王曉莉　鄧應(yīng)平　蔡方榮　張鍵　柏麗娜　鄧智會(huì)

角膜接觸鏡即俗稱的隱形眼鏡，包括硬性、軟性兩種類型，其中軟性角膜接觸鏡（Soft contact lens，SCL）的應(yīng)用率超過95%，較框架眼鏡而言，角膜接觸鏡能夠解決鏡片效應(yīng)的弊端，還可滿足佩戴者對(duì)美觀度的要求[1-2]。隨著SCL的廣泛應(yīng)用，因角膜接觸鏡導(dǎo)致的干眼癥、角膜炎、瞼板腺炎等并發(fā)癥也逐漸增多，其原因可能與SCL長(zhǎng)期佩戴所致角膜生理生化性質(zhì)變化有關(guān)[3]。此次研究評(píng)估佩戴者角膜狀況，就SCL長(zhǎng)期佩戴對(duì)角膜上皮的影響進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意，2014年3月至2016年8月期間取去瓣式微型角膜刀法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)患者術(shù)中切除的角膜皮瓣進(jìn)行研究。患者中框架眼鏡組（n=81）、SCL組（n=72）。兩組患者均為雙眼近視，既往均佩戴框架眼鏡或SCL 3年以上，排除合并其他眼表疾病者、角膜外傷者以及既往有眼科手術(shù)史者?？蚣苎坨R組男35例，女46例，年齡18～45歲，平均（26.32±7.08）歲，等效球鏡度-1.5～8.0 D，平均（-4.71±1.40）D，佩戴時(shí)間3～10年，平均（4.17±0.58）年；SCL組男33例，女39例，年齡18～44歲，平均（26.91±7.25）歲，等效球鏡度-1.5～8.0 D，平均（-4.66±1.38）D，佩戴時(shí)間3～11年，平均（4.26±0.47）年。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　數(shù)據(jù)搜集

檢查前要求患者提前2周脫鏡，角膜上皮檢查指標(biāo)包括1）角膜健康狀態(tài)：調(diào)查患者框架眼鏡或SCL佩戴期間角膜健康狀態(tài)，包括佩戴感受以及視疲勞、點(diǎn)狀角膜炎、結(jié)膜炎發(fā)生情況。2）離體角膜上皮瓣厚度：術(shù)中切取皮瓣直徑約8～9 mm，將角膜瓣基底面向上平鋪于載玻片上，使用Pac Scan 300P超聲角膜測(cè)量?jī)x對(duì)其厚度進(jìn)行檢測(cè)[4]，檢測(cè)角膜上皮瓣中央部位5點(diǎn)厚度并取平均值作為研究結(jié)果。3）角膜上皮基底細(xì)胞計(jì)數(shù)：角膜上皮瓣行瑞氏染色法處理，而后于Olympus Cx31顯微鏡下行基底細(xì)胞計(jì)數(shù)[5]，顯微鏡放大倍數(shù)為100×10，基底細(xì)胞密度計(jì)算公式為視野內(nèi)基底細(xì)胞數(shù)/0.0314 mm2。4）角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積、密度及面積變異系數(shù)：使用SP-3000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀，直接檢測(cè)角膜瓣中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細(xì)胞面積、密度及面積變異系數(shù)[6]，檢測(cè)3次，取平均值并予以記錄。此外，于共焦顯微鏡下觀察兩組患者角膜上皮細(xì)胞形態(tài)并進(jìn)行比較。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、角膜健康狀態(tài)等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、離體角膜上皮瓣厚度等計(jì)量資料以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　角膜健康狀態(tài)

兩組患者佩戴感受及視疲勞發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SCL組點(diǎn)狀角膜炎、結(jié)膜炎發(fā)生率高于框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者角膜健康狀態(tài)比較（n/%）

2.2　角膜上皮狀態(tài)

SCL組離體角膜上皮瓣厚度、角膜上皮基底細(xì)胞計(jì)數(shù)低于框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者角膜上皮狀態(tài)比較（±s）

表2　兩組患者角膜上皮狀態(tài)比較（±s）

離體角膜上皮瓣厚度（μm） 57.64±3.55 55.12±4.31 ＜0.05角膜上皮基底細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm2） 3995.71±342.08 3755.60±155.26 ＜0.05角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積（μm2） 322.27±20.85 318.05±26.74 ＞0.05角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（mm2） 3226.85±296.94 3271.39±286.55 ＞0.05角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù) 0.28±0.04 0.29±0.05 ＞0.05

2.3　角膜上皮細(xì)胞形態(tài)

