許曉勤 霍燕華 酈惠芳 金嫻冰

【摘要】目的 比較喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與氣管插管全麻兩種麻醉方法在老年患者下肢手術(shù)中的安全性。方法 40例擇期行下肢手術(shù)的老年患者，ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分成喉罩組（H組）和氣管插管全麻組（Q組），H組患者喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，Q組氣管插管全麻，記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1）置入喉罩（氣管導(dǎo)管）即刻（T2）、置入喉罩（氣管導(dǎo)管）（T3）、拔出喉罩（氣管導(dǎo)管）前（T4）及拔出喉罩（氣管導(dǎo)管）后（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。患者術(shù)中全麻藥物的用量，麻醉手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間。結(jié)果 喉罩全麻組的各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)明顯小于氣管插管全麻組，喉罩全麻手術(shù)麻醉時(shí)間同氣管插管全麻，但用藥量少于氣管插管全麻，蘇醒和拔管時(shí)間明顯縮短，兩組各觀察指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 老年患者行下肢手術(shù)時(shí)采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯比氣管插管全麻循環(huán)干擾輕，麻醉用藥量減少，術(shù)后蘇醒拔管迅速，恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛效

果好。

【關(guān)鍵詞】老年患者；喉罩全麻；下肢手術(shù)；股神經(jīng)阻滯

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.36..02

股骨粗隆骨折、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年患者常見的下肢手術(shù)，氣管插管全麻和椎管內(nèi)麻醉是這類手術(shù)常用的麻醉方法。老年患者行椎管內(nèi)麻醉可因凝血功能障礙，體位擺放時(shí)疼痛，棘上韌帶鈣化及退行性病變等原因而無法實(shí)施。氣管插管全麻的老年患者常合并高血壓病及糖尿病等影響循環(huán)功能穩(wěn)定的疾病，麻醉過程中行插管、拔管時(shí)循環(huán)波動(dòng)明顯，麻醉安全性降低。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床麻醉中成功率高于其它神經(jīng)阻滯方法[1]，具有對循環(huán)功能影響小，術(shù)后可持續(xù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床麻醉中應(yīng)用增加。本研究觀察喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與氣管插管全麻在術(shù)中對老年患者循環(huán)功能，術(shù)后恢復(fù)的影響，探討適合老年患者的麻醉

方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行下肢手術(shù)的老年患者40例，年齡65～87歲，ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，對局麻藥無過敏，無張口受限，呼吸道疾病，無神經(jīng)阻滯、手術(shù)禁忌癥的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組患者20例。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁飲食，入室后監(jiān)測NBP、HR、SPO2、ECG，常規(guī)吸氧，建立靜脈通道。H組先在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯，常規(guī)消毒鋪巾后，使用高頻線陣探頭，在股動(dòng)脈的外側(cè)尋找股神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，阻滯成功后注入0.5%羅哌卡因20 ml，隨后咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg、依托咪酯

0.2～0.3 mg/kg誘導(dǎo)。Q組患者麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/㎏、芬太尼4 μg/㎏、順式阿曲庫銨

0.2 mg/㎏、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg，誘導(dǎo)成功后行氣管插管控制呼吸。麻醉維持：兩組患者術(shù)中均微量泵注入丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬3～6 ug/kg·min，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后（T1）置入喉罩（氣管導(dǎo)管）即刻（T2）、置入喉罩（氣管導(dǎo)管）（T3）、拔出喉罩（氣管導(dǎo)管）前（T4）及拔出喉罩（氣管導(dǎo)管）后（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），記錄兩組患者的全麻藥用量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t值檢驗(yàn)，若P<0.05即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

H組MAP水平、HR水平T1與T0比較，有顯著差異（P<0.05）；Q組MAP水平T1、T2、T3、T4、T5與T0比較，均有顯著差異（P<0.05）；Q組HR水平T1、T2、T4、T5與T0比較，均有顯著差異（P<0.05）；Q組MAP水平、HR水平T2、T4、T5與H組MAP水平、HR水平比較，均有顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者全麻藥用量比較

Q組丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨藥物使用量與H組比較，均有顯著差異（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者所需時(shí)間比較

Q組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與H組比較，均有顯著差異（P<0.05）；Q組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間與H組比較，無顯著差異（P>0.05）。見表3。

