徐亞莉　陳映紅

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，患者以彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂、肺間質(zhì)纖維化為主要病理改變；目前全球患慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）人數(shù)高達(dá) 3.4億[1-2]。隨著COPD加重可并發(fā)肺間質(zhì)纖維化（Pulmonary fibrosis，PF），且COPD向PF的進(jìn)展過程意味著肺功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的減退[3-5]。因此，了解IPF與COPD合并PF（PF-COPD）的關(guān)系，對于指導(dǎo)臨床診斷與治療、抑制COPD向PF進(jìn)展均具有重要意義。為此，本文進(jìn)行了對照分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2014年3月—2017年3月來院就診的89例IPF患者及64例PF-COPD患者分別納入IPF組、PF-COPD組。排除同時合并其他肺部疾病者，入組前對此次研究知情同意。IPF組男47例，女42例，年齡25～71歲，平均（56.13±8.26）歲；PF-COPD組男35例，女29例，年齡27～75歲，平均（55.74±9.02）歲。兩組患者年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2　研究方法

兩組均完成X線胸片及胸部CT/HRCT檢查；肺功能檢測使用Vmax229型肺功能測試系統(tǒng)（深圳市森迪斯科技有限公司），檢測指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分比（FEV1%）及一氧化碳彌散量（DLCO[6]。

1.3　統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、血氣指標(biāo)、肺功能等計量資料以（±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　臨床表現(xiàn)

PF-COPD組桶狀胸、肺界下移、濕啰音、肺心病體征發(fā)生率高于IPF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床表現(xiàn)比較（n/%）

2.2　影像學(xué)表現(xiàn)

X線胸片PF-COPD組胸廓增大、肺透亮度增高、肺紋理紊亂發(fā)生率高于IPF組；CT/HRCT檢查顯示，PF-COPD組肺大泡、肺泡壁破壞發(fā)生率高于IPF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較（n/%）

2.3　肺功能

PF-COPD組FVC高于IPF組，其FEV1低于后者，PF-COPD組PaCO2高于IPF組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者肺功能比較（±s）

表3　兩組患者肺功能比較（±s）

指標(biāo) IPF組（n=89） PF-COPD組（n=64） P值FVC（%） 63.25±8.04 75.53±8.44 ＜0.05 FEV1（%） 63.26±9.92 52.26±10.01 ＜0.05 FEV1% 101.59±11.83 68.36±12.57 ＞0.05 DLCO（%） 47.26±7.15 53.26±14.41 ＞0.05 PaO2（mmHg） 67.31±9.95 70.26±9.81 ＞0.05 PaCO2（mmHg） 36.25±3.04 44.01±7.52 ＜0.05

3　討論

COPD和IPF均是臨床常見的慢性進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)纖維化是COPD發(fā)展過程中的一種常見病理改變，即隨著患者病程進(jìn)展，病灶逐漸深入肺組織深部，并引發(fā)肺間質(zhì)和肺泡纖維化[7]。PF-COPD的發(fā)生不僅可嚴(yán)重破壞肺組織、加重缺氧和彌散功能障礙，還可導(dǎo)致肺動脈高壓發(fā)生風(fēng)險上升，進(jìn)一步加速COPD病程進(jìn)展[8-9]。因此，了解PF-COPD的臨床特征，可指導(dǎo)早期治療。

既往研究發(fā)現(xiàn)，IPF與PF-COPD患者臨床表現(xiàn)具有相似性，給臨床診斷帶來了一定困難[10]。此次研究對比了IPF患者與PF-COPD患者臨床表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除兩種疾病共有的Velcro啰音、杵狀指/趾癥狀外，PF-COPD患者桶狀胸、肺界下移、濕啰音、肺心病體征發(fā)生率更高，考慮與PF-COPD患者呼吸困難的進(jìn)行性加重有關(guān)[11-12]。在影像學(xué)表現(xiàn)的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，與IPF患者相比，PF-COPD患者X線胸片胸廓增大、肺透亮度增高、肺紋理紊亂發(fā)生率更高，且CT/HRCT圖像肺大泡、肺泡壁破壞發(fā)生率也明顯升高，其原因可能為：除COPD引發(fā)的阻塞性通氣功能障礙外，PF-COPD導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)大量散在片狀炎癥影，而急性炎癥的存在，也使得肺泡內(nèi)滲出物增加，進(jìn)而表現(xiàn)為肺透亮度的升高、肺大泡的增多[13]；此外，部分患者可出現(xiàn)肺組織瘢痕形成、皺縮等病理改變，可進(jìn)一步導(dǎo)致肺泡壁破壞、融合，以及毛細(xì)血管閉塞，從而引發(fā)肺泡外膜纖維性增厚，形成惡性循環(huán)[14]。

