陳興龍 盛 鋒 忻 運

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

“Joint Commission International”為醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會。作為國際上歷史最為悠久、標準最為專業(yè)的評審機構，其模式受到世界衛(wèi)生組織的高度認可，是世界上公認的醫(yī)療服務最高標準。JCI一直致力于幫助世界各地醫(yī)療機構提高其醫(yī)療、護理、行政及公共決策的管理水平，從而做到以病人為中心，使各項流程和制度標準化、精細化，并為患者、來訪者及員工提供安全、可靠、功能齊備和支持性的醫(yī)療環(huán)境。

我院2012年啟動JCI評審論證，經(jīng)歷了基線評估、預評審、正式評審及(預)復評審等各個階段，歷時五年。一路走來，整個過程充滿著“荊棘坎坷”，困難重重，特別是?；饭芾淼闹贫?、規(guī)范及流程等，我們從無到有，摸索前行。在JCI各位評審專家的幫助下，各項制度逐步規(guī)范、有序地建立，為醫(yī)院的安全管理指明了持續(xù)改進方向，醫(yī)院受益匪淺。危險化學品的管理，作為醫(yī)院安全保衛(wèi)部日常管理的重點工作之一，如何有效降低并控制危害和風險，防止事故和傷害，以及保持醫(yī)院內(nèi)部安全的就醫(yī)環(huán)境，在參與JCI評審前是時常困擾著我們的問題。如今，醫(yī)院已經(jīng)形成了一整套有效而又切合實際的管理制度及方法，使醫(yī)院在這方面的管理更有效、更安全、更持續(xù)。

1 認識不清，隱患巨大

?；房煞譃橛泻U棄物及危險化學品。有害廢棄物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性、放射性等六大類；危險化學品可分為易燃氣體、不燃氣體、易燃液體、易燃固體、遇濕易燃物品、氧化劑、有毒品、腐蝕品、其他化學品等九大類。醫(yī)療機構由于工作性質(zhì)的特殊，尤其是作為一家集“醫(yī)、教、研”于一體的兒童綜合性的三級甲等教學醫(yī)院，每年所從事的醫(yī)學實驗及課題研究等科研項目繁多，使用的?；菲贩N也多,各類實驗室操作人員來源既多又復雜，?；穬Υ婀駱O不規(guī)范,存放位置也五花八門。在接受JCI國際醫(yī)院評審前，作為醫(yī)院危化品的監(jiān)管部門，安全保衛(wèi)部對于相關的管理制度流程等知之甚少，而且片面地認為，?；穬H限于劇毒類物品氰化物等。醫(yī)院在2008年搬遷前銷毀了全部劇毒類物品后，對于其余危險化學品物質(zhì)的管理，完全處于真空狀態(tài)。部門申購危險化學品時,無需申報安保部門，只需填寫申購單即可購買。院內(nèi)有多少品種的危險化學品，數(shù)量多少，存放地點等安保部完全不得而知。所有保管、使用危化品的人員也未參加過相關培訓，更沒有發(fā)生緊急事件后的處置預案等。在這樣的環(huán)境下，如果發(fā)生?；愤z失、泄露等突發(fā)事件，各部門很難第一時間落實到人并進行相關事態(tài)的緊急處置和上報，從而造成事態(tài)進一步擴大，影響和危害患者和家屬，甚至是醫(yī)院工作人員的生命和財產(chǎn)安全，造成極大的安全隱患。與此同時，各病區(qū)及輔助部門內(nèi)使用的消毒片、清洗液等化學物品更是隨意擺放，存在著被患兒及家屬隨意拿取甚至誤食的風險。在此背景下，醫(yī)院適時開展JCI國際醫(yī)院評審項目就顯得尤為重要。

2 血的教訓，警鐘長鳴

2015年8月12日23：30左右，天津濱海新區(qū)第五大街與躍進路交叉口的一處集裝箱碼頭發(fā)生爆炸，發(fā)生爆炸的是集裝箱內(nèi)的易燃易爆物品。消防部門先后調(diào)派143輛消防車，1 000余名消防官兵到場救援。經(jīng)過一天一夜的全力奮戰(zhàn)，大火基本得到了控制。經(jīng)初步統(tǒng)計，遇難者總?cè)藬?shù)升至165人，仍有8人失聯(lián)，直接財產(chǎn)損失更是高達20億美元，是建國以來損失最為巨大的一次。分析事故的直接原因，就是違規(guī)儲存危險貨物，安全管理混亂，安全隱患長期存在。?；肥鹿仕a(chǎn)生的破壞力和毀滅性是難以估量的。因此，以JCI國際醫(yī)院評審為契機，必須制定一套安全、有效的危化品管理方法，將發(fā)生事故的可能性降低到零。

