□程燕玲

當前，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展以及基本醫(yī)療服務保障體系的全面建立，公立醫(yī)院進入了快速增長期。激增的經(jīng)濟總量對公立醫(yī)院經(jīng)濟管理水平提出了新的挑戰(zhàn)。經(jīng)濟合同管理作為公立醫(yī)院管理體系的重要組成部分，對于防范和管控經(jīng)濟風險有著不可忽視的價值。為此，2012年，財政部出臺了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號），明確要求實行合同內(nèi)部控制制度。本文以現(xiàn)階段公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理中存在的問題為研究對象，針對性的提出相關建議，希望為完善公立醫(yī)院內(nèi)控建設提供一些有價值的參考。

一、經(jīng)濟合同內(nèi)部管理中存在的問題

（一）缺乏合同管理意識

當前，多數(shù)公立醫(yī)院對于合同管理的重視程度不夠，主要是因為對于合同背后反映的經(jīng)濟風險認識不足。隨著醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的日趨繁雜，合同種類及數(shù)量逐年增加，除常見的業(yè)務采購合同、基本建設項目合同以及修繕、維修合同外，還出現(xiàn)了諸如融資租賃合同、科研協(xié)作合同、信息系統(tǒng)合同、服務類合同等一系列新型經(jīng)濟合同。大量的合同必然涉及大量的運營資金，也因此無形中給醫(yī)院帶來了很多潛在的經(jīng)濟運行風險。

（二）缺乏健全的合同管理制度

具體表現(xiàn)在兩個方面：一是制定缺失。因為缺乏規(guī)范的合同訂立標準，導致很多應當簽訂合同的經(jīng)濟活動未訂立合同，或是違規(guī)簽訂擔保合同和借貸合同，增加了醫(yī)院經(jīng)濟運行風險。二是制度可操作性不強。因為缺乏合理且規(guī)范的操作流程，導致在制度執(zhí)行中出現(xiàn)濫用權(quán)力或不作為等問題，致使制度流于形式，其規(guī)范作用大打折扣。

（三）缺乏科學的組織機構(gòu)框架

當前，多數(shù)醫(yī)院經(jīng)濟合同的起草、談判、簽訂、保管全部由各職能部門或業(yè)務科室獨立完成，辦公室作為綜合管理部門，僅負責形式上的蓋章審批，沒有起到全局性的把關、審核作用。歸口管理部門的缺失，造成合同管理工作經(jīng)常出現(xiàn)兩方面的問題：一是權(quán)力、責任劃分不清，導致出現(xiàn)多頭管理、重復管理的現(xiàn)象，極大地降低了日常工作效率。二是缺乏專業(yè)、統(tǒng)一的領導，導致合同內(nèi)容不嚴謹、條款不全面、違約責任不清晰、乃至合同缺失等一系列問題的出現(xiàn)，進而造成醫(yī)院正當利益的損失。

（四）缺乏規(guī)范的職權(quán)劃分

在管理學上，職權(quán)分為直線職權(quán)和職能職權(quán)。直線職權(quán)是指直接管理人員所擁有的權(quán)力。職能職權(quán)是指直接管理人員將權(quán)力授予某個部門或個人。目前，部分醫(yī)院在合同簽訂方面還存在直接職權(quán)與職能職權(quán)劃分不規(guī)范的問題。在實際工作中，經(jīng)常在沒有建立授權(quán)審批制度且沒有明確授權(quán)的情況下，不具備法人主體資格的部門或經(jīng)辦人員往往直接對外簽訂經(jīng)濟合同，有時甚至出現(xiàn)以部門公章代替醫(yī)院公章的現(xiàn)象，上述現(xiàn)象的出現(xiàn)，給醫(yī)院風險防范埋下了巨大的隱患。

（五）缺乏嚴密的合同管理流程

經(jīng)濟合同管理是一種全過程管理，涉及合同的起草、審核、訂立、履行、監(jiān)督、控制以及終止等各個環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院在合同管理過程中存在“頭重腳輕”的現(xiàn)象，主要注意力都集中在前期的合同談判、起草工作上，忽視了后期的審核、監(jiān)督環(huán)節(jié)。合同管理流程的不嚴謹，容易導致合同內(nèi)各項條款出現(xiàn)紕漏，增加了醫(yī)院的經(jīng)濟風險。

（六）缺乏高效的合同管理手段

目前來看，很多醫(yī)院在合同管理方面還是采用傳統(tǒng)的縱向管理模式，即逐級上報、上級定期檢查。多部門橫向溝通管理渠道不暢，缺乏動態(tài)的全過程監(jiān)管手段導致合同管控工作效率偏低。

二、加強經(jīng)濟合同內(nèi)部控制的措施及建議

（一）建立健全合同管理機制

首先要出臺具有使用規(guī)范性的合同管理制度，其具體內(nèi)容必須包括合同簽訂的范圍、審核和審批的流程、委托授權(quán)及簽訂程序、合同變更的條件及程序、合同履行的監(jiān)督、合同付款的條件、責任追究辦法、檔案管理及蓋章要求等。