長(zhǎng)期佩戴框架眼鏡者，角膜上皮基底細(xì)胞形態(tài)規(guī)整，細(xì)胞質(zhì)染色稍深、細(xì)胞核未見明顯染色，基底細(xì)胞排列緊密、均勻，形態(tài)變化不大，見圖1。長(zhǎng)期佩戴SCL者，角膜上皮基底細(xì)胞形態(tài)欠規(guī)整，部分細(xì)胞增大，細(xì)胞質(zhì)染色稍淺，基底細(xì)胞排列疏松、欠均勻，形態(tài)變化、細(xì)胞間隙明顯，見圖2。

圖1　長(zhǎng)期佩戴框架眼鏡者角膜上皮細(xì)胞形態(tài)（×800）

圖2　長(zhǎng)期佩戴SCL者角膜上皮細(xì)胞形態(tài)（×800）

3　討論

因軟性和硬性接觸鏡與角膜、結(jié)膜、淚膜等結(jié)構(gòu)直接接觸，故有學(xué)者對(duì)其長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性存在質(zhì)疑[7]。Lei等[8]報(bào)告，長(zhǎng)期佩戴SCL可造成角膜炎、角膜新生血管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，此次研究在角膜健康狀態(tài)的觀察中發(fā)現(xiàn)，SCL組點(diǎn)狀角膜炎、結(jié)膜炎發(fā)生率也高于框架眼鏡組。

5項(xiàng)角膜上皮定量指標(biāo)組間對(duì)比的結(jié)果顯示，長(zhǎng)期佩戴SCL可造成角膜上皮瓣厚度下降、角膜上皮基底細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，其原因可能與角膜氧供受限、角膜代謝不佳以及SCL的機(jī)械刺激有關(guān)[9]。角膜總厚度一般為500 μm左右，但其屈光力占整個(gè)眼球的70%，長(zhǎng)期佩戴SCL所致角膜周邊新生血管形成可造成角膜長(zhǎng)期缺氧、角膜透明度下降，同時(shí)，SCL具有吸水后變軟的特性，故極易吸附蛋白質(zhì)、雜質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)并帶來沉淀，也是導(dǎo)致佩戴者并發(fā)癥發(fā)生率升高的重要原因[10-11]?；准?xì)胞數(shù)量穩(wěn)定是維持角膜功能的基礎(chǔ)，與框架眼鏡相比，SCL自身對(duì)角膜的機(jī)械性壓迫、角膜接觸鏡護(hù)理液的眼表毒性、角膜上皮缺氧所致乳酸堆積均可對(duì)角膜上皮結(jié)構(gòu)、功能造成不良影響[12]，此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，佩戴SCL后，每分鐘眨眼僅可帶來1%的淚液交換[13]，因此，可以認(rèn)為，長(zhǎng)期佩戴SCL不僅可能引發(fā)角膜基底細(xì)胞數(shù)量減少，還可造成角膜內(nèi)皮功能紊亂、內(nèi)皮泵功能失調(diào)，甚至引發(fā)鄰近基質(zhì)層改變，安全性有待商榷。

角膜上皮形態(tài)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)SCL長(zhǎng)期佩戴安全性的敏感指標(biāo)[14]。正常角膜上皮細(xì)胞排列疏松、呈多角形，基底細(xì)胞近似圓形、排列緊密，本研究框架眼鏡組角膜上皮細(xì)胞形態(tài)基本正常，說明長(zhǎng)期佩戴框架眼鏡并不會(huì)對(duì)角膜基底細(xì)胞排列、形態(tài)造成明顯影響。而長(zhǎng)期佩戴SCL者，其角膜上皮表層細(xì)胞較為松散、不平整且間隙明顯，翼狀細(xì)胞層基質(zhì)也較為疏松、排列不齊， SCL已對(duì)基底膜完整性和平滑程度造成了不良影響[15]。此外，有研究顯示，對(duì)于長(zhǎng)期佩戴SCL者而言，行準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲手術(shù)時(shí)，其角膜上皮剝離較為困難且術(shù)后Haze形成風(fēng)險(xiǎn)較高，從另一個(gè)角度說明SCL引發(fā)的慢性炎癥，以及長(zhǎng)期缺氧所致基底膜增殖、粘連[16-17]，其機(jī)制可能包括角膜接觸鏡的異物反應(yīng)、角膜受直接刺激產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，以及角膜接觸鏡材料透氧率有限所帶來的上皮細(xì)胞退行性變化。與此同時(shí)，亦有學(xué)者指出，長(zhǎng)期佩戴SCL無法改善周邊視網(wǎng)膜成像的遠(yuǎn)視性離焦，故佩戴者眼球往往繼續(xù)向后生長(zhǎng)，進(jìn)而造成中心圖像成像于視網(wǎng)膜前方、近視程度加深、眼軸繼續(xù)增長(zhǎng)，故SCL對(duì)于延緩近視加深亦無積極作用[18]。因此，SCL長(zhǎng)期佩戴可引發(fā)角膜上皮基底細(xì)胞的病理生理改變，并造成角膜上皮厚度下降、基底細(xì)胞數(shù)量減少，可能是誘發(fā)角膜炎、結(jié)膜炎等并發(fā)癥的主要原因，盡管其美觀性、舒適性值得肯定，但SCL對(duì)角膜上皮的不良影響需要得到廣泛重視。