3 制定計劃，整改落實

為了切實做到以病人安全為中心，努力適應醫(yī)療行業(yè)形勢發(fā)展，院領導審時度勢，及時開展了JCI國際醫(yī)院評審項目，積極地為患者提供一個安全可靠的醫(yī)療環(huán)境。在此情形下，安全保衛(wèi)部以此為契機，盡快解決醫(yī)院?；啡粘９芾碇写嬖诘闹T多安全隱患?？剖胰w人員積極開展各項自查工作，并下定決心在JCI評審過程中對日常存在的不規(guī)范的安全管理工作進行整改。為此，安保部制定了詳細的推進計劃，并嚴格按照時間節(jié)點進行整改落實，務必在JCI正式評審時以嶄新的面貌呈現(xiàn)給各位評審官。

4 耐心指導，傾囊相授

由于專業(yè)知識的欠缺和不足，安全保衛(wèi)部在推進危化品管理的整改落實時，遇到了很大阻力，感到疑惑，甚至是迷茫，不知該從何入手進行解決。雖然也到其他醫(yī)療機構學習參觀，獲取寶貴的管理經(jīng)驗，可是由于每家醫(yī)院的獨特性，仍然有不少問題困擾著我們。此時正在JCI基線評估以及預評審期間，來院指導的各位評審專家均能夠耐心解釋評審指南中對應的各項標準，剖析醫(yī)院應達到的要求，并現(xiàn)場結(jié)合兒科醫(yī)院特點，商討如何根據(jù)醫(yī)院自身情況進行整改。針對計劃、制度及預案的制定，每一位評審專家都能以自己積累的經(jīng)驗所撰寫的材料作為模板，從撰寫材料的每個細節(jié)入手，循循善誘、傾囊相授，使安保部每位人員都能清晰地了解今后開展工作的方向和重點。

5 開拓思路，推進實施

從評審專家處學習到寶貴且又豐富的理論知識及實踐經(jīng)驗后，如何能夠更安全地管理醫(yī)院的?；?，是擺在科室所有人員面前的問題。為了確保?；饭芾淼囊?guī)范與安全，安保部同人夜以繼日、開拓思路、積極進取，摸索出了一套合理的行之有效的管理辦法。

(1)經(jīng)過對?；饭芾淼纳钊肓私?，2014年1月起安保部門在幾番易稿的基礎上，制定了詳細而又周全的年度《?；钒踩芾碛媱潯?，明確了?；返膶傩约胺诸?，把九類危險化學品及一般化學試劑材料均列入?；饭芾碛媱澲?，詳細陳述了?；饭芾頃r對儲存、使用時的場地及人員資質(zhì)的要求，所有部門涉及?；饭芾淼娜藛T必須接受相關培訓。相關人員須知曉人員受到傷害后緊急處理辦法和流程；危化品濺灑、溢出后如何第一時間進行緊急處理，規(guī)定每個儲存、使用?；返牟块T必須配備溢出包，并在計劃中設定好本年度具體的工作方案和完成時間節(jié)點。

(2)整理目錄清單。針對全院?；菲贩N繁多、儲存分散的特點，醫(yī)院保衛(wèi)部門深入每個使用?；返牟块T，逐一清點核對，并分類區(qū)分性質(zhì)。經(jīng)核實，全院共有危險化學品78種，一般化學試劑材料29種，分布儲存在54個科室，為規(guī)范化管理?；反蛳铝嗽鷮嵉幕A。

(3)根據(jù)JCI專家的意見，制定了《危險化學品管理制度》《放射性物質(zhì)管理制度》及《危險化學品倉庫管理制度》等一系列?；饭芾碇贫?。把?；返膬Υ嬉?，管理人員的資質(zhì)、職責，以及采購流程，領用規(guī)定等均納入各項制度，做到有據(jù)可依。把?；窂纳曩彙㈩I用、使用到儲存的流程規(guī)范化、制度化。

(4)從各病區(qū)到門急診臨床檢驗科室再到科研實驗部門，為了使存放?；返牟块T的管理人員，都能夠持有合格有效的資質(zhì)對院內(nèi)危險化學品進行日常管理和使用，在醫(yī)院領導的關心支持下，醫(yī)院派送68人，參加上海市安全生產(chǎn)協(xié)會主辦的危化品從業(yè)人員安全培訓并通過考核取得了合格證書；安全保衛(wèi)部監(jiān)管人員參加由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織的專業(yè)培訓，并考核通過，獲得了上海市安全生產(chǎn)協(xié)會頒發(fā)的資格證書。通過一系列的專業(yè)培訓，醫(yī)務人員對危化品的認識及管理人員對日常監(jiān)督管理的要求，在思想認識上有了極大提高。同時，每三年進行一次復培訓，真正做到持證上崗。

