趙霞 王黎明

[摘要] 目的 觀察低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的臨床療效及安全性。方法 2013年5月—2016年4月，方便選取110例鼻腔鼻竇手術(shù)患者按照治療方法不同分為治療組與對(duì)照組各55例，分別給予低溫等離子消融術(shù)+功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、傳統(tǒng)鼻息肉手術(shù)治療，比較兩組患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（100.0%和89.1%，χ2=9.352，P<0.01），；兩組患者手術(shù)前SNOT-20及Lund-Kennedy評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月治療組較術(shù)前、同期對(duì)照組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪復(fù)發(fā)率比較均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可顯著提高手術(shù)療效、減少術(shù)后并發(fā)癥及短期復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低溫等離子消融術(shù)；功能性內(nèi)鏡；鼻竇手術(shù)；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0070-03

Clinical Analysis of Low Temperature Plasma Ablation for Functional Endoscopic Sinus Surgery

ZHAO Xia， WANG Li-ming

Department of ENT， Beijing Miyun District Hospital， Beijing， 101500 China

[Abstract] Objective This paper tries to observe the clinical efficacy and safety of low temperature plasma ablation for functional endoscopic sinus surgery （ESS）. Methods From May 2013 to April 2016， 110 patients undergoing nasal sinus surgery were convenient selected and divided into treatment group and control group according to the different treatment methods， 55 patients were treated with low temperature plasma ablation + functional endoscopic sinus surgery， traditional nasal polyps surgery treatment， the treatment effect of two groups of patients， postoperative complications and recurrence were compared. Results The total effective rate in the treatment group was significantly higher than the control group（100.0% and 89.1%， χ2=9.352， P<0.01）； there were no significant difference compared between the two groups of postoperative SNOT-20 and Lund-Kennedy scores（P>0.05）， and the postoperative 6 months SNOT-20 and Lund-Kennedy scores in the treatment group compared with the preoperative and the control group were significantly different（P<0.05）； The preoperative incidence of complications and recurrence rate in the treatment groupwere significantly less than the control group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of low temperature plasma ablation in functional endoscopic sinus surgery can significantly improve the curative effect， reduce postoperative complications and short-term recurrence rate， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Functional endoscopy； Sinus surgery； Curative effect1985年美國(guó)Kennedy最早提出功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）的概念，根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)及鼻部CT掃描所示在內(nèi)鏡下準(zhǔn)確徹底地清除中鼻道竇口鼻道復(fù)合體病變、開(kāi)放篩竇、擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口、額竇口和蝶竇口，從而既徹底清除鼻竇病變，又保留鼻腔鼻竇的正常功能。之后FESS逐漸成為了治療鼻腔鼻竇疾病的主要方法，其較傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)具有更高的準(zhǔn)確性和微創(chuàng)性，且有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。該院2013年5月—2016年4月收治的55例鼻腔鼻竇手術(shù)患者在施行FESS時(shí)應(yīng)用低溫等離子消融術(shù)，效果更佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的110例鼻腔鼻竇手術(shù)患者按照治療方法不同分為治療組與對(duì)照組各55例，選取病例均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診且符合手術(shù)適應(yīng)征，且經(jīng)保守治療4周以上無(wú)效或效果不明顯。治療組55例患者包括慢性篩上頜竇炎11例，慢性額竇炎7例，慢性蝶竇炎9例，鼻息肉伴慢性鼻竇炎28例；其中男25例，女30例；年齡18～65歲，平均（41.2±8.3）歲；病程3個(gè)月～8年，平均（2.6±1.2）年。對(duì)照組55例患者包括慢性篩上頜竇炎8例，慢性額竇炎10例，慢性蝶竇炎7例，鼻息肉伴慢性鼻竇炎30例；其中男28例，女27例；年齡18～69歲，平均（40.8±7.6）歲；病程5個(gè)月～11年，平均（2.9±1.0）年。兩組患者從年齡、性別、病程、疾病類(lèi)型等各方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)疾病類(lèi)型及具體情況實(shí)施上頜竇開(kāi)窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻篩竇切除術(shù)、額竇切除術(shù)、蝶竇切開(kāi)術(shù)及鼻息肉切除術(shù)等。