3 討 論

隨著我國人口的老齡化，實(shí)施手術(shù)的老年患者數(shù)量增加。老年患者常合并呼吸循環(huán)疾病，對麻醉手術(shù)的耐受力降低，麻醉中循環(huán)管理不當(dāng)，易引起嚴(yán)重的心血管事件如心肌缺血[2]，可見術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定對老年患者的重要性。臨床常用的麻醉方法均有不足之處，椎管內(nèi)麻醉對語言交流障礙的患者如老年癡呆患者，特殊體位擺放受限患者，服用抗凝藥物凝血功能異常[3]的患者，麻醉無法實(shí)施。老年患者血管彈性減退，心臟舒縮周期變長，最大心率反應(yīng)降低，心排血量不能相應(yīng)代償，在氣管插管全麻置管，拔管時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致心律失常、血壓升高。喉罩使用簡單，置管時(shí)對喉部的刺激小，因而在臨床中使用增加。喉罩對呼吸道刺激小，全麻誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥物用量比氣管插管全麻減少[4]。復(fù)合神經(jīng)阻滯只需在維持階段保持中等深度麻醉，藥物用量的減少為老年患者術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定提供保障。喉罩是聲門上氣道工具，使用中可減少肺部感染[5]。盡管喉罩具有上述優(yōu)點(diǎn)但存在不足，如呼吸道分泌物增多、呼吸道阻塞[6]；呼吸道阻力增加、飽胃的患者不能使用喉罩。神經(jīng)阻滯對胃腸功能干擾小，術(shù)后惡心，嘔吐發(fā)生率低；對交感神經(jīng)無阻滯，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)?。恍g(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)時(shí)間長，降低患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率[7]。隨著超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，超聲定位技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針和注藥，無需患者主訴異感，阻滯的效果和滿意度大大提高。神經(jīng)阻滯區(qū)域有時(shí)不能滿足手術(shù)需要，復(fù)合喉罩全麻可避免。喉罩復(fù)合股神經(jīng)阻滯減少了全麻藥用量，縮短蘇醒及拔管時(shí)間，肌松藥用量的明顯下降，術(shù)后呼吸抑制的并發(fā)癥的降低，老年患者的安全性提高。同理喉罩全麻可復(fù)合其它支配下肢的神經(jīng)阻滯，使得該方法的手術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)大。本研究證實(shí)與其它老年患者下肢手術(shù)常用的麻醉方法相比，喉罩復(fù)合神經(jīng)阻滯具有術(shù)中麻醉藥物用量減少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]，同時(shí)由于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，患者蘇醒平穩(wěn)，降低在PACU中呼吸抑制發(fā)生率。神經(jīng)阻滯效果持久，可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，上述均可提高老年患者術(shù)中術(shù)后麻醉安全性，使其成為供老年患者選擇的較佳麻醉方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Gelfand H J，Ouanes J P，Lesley M R，et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia：a meta-analysis[J].Journal of Clinical Anesthesia，2011，23（2）：90-96.

[2] 陶炳東，張 錦.圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率的調(diào)查[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，37（1）：112-113.

[3] Learmonth I D，Young C，Rorabeck C.The operation of the ce ntury：total hio replacement[J].Lancet，2007，307：1508-1519.

[4] Dutt A，Joad A K，Sharma M.Induction for classic laryngeal mask airway insertion：does low-dose fentanyl work？[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28：210-213.

[5] 吳立新，于湘友，李春香，等.喉罩在支氣管哮喘病人麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（6）：427.

[6] XU R，LIAN Y，LI W X.Airway complications during and after general anesthesia：a comparison，systematic review and meta-analysis of using flexible laryngeal mask airway and endotracheal tubes[J/OL].PLoS One，2016，11：eo158137.

[7] 吳 強(qiáng)，江 偉.經(jīng)皮電刺激引導(dǎo)在下肢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（6）：474-476.

[8] Aksoy M，Dostbil A，Inck I，Ahiskalioglu A，Alici H A，Aydin A，et al.Continuous spinal anaesthesia versus ultrasound-guided combined psoas compartment-sciatic nerve block for hip replacement surgery in elderly high-risk patients：a prospective randomised study[J].BMC Anesthesiol，2014，14：99.

本文編輯：吳 衛(wèi)