同時，要完善并落實合同會簽制度，醫(yī)院所有合同的簽訂必須由使用科室、承辦科室、財務部門、審計部門、監(jiān)察部門及法律顧問共同完成。其中：使用部門負責提出采購需求、指標內(nèi)容及技術參數(shù)；承辦部門負責對被采購方的資質(zhì)、履約能力、信譽狀況進行審核；財務部門負責對合同價款、支付方式，資金預算、財務手續(xù)等進行審查；審計部門負責對合同審批手續(xù)、合同價款、酬金、結(jié)算的合法性和合理性進行核查；監(jiān)察部門負責對合同辦理的程序進行監(jiān)督；法律顧問負責對合同內(nèi)容、違約處理、變更與終止等條款的合法性和合規(guī)性進行最終審核。只有建立嚴密的會簽流程，才能確保成文合同的合理及合法性，也才能在最大程度上避免醫(yī)院的經(jīng)濟利益遭受不合理損失。

（二）合理設置崗位及職責

出臺相關制度，明確合同管理部門，實行合同歸口管理。同時，細劃各業(yè)務部門具體的崗位職責及分工，建立健全內(nèi)部控制關鍵崗位責任制，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。

（三）強化關鍵環(huán)節(jié)管理

合同管理要遵循重要性原則，要突出抓好四個容易出現(xiàn)問題的關鍵環(huán)節(jié)：

一是嚴把簽約關。在簽訂合同前，應對簽訂方的資質(zhì)，市場準入情況，代理信用等級、履約能力、不良記錄等進行充分的了解，切實從源頭上防范合同管理風險。對于簽訂數(shù)量較多的藥品、設備及衛(wèi)生材料的采購，可以由職能部門建立供應商電子檔案，對供應商的產(chǎn)品質(zhì)量售后服務，廉潔誠信等方面進行全面評估和分級排列，以此作為是否簽訂合同的重要依據(jù)。

二是加強合同履行監(jiān)督。所有的合同必須嚴格按照合同條款執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，財務部門要嚴格按照合同約定付款，并對付款依據(jù)進行嚴格審核。例如：在支付工程合同款時，要確保預付款保函、工程進度審批單、監(jiān)理意見、審計意見、竣工驗收報告等資料齊全；在支付采購合同款時，要確保預付款保函、價格單、驗收單、出入庫手續(xù)、履約期限等條件齊備；在支付服務合同款時，要確保提供服務的數(shù)量、質(zhì)量及責任劃分等與合同規(guī)定內(nèi)容相符。對于不符合約定或依據(jù)不足的一概拒絕支付。

同時，醫(yī)院應當建立合同簽訂部門與財務部門的溝通協(xié)調(diào)機制，將合同付款情況納入醫(yī)院預算管理，實現(xiàn)合同管理與預算管理有機結(jié)合，并對合同的履行及監(jiān)督情況進行定期分析，提出改進措施，實現(xiàn)合同履行的閉環(huán)管理和持續(xù)改進。

三是建立管理臺賬。醫(yī)院簽訂的所有合同都應建立合同管理臺賬，通過臺賬的建立，以表格的形式，縱深地將每個合同的數(shù)據(jù)信息細化，形成包括合同項目、會計科目、合同臺賬在內(nèi)的“三維”賬務系統(tǒng)，實現(xiàn)全方位、高效率的賬務數(shù)據(jù)管理，進而實現(xiàn)合同的日常登記和執(zhí)行進度的動態(tài)更新，為財務監(jiān)督合同的履行情況，降低經(jīng)濟提供可靠依據(jù)。

四是加強檔案管理。合同檔案管理包括電子檔案管理和紙質(zhì)檔案管理。合同簽訂完成后，應將每份合同正本掃描成電子版進行存儲，同時要設置合同的保密級別，并依據(jù)合同保密級別設置授權(quán)查詢條件。原始合同由承辦部門交辦公室留存一份，統(tǒng)一編號進行存檔保管。合同需要變更或解除的，承辦部門應及時通知各相關部門，變更合同應與原合同一并整理歸檔。

（四）提升信息化管理水平

一是通過網(wǎng)絡系統(tǒng)完成合同的錄入、審核、修改、會簽等工作，從而減少紙質(zhì)表單，縮減合同傳遞的工作時間，提高工作效率。

二是通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)從立項到預算、采購、合同、驗收、付款的全過程管控，對審批、收貨、驗收、付款等關鍵節(jié)點進行自動預警，有效防范合同風險。

三是利用信息系統(tǒng)從不同角度、不同維度對合同數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供更精準的參考數(shù)據(jù)。

四是通過內(nèi)部網(wǎng)絡系統(tǒng)實現(xiàn)合同橫向管理，讓合同的歸口管理部門、業(yè)務部門、審計監(jiān)督部門充分參與合同的制定、審核、執(zhí)行和監(jiān)督，對合同管理中存在的問題及解決措施，各部門充分發(fā)表意見，利用系統(tǒng)實現(xiàn)全面的痕跡管理，有效解決多部門之間的協(xié)同工作問題，降低醫(yī)院的辦公成本。

（五）建立并落實問責機制

醫(yī)院要建立健全合同管理問責制度，要明確問責的范圍、處理措施及執(zhí)行程序等。對于合同訂立、履行過程中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，給醫(yī)院經(jīng)濟利益造成損失的，要嚴格按照制度規(guī)定追究相關部門或人員責任。