1.2.2 治療組 采取功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（Messerkinger術(shù)式）聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)為德國(guó)MGB公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡成像及顯示系統(tǒng)，WOLF鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械，低溫等離子刀為美國(guó)公司生產(chǎn)的射頻消融系統(tǒng)?；颊卟扇⊙雠P位，常規(guī)消毒，采用全身麻醉，用0.9%氯化鈉（加腎上腺素）棉片收斂鼻腔黏膜，1%利多卡因（加腎上腺素）溶液行鼻丘和鉤突前方局部浸潤(rùn)麻醉。但對(duì)于年齡較大、全身疾病較多、病變廣泛等患者實(shí)施全身麻醉。在0～75°的不同視角內(nèi)鏡下，逐步操作：用鐮狀刀從鉤突基底部前端刺入，貫穿全鉤突，開(kāi)放篩漏斗，篩泡及竇口復(fù)合體完全暴露，打開(kāi)篩泡，上達(dá)篩頂即前顱窩底，外側(cè)壁及眶紙樣板，篩房?jī)?nèi)界為中鼻甲附著部，其前上為額竇底，開(kāi)放額隱窩及額鼻管口，開(kāi)放蝶竇，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，清除竇內(nèi)病變。根據(jù)病變部位不同，逐一使用低溫等離子刀切除鼻息肉、鉤突組織和開(kāi)放相應(yīng)的病變竇腔。對(duì)可逆性的病變黏膜組織進(jìn)行保留，盡量保留鼻腔功能。完成病變清除操作后，沖洗術(shù)腔，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行止血，檢查有無(wú)腦脊液漏，檢查有無(wú)眼部異常。用藻酸鈣及膨脹海綿填塞術(shù)腔。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療3 d；術(shù)后24 h取出鼻腔填塞物，觀察有無(wú)腦脊液鼻漏，以后每日清理鼻腔；術(shù)后定期進(jìn)行視力檢查，觀察視野、眼壓、眼球突出度及眼球活動(dòng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用“鼻腔鼻竇療效測(cè)試問(wèn)卷表”（SNOT-20）[2]評(píng)價(jià)手術(shù)前后鼻-鼻竇炎對(duì)健康狀況、生存質(zhì)量及治療效果的影響及程度，具有良好的信度、效度和反應(yīng)度。包括20項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，突出5大問(wèn)題，歸入3個(gè)維度，分別為生理問(wèn)題、功能限制和情感結(jié)果。②采用Lund-Kennedy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)手術(shù)前后的鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，單側(cè)評(píng)分范圍為0～10分，總分為20分；③術(shù)后并發(fā)癥情況（鼻腔干燥出血、黏膜腫脹、萎縮性鼻炎）；④術(shù)后復(fù)發(fā)情況，隨訪時(shí)間均為12個(gè)月，以臨床癥狀、體征及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果聯(lián)合判定。

1.4 療效評(píng)價(jià)

參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]（?？?，1998）制定，即治愈：臨床癥狀及體征完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻竇口均開(kāi)放良好，未見(jiàn)膿性分泌物；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻竇口大部分開(kāi)放良好，部分竇腔黏膜伴有水腫或分泌物；無(wú)效：臨床癥狀及體征改善不明顯或無(wú)改善，鼻內(nèi)鏡檢查仍可見(jiàn)鼻竇口狹窄或閉塞，存在較多粘連、息肉和分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.352，P=0.000<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 SNOT-20及Lund-Kennedy評(píng)價(jià)結(jié)果比較

兩組患者手術(shù)前SNOT-20及Lund-Kennedy評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月治療組較術(shù)前、同期對(duì)照組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪復(fù)發(fā)率比較均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