[1] BUSIN M, LEON P, SCORCIA V, et al. Contact lens-assisted pull-through technique for delivery of tri-folded (endothelium in) DMEK grafts minimizes surgical time and cell loss[J].Ophthalmology, 2016, 123(3): 476-483.

[2] SEVERINSKY B, BEHRMAN S, FRUCHT-PERY J, et al.Scleral contact lenses for visual rehabilitation after penetrating keratoplasty: long term outcomes[J]. Cont Lens Anterior Eye,2014, 37(3): 196-202.

[3] 谷浩, 唐麗. 軟性接觸鏡誘發(fā)角膜上皮形態(tài)學(xué)改變的透射電鏡觀察[J]. 中華眼科雜志, 2015, 51(3): 183-187.

[4] TAYLOR K R, MOLCHAN R P, TOWNLEY J R, et al. The effect of silicone hydrogel bandage soft contact lens base curvature on comfort and outcomes after photorefractive keratectomy[J]. Eye Contact Lens, 2015, 41(2): 77-83.

[5] JACOB S, KUMAR D A, AGARWAL A, et al. Contact lensassisted collagen cross-linking (CACXL): a new technique for cross-linking thin corneas[J]. J Refract Surg, 2014, 30(6): 366-372.

[6] SANCHIS-GIMENO J A, HERRERA M, RAHHAL M S, et al.Effect of contact lens wear on the anatomic values of the corneal thickness[J]. Eur J Anat, 2014, 11(3): 181-184.

[7] 毛欣杰, 呂帆. 角膜塑形術(shù)的安全因素不容忽視[J]. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志, 2016, 18(2):69-71.

[8] LEI Y, ZHENG X, HOU J, et al. Effects of long-term soft contact lens wear on the corneal thickness and corneal epithelial thickness of myopic subjects[J]. Mol Med Report, 2015, 11(3):2020-2026.

[9] ZHANG X, MARCHETTI C, LEE J, et al. The impact of lens care solutions on corneal epithelial changes during daily silicone hydrogel contact lens wear as measured by in vivo confocal microscopy[J]. Cont Lens Anterior Eye, 2017, 40(1): 33-41.

[10] TOMITA M, MITA M, HUSEYNOVA T. Accelerated versus conventional corneal collagen crosslinking[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(6): 1013-1020.

[11] RAISKUP F, THEURING A, PILLUNAT L E, et al. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in progressive keratoconus: ten-year results[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(1): 41-46.

[12] 楊麗娜, 郭曦, 謝培英. 角膜塑形鏡停戴后屈光狀態(tài)和角膜形態(tài)的觀察[J]. 中華眼科雜志, 2015, 51(3): 178-182.

[13] FUKUI M, YAMADA M, AKUNE Y, et al. Fluorophotometric analysis of the ocular surface glycocalyx in soft contact lens wearers[J]. Curr Eye Res, 2016, 41(1): 9-14.

[14] ERSAN I, ARIKAN S, KARA S, et al. Non-invasive assessment of corneal and conjunctival deterioration in soft contact lens users using anterior segment optical coherence tomography[J].Clin Exp Optom, 2016, 99(6): 564-567.

[15] 曹文萍, 胡琦, 李雪, 等. 長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡治療近視的療效及角膜并發(fā)癥觀察[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2016, 16(4): 726-728.

[16] HERSH P S, STULTING R D, MULLER D, et al. US Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for treatment of corneal ectasia after refractive surgery[J].Ophthalmology, 2017, 124(10): 1475-1484.

[17] MEENEY A, RAYNOR M, EDWARDS M, et al. Contact Lens-Related “Keratoschisis”-An Unusual Case of Corneal Stroma Lamellar Trauma[J]. Cornea, 2016, 35(10): 1381-1384.

[18] MAZZOTTA C, TRAVERSI C, CARAGIULI S, et al. Pulsed vs continuous light accelerated corneal collagen crosslinking:in vivo qualitative investigation by confocal microscopy and corneal OCT[J]. Eye, 2014, 28(10): 1179-1183.