(5)院級?；返拇娣劈c，必須按照國家和JCI的要求，建造和設置相關安全設施。安保部會同后勤保障部，對醫(yī)院原有的危險化學品庫房進行了翻新改造。把原庫房內(nèi)電器開關等裸露電器設備移至庫房外，所有電線加裝金屬套管，通風窗設置鐵絲隔離網(wǎng)。并在庫房內(nèi)安裝煙感探測器，庫房頂部設置獨立噴淋水箱，增設噴淋裝置。進出庫房采用門鎖及門禁雙重管理，二十四小時實時監(jiān)控，安裝紅外線入侵設防裝置，每日由專人負責對庫房進行進出庫登記及部門的領用管理。

(6)針對各病區(qū)、門急診、臨床檢驗科室以及兒研所等部門存放、使用?；返牟块T的日常管理，除了由專人持證上崗以外，安全保衛(wèi)部要求每個存放點必須將九大類危險化學品存放在專業(yè)?；穬Υ婀駜?nèi)，并分類為易燃及易腐蝕不同類型儲存柜，每個儲存柜均進行編號管理，按照安保部所規(guī)定的儲存基數(shù)進行存放。每個存放點必須按規(guī)定配備MSDS(?；肥褂檬謨?使用說明書，以及溢出包(?；沸孤丁⒁绯鰬碧幹冒?。對于一般化學試劑材料的日常管理，明確要求各存放點設置獨立上鎖的安全儲存地，防止患兒等無關人員觸碰誤食。

(7)安保部每月到各存放點進行安全督查，查驗進出庫及使用登記情況，查看存放點所儲存的?；肥欠癜凑赵O定的基數(shù)有序存放，有無超額、超目錄儲存現(xiàn)象的發(fā)生。日常督查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題即危險化學品外包裝標簽存在缺失和損壞，造成使用人員無法及時了解該化學品屬性及應急處置方法，存在安全隱患，也無法達到JCI所要求的管理標準。2016年安保部制定了質(zhì)量改進項目——危險化學品標簽合格率。通過使用科學的管理方法(PDCA及QCC等)，在管理人員的共同努力下，2016年年底，順利完成該持續(xù)改進項目，達到了預期的管理效果。目前，全院無論原裝或分包裝的危化品標簽均完好、清晰。

(8)申購及領用流程。各部門申購已登記在冊的?；?，通過院內(nèi)OA從網(wǎng)上向安全保衛(wèi)部申報，并注明申購產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、使用性質(zhì)及用途等，安保部網(wǎng)上簽字確認轉(zhuǎn)交物流中心后，方可購買。各部門如需申請新品種?；?，必須填寫紙質(zhì)申請單，標明申請原由、產(chǎn)品各項性質(zhì)、處理方法及產(chǎn)品相關公司資質(zhì)證明，先由申請科室負責人簽字確認，上報安保部，再經(jīng)過醫(yī)院消防與危險化學品安全管理組討論通過，報醫(yī)院QPS(質(zhì)量改進與病人安全管理)委員會同意后，物流中心予以采購。?；返念I用，每天各科室按規(guī)定時間到危險化學品庫房進行申領，庫房由二名專職管理人員同時在場進行發(fā)放，并將各科室的領用情況以備份的形式OA上報安保部備案，便于每月在危化品巡查時，督查科室內(nèi)存放的各類?；焚~物是否相符。

(9)應急預案的編寫及演練。?；啡f一發(fā)生泄露、溢出等緊急情況，容易造成來院就醫(yī)的按規(guī)定時間患者、家屬及醫(yī)院工作人員極大的傷害。因此，制定完善的處置預案顯得尤為重要。依托醫(yī)院應急管理委員會，安保部制定了一些列危化品，包括危險化學品、放射性物質(zhì)等的應急處置預案。在院長辦公室牽頭下，醫(yī)院每年在?；肥褂貌块T進行?；沸孤毖菥殹Ｍㄟ^演練，我們對于處置中發(fā)現(xiàn)的問題，及時匯總分析，更新補充到原有的預案中，使得預案的可行性進一步得以驗證，真正做到了JCI的精髓——質(zhì)量持續(xù)改進，有效地提升了發(fā)生?；沸孤┖蟾骺剖覒碧幹玫哪芰Α?/p>