FESS的最基本出發(fā)點(diǎn)是在徹底清除鼻腔及鼻竇病變的基礎(chǔ)上，把重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能的基本條件，并依靠鼻腔和鼻竇黏膜自身生理功能的恢復(fù)區(qū)防御外界致病因子的侵襲以防止病變的復(fù)發(fā)[5]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，氣流進(jìn)入鼻腔后首先沖擊的是中鼻甲和中鼻道范圍，因而這一區(qū)域最容易受到外界病原體感染[6]?，F(xiàn)代鼻竇理論也認(rèn)為[7]，篩竇尤其是前篩竇的炎癥發(fā)病率最高，也是其他各類(lèi)鼻竇炎癥的病源點(diǎn)。FESS最先以篩竇作為主要手術(shù)部位，隨著近年來(lái)FESS技術(shù)的不斷發(fā)展和改革，治療范圍越來(lái)越廣泛，明顯改善了鼻竇炎、鼻息肉等疾病的手術(shù)治療效果，因而有逐步取代傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇手術(shù)的趨勢(shì)。FESS現(xiàn)對(duì)于傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)而言，其具有損傷輕微、術(shù)后痛苦小、操作精細(xì)、觀察準(zhǔn)確等特點(diǎn)。在清除鼻腔鼻竇病變的基礎(chǔ)上，可以重建和恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣和引流功能，較傳統(tǒng)手術(shù)更加符合鼻腔、鼻竇的生理解剖特點(diǎn)，因此當(dāng)前在臨床上得到廣泛應(yīng)用[8]。

該研究治療組患者在FESS治療同時(shí)實(shí)施低溫等離子消融術(shù)，結(jié)果證實(shí)其秉承了FESS技術(shù)內(nèi)涵，對(duì)鼻腔鼻竇病灶能夠進(jìn)行更加準(zhǔn)確和完整的切除，療效得到進(jìn)一步提高。低溫等離子消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展和應(yīng)用的一項(xiàng)新技術(shù)，其原理在于使刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成有能量的等離子體薄層，由于等離子層中的電位差，層中的離子被中場(chǎng)加速，帶電粒子被加速向目標(biāo)組織運(yùn)動(dòng)，并將能量傳遞給組織，從而造成靶組織分子的分裂，分解為碳水化合物和氯化物，造成組織凝固性壞死，而對(duì)周?chē)姆侵委熃M織僅造成有限的熱損傷，術(shù)后可自主恢復(fù)[9]。低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于FESS治療中具有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者耐受性高，往往在局麻下即可進(jìn)行；②治療刀頭溫度低，作用范圍準(zhǔn)確而局限，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷；③術(shù)中出血量較少，提高了手術(shù)治療的安全性；④治療徹底有效，對(duì)鼻腔鼻竇組織功能影響不大，有利于恢復(fù)鼻系統(tǒng)功能，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)有幫助，且可重復(fù)治療[10]。

該研究結(jié)果證實(shí)，雖然實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)也能改善大部分患者的臨床癥狀，但研究組治療方法改善程度及比例均遠(yuǎn)高于對(duì)照組，術(shù)后短期內(nèi)幾乎所有患者的鼻塞、流涕等癥狀均有明顯改善，不少患者術(shù)后即表現(xiàn)為嗅覺(jué)提高。對(duì)兩組患者實(shí)施SNOT-20及Lund-Kennedy評(píng)分比較后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月治療組患者上述評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。顯示低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于FESS可以顯著改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量水平，其較傳統(tǒng)手術(shù)方法效果明顯。該研究治療組患者隨訪12個(gè)月僅有1例復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)低于對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率（6例），這與治療組清除病灶徹底、準(zhǔn)確且保留鼻腔鼻竇原有功能有關(guān)。治療組最終有效率高達(dá)100.0%，無(wú)無(wú)效病例，同時(shí)也高于文獻(xiàn)報(bào)道[11]的單純應(yīng)用FESS治療的80%～90%的有效率。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)在FESS治療中的應(yīng)用對(duì)臨床治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病安全有效，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-10）