在肺功能的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，較IPF患者而言，PFCOPD患者FVC較高但FEV1偏低，這一結(jié)果再次印證了PF-COPD患者同時存在兩種疾病的特點，即阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙共同存在[15]，其原因一方面與COPD所致氣道重塑、肺氣腫引發(fā)的肺組織彈性回縮力下降有關(guān)，另一方面，嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化所致彌散功能下降也是導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展的主要原因[16]。對比兩組患者血氣指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)，PF-COPD患者處于更為嚴(yán)重的二氧化碳潴留狀態(tài)，其原因可能包括[17]：1）肺泡的纖維化改變可加劇肺氣腫對終末氣道的壓迫；2）外周細(xì)支氣管纖維化對小氣道的影響；3）持續(xù)的嚴(yán)重低氧血癥造成二氧化碳排出受限。由于目前臨床尚無針對PF-COPD的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多數(shù)學(xué)者均主張實施吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙平喘等綜合治療策略，且不建議應(yīng)用激素和免疫抑制劑。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)用可使部分PFCOPD患者病情得到明顯改善甚至獲得痊愈[18]，因此，關(guān)于PF-COPD的治療方案選擇仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，除臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征外，IPF與PFCOPD患者肺功能及血氣指標(biāo)也存在一定差異，可據(jù)此判別IPF與PF-COPD、早期明確COPD患者的肺纖維化改變，從而指導(dǎo)個體化治療方案，盡可能改善患者預(yù)后質(zhì)量。

[1] RICHELDI L, DU BOIS R M, RAGHU G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. N Engl J Med, 2014, 370(22): 2071-2082.

[2] KING JR T E, BRADFORD W Z, CASTRO-BERNARDINI S,et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis[J]. N Engl J Med, 2014, 370(22): 2083-2092.

[3] MOLYNEAUX P L, COX M J, WILLIS-OWEN S A G, et al.The role of bacteria in the pathogenesis and progression of idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Am J Respir Crit Care Med,2014, 190(8): 906-913.

[4] 賀琛, 俞小衛(wèi). 慢性阻塞性肺疾病合并肺間質(zhì)纖維化37例臨床分析[J]. 國際呼吸雜志, 2016, 36(5): 350-352.

[5] WIELSCHER M, VIERLINGER K, KEGLER U, et al.Diagnostic performance of plasma DNA methylation profiles in lung cancer, pulmonary fibrosis and COPD[J]. EBioMedicine,2015, 2(8): 929-936.

[6] KUWANO K, ARAYA J, HARA H, et al. Cellular senescence and autophagy in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)[J]. Respir Investig, 2016, 54(6): 397-406.

[7] IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS CLINICAL RESEARCH NETWORK. Randomized trial of acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis[J]. N Engl J Med, 2014, 2014(370):2093-2101.

[8] 潘天宇, 郭忠良, 魯立文,等. 支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者血漿纖維蛋白原變化及其與肺功能的相關(guān)性分析[J]. 疑難病雜志, 2017, 16(5):469-472.

[9] SELMAN M, PARDO A. Revealing the pathogenic and aging-related mechanisms of the enigmatic idiopathic pulmonary fibrosis. An integral model[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014,189(10): 1161-1172.

[10] MATSUDA T, TANIGUCHI H, ANDO M, et al. COPD Assessment Test for measurement of health status in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: A cross-sectional study[J].Respirology, 2017, 22(4): 721-727.

[11] EVANS C M, FINGERLIN T E, SCHWARZ M I, et al.Idiopathic pulmonary fibrosis: a genetic disease that involves mucociliary dysfunction of the peripheral airways[J]. Physiol Rev, 2016, 96(4): 1567-1591.

[12] HOFFMANN J, WILHELM J, MARSH L M, et al. Distinct differences in gene expression patterns in pulmonary arteries of patients with chronic obstructive pulmonary disease and idiopathic pulmonary fibrosis with pulmonary hypertension[J].Am J Respir Crit Care Med, 2014, 190(1): 98-111.

[13] FANER R, ROJAS M, MACNEE W, et al. Abnormal lung aging in chronic obstructive pulmonary disease and idiopathic pulmonary fibrosis.[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2012,186(4):306-13.

[14] TOMASSETTI S, GURIOLI C, RYU J H, et al. The impact of lung cancer on survival of idiopathic pulmonary fibrosis[J].Chest, 2015, 147(1): 157-164.

[15] SOHAL S S, MAHMOOD M Q, WALTERS E H. Clinical significance of epithelial mesenchymal transition (EMT) in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): potential target for prevention of airway fibrosis and lung cancer[J]. Clin Transl Med, 2014, 3(1): 33.

[16] 陳永春, 王天軼. 不同時期慢性阻塞性肺疾病患者血清炎性因子水平和肺功能情況分析[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2017, 29(4):38-40.

[17] WUYTS W A, ANTONIOU K M, BORENSZTAJN K, et al.Combination therapy: the future of management for idiopathic pulmonary fibrosis?[J]. Lancet Respir Med, 2014, 2(11): 933-942.

[18] JOHANNSON K A, VITTINGHOFF E, LEE K, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis associated with air pollution exposure[J]. Eur Respir J, 2014, 43(4): 1124-1131.