(10)外借?；返墓芾怼Ｓ捎谕饨栉；返纳觐I及采購未通過醫(yī)院的正常渠道，且使用人員均為來院學習的研究人員，所以在管理上一直是比較難啃的硬骨頭。在JCI 評審過程中，安保部及時發(fā)現(xiàn)問題，找到相關各實驗室負責人，共同制定了《外借危險化學品登記本》，要求對于一切外借的危化品必須嚴格登記，并注明外借人員姓名、產(chǎn)品性質(zhì)及外借原因，由各實驗室負責管理，安保部每月督查，確保了所有外借?；饭芾淼陌踩?。

(11)在?；返匿N毀管理上，醫(yī)院安保部聯(lián)系專業(yè)危險化學品銷毀處理廠家，前后五批次來院，銷毀過期或不再使用的有害材料共計100余瓶，確保?；窡o私自或隨意自行銷毀的現(xiàn)象發(fā)生，防止二次污染。

6 安全推進，有效持續(xù)

沒有規(guī)矩不成方圓，在制定了一整套?；返陌踩芾碇贫纫院螅鯓哟_保方案被持續(xù)推進、有效落實，就必須依托各種管理工具以及巡查考核表來進行監(jiān)督。PDCA質(zhì)量持續(xù)改進項目中，P(plan計劃)——巡查中發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制定改進計劃及相關措施。D(do)——落實計劃的執(zhí)行，按照計劃中的時間節(jié)點整改所存在的問題。C(check)——整改項目完成以后，監(jiān)測核實存在的問題是否已經(jīng)被有效整改。A(action)——總結(jié)經(jīng)驗，推進項目的持續(xù)進行，確保對危化品安全管理的有效性。當然，在PDCA的實施中，會必不可少地運用到“魚骨圖”“甘特圖”等許多數(shù)據(jù)收集工具，提升安全管理的有效性。通過巡查考核表督察制度落實的有效性，將督察內(nèi)容記錄在案，每月上報醫(yī)院考核辦公室，運用績效考核機制有效地將醫(yī)院?；愤M行網(wǎng)格化安全管理，每個科室的?；酚煽剖覍Ｈ藢ｍ椆芾?、屬地責任管理，確保更安全有效。

7 前后對比，效果顯著

通過JCI評審，給兒科醫(yī)院?；返陌踩芾韼淼淖兓蔷薮蟮模尚秋@著的。醫(yī)院從對?；坊镜扔谕泄軤顟B(tài)，到已經(jīng)建立健全了詳細的?；纺夸洠莆樟巳旱奈；穼傩?。從危化品雜亂無章地存放，到設立了規(guī)定的儲存點、專業(yè)存儲柜存放。從管理人員無專業(yè)資質(zhì)、管理混亂，到專人專項培訓，且培訓考核通過后持證上崗。從沒有?；窇碧幹妙A案，到醫(yī)院不但制定了詳細的處置預案流程，還進行了細致縝密的預案演練，提高了應對突發(fā)危害的處置能力?？偠灾?，經(jīng)過JCI國際醫(yī)院評審項目，在JCI各位評審專家的幫助下，醫(yī)院?；返陌踩芾碛辛速|(zhì)的飛躍，安全性和有效性都有了明顯的提高，確保了醫(yī)院安全管理的萬無一失。

8 總結(jié)經(jīng)驗，繼往開來

2013年JCI的基線評估至今，醫(yī)院在?；钒踩芾砩宵c點滴滴的付出，取得了有目共睹的成績，其中的艱辛和困難是難以在短短的字里行間所能表達的，收獲的成果和檢驗更是無法用言語所能描繪的。持續(xù)改進——醫(yī)院安全管理永恒的主題?；仡欓_展JCI工作以來，醫(yī)院對?；返墓芾恚覀儚囊粋€個對如何安全、有效管理危化品的懵懂無知的醫(yī)院安全管理人員，到JCI帶給了我們?nèi)碌尼t(yī)院安全管理理念，幫助我們提高，幫助我們懂得如何深刻理解什么是以病人安全為中心，幫助我們有效安全地管理醫(yī)院?；?，使醫(yī)院的?；饭芾磉_到了規(guī)范化、安全化標準，基本符合了JCI評審所規(guī)定的要求。醫(yī)院安全管理的持續(xù)改進，保證患者、員工及來訪者的安全是我們所有安全管理人員永恒的主題，醫(yī)院通過JCI論證，圓了全體兒科人一個夢。安全理念與安全文化已深深扎根在每位兒科人的心目中，借鑒國際醫(yī)院管理的先進理念，通過醫(yī)院全體員工的共同努力，兒科醫(yī)院的安全管理一定能更上一層樓。