黃磊　傅捷

退行性腰椎管狹窄癥以長期腰骶腿部疼痛、雙下肢漸進性感覺麻木為主要臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)間歇性跛行、大小便異常甚至截癱癥狀[1]。傳統(tǒng)治療方案以小切口椎板開窗減壓術(shù)或腰椎后路椎板切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)為主，但術(shù)中后方肌肉韌帶復(fù)合體的破壞對腰椎穩(wěn)定性造成明顯影響，甚至導(dǎo)致術(shù)后長期慢性腰痛[2]。隨著微創(chuàng)理念的進展，經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓在腰椎疾病的治療中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢已有多篇報道[3-4]。此次研究就經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效與可行性進行觀察。

1　資料與方法

排除受累腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、合并退行性滑脫側(cè)凸以及病理性骨折，86例退行性腰椎管狹窄患者符合外科治療適應(yīng)證[5]，在征得患者知情同意以及醫(yī)學倫理委員會批件后，使用隨機數(shù)字表法將其分別納入觀察組、對照組各43例。

對照組患者接受常規(guī)全椎板切除術(shù)治療[6]。觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓，取俯臥位，于C型臂X線機透視下，按照患者病變節(jié)段選取穿刺部位，行局麻，以16G穿刺針穿刺，于關(guān)節(jié)突周圍注射利多卡因，沿穿刺針將導(dǎo)絲送入硬膜外前間隙，以導(dǎo)絲為中心，作一長度約8 mm的皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入各級擴張管以及保護套管；沿一級導(dǎo)桿插入一級環(huán)鉆，切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)；沿二級導(dǎo)桿插入二級環(huán)鉆，切除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)并逐級擴大椎間孔；拔除保護套管、導(dǎo)絲及環(huán)鉆，沿5.1 mm導(dǎo)管插入工作套管，將經(jīng)皮椎間孔鏡置入工作套管內(nèi)，鏡下切除病變關(guān)節(jié)囊、黃韌帶，將脫出游離或突出髓核摘除，同時以雙極射頻行纖維環(huán)撕裂口皺縮成形術(shù)以及椎間盤消融減壓[7]；徹底止血、沖洗后，留置負壓引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d以預(yù)防感染，術(shù)后盡早開始直腿抬高等康復(fù)訓練以及有氧運動鍛煉。

于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月評估患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）變化，并于術(shù)后6個月評價其臨床療效。ODI指數(shù)包括腰痛程度、個人生活料理情況等共10個項目，各項目評分0～5分，ODI指數(shù)總分0～50分，得分越高則功能障礙越明顯[8]，臨床療效評價標準為顯效：腰腿疼痛消失，腰椎管狹窄相關(guān)癥狀明顯恢復(fù)，肌力正常，直腿抬高＞70°；有效：臨床癥狀緩解，肌力Ⅳ級，直腿抬高30°～70°；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，肌力Ⅰ級，直腿抬高＜30°；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　一般資料比較

兩組患者一般臨床資料比較（表1），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2　圍術(shù)期情況及并發(fā)癥

觀察組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間均低于對照組（表2），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

表2　兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較（±s）

指標 觀察組（n=43）對照組（n=43） t P值切口長度（cm） 0.52±0.11 4.39±1.28 4.592 ＜0.05手術(shù)時間（min） 59.18±14.36 90.29±24.87 8.054 ＜0.05術(shù)中出血量（mL） 12.68±3.77 186.45±22.58 6.771 ＜0.05術(shù)后下地時間（d） 1.31±0.25 2.25±0.31 3.159 ＜0.05住院時間（d） 4.36±0.95 9.26±2.31 5.268 ＜0.05

觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、健側(cè)肢體疼痛1例、骨纖維增生2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%（4/43）；對照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、健側(cè)肢體疼痛1例、骨纖維增生3例、硬膜粘連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.832，P ＜0.05）。

2.3　術(shù)后指標變化

兩組患者術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前下降，觀察組術(shù)后3個時間點VAS評分、ODI指數(shù)均低于對照組（表3），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，觀察組臨床總有效率為93.02%，高于對照組的72.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3　兩組患者VAS評分及ODI指數(shù)變化比較（分，±s）

表3　兩組患者VAS評分及ODI指數(shù)變化比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組同時期比較，#P＜0.05

時期 觀察組（n=43） 對照組（n=43）VAS評分 ODI指數(shù) VAS評分 ODI指數(shù)術(shù)前 6.95±0.83 31.95±8.77 6.80±0.79 32.26±8.15術(shù)后1個月 2.26±0.81*25.40±8.61* 4.17±0.66*# 28.84±8.71*#術(shù)后3個月 2.14±0.70*18.26±1.37* 3.58±0.42*# 25.43±2.55*#術(shù)后6個月 2.08±0.55* 11.03±2.24* 3.11±0.50*# 19.81±2.67*#

3　討論

退行性腰椎管狹窄癥是中老年人群常見骨質(zhì)退變型疾病，具有發(fā)病率高、病程綿延、治愈困難的特點[9]，腰椎中央椎管、側(cè)隱窩、骨神經(jīng)管、椎間孔組織退行性變所致機體骨骼、纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)及容積異常，被認為是導(dǎo)致單一或多平面管腔內(nèi)徑狹窄、血管與神經(jīng)組織活動空間受限的主要原因[10]。

開放式全椎板切除手術(shù)時間長、出血量高以及術(shù)后極易出現(xiàn)感染的弊端，使得這一術(shù)式的安全性與治療效果均不夠理想[11]。此外，由于老年患者并發(fā)癥較多，對開放式手術(shù)的耐受性也成為限制這一術(shù)式推廣的重要阻礙[12]。

二十世紀八十年代起，有學者嘗試在椎間孔通道下使用內(nèi)窺鏡或關(guān)節(jié)鏡治療脊柱相關(guān)疾病，大量研究顯示，這一技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中取得了滿意效果，且較傳統(tǒng)術(shù)式表現(xiàn)出了明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[13-14]，但有學者對這一技術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用效果存在疑慮[15]。此次研究結(jié)果充分顯現(xiàn)出這一術(shù)式良好的安全性與確切的治療效果。在術(shù)中操作中，使用環(huán)鋸向椎間孔背側(cè)去除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，將通道開口置于椎管內(nèi)黃韌帶表面，顯露增厚并覆蓋于神經(jīng)根表面的黃韌帶，以髓核鉗取出神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶及腹側(cè)的椎間盤行神經(jīng)根的270°減壓，減壓范圍可涵蓋頭側(cè)上位椎體椎弓根下緣，以及尾側(cè)下位椎體椎弓根上緣的整個椎間孔區(qū)域，故能夠在不影響手術(shù)節(jié)段整體穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上做到充分減壓，從而取得滿意的近期治療效果[16-17]。此外，側(cè)方黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生及椎間盤突出均被認為是引發(fā)神經(jīng)根刺激癥狀的主要原因，而經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓不受狹窄部位影響，可滿足中央管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根等不同狹窄部位患者的治療需求[18]，有望替代開放減壓手術(shù)，成為退行性腰椎管狹窄癥的外科治療首選術(shù)式。需要注意的是，此次研究隨訪時間有限，關(guān)于微創(chuàng)術(shù)式對患者遠期腰椎功能的影響，仍有待日后多中心、大樣本、長期隨訪加以進一步觀察。

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