彭澤燕 何東初 張勇

【摘 要】 痛風性關節(jié)炎是一種因尿酸鹽結晶體沉積在關節(jié)或軟組織內導致的以關節(jié)紅腫熱痛為主要臨床表現的代謝性疾病。其發(fā)病率逐年上升，反復發(fā)作可導致關節(jié)功能活動障礙，降低患者生活質量。當臨床上使用常規(guī)藥物治療效果不佳且反復發(fā)作難愈或與其他關節(jié)炎很難鑒別時，可以采用微創(chuàng)針刀鏡明確診斷并行關節(jié)腔的沖洗、刨削、藥物注射等治療。微創(chuàng)針刀鏡在診斷和治療痛風性關節(jié)炎中具有重要的應用價值。

【關鍵詞】 痛風；微創(chuàng)針刀鏡；診斷；治療；價值

痛風（gout）是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現關節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等[1]。其患病率在美國為3.9%，法國為0.9%，英國為1.4%～2.5%，德國為5%，新西蘭為1.4%（加入歐洲）、6.1%（加入毛利族血統(tǒng)）[2]，近年來我國痛風的患病率呈逐年上升趨勢[3]。目前，國內治療本病的常用藥物主要有秋水仙堿、依托考昔、苯溴馬隆、別嘌呤醇、激素等，長期服用這些藥物可能會出現胃腸道及肝腎功能的損害[4-5]。典型的痛風較易診斷，對于發(fā)作部位不典型，就診時血尿酸不高的痛風患者，例如單純性以膝關節(jié)起病的痛風性關節(jié)炎臨床表現為關節(jié)紅腫、疼痛、關節(jié)腔積液，癥狀與化膿性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等疾病相似，易誤診。常規(guī)藥物治療效果不佳且反復發(fā)作難愈或與其他關節(jié)炎難鑒別的患者可采用微創(chuàng)針刀鏡治療。

微創(chuàng)針刀鏡是融診斷、治療于一體的技術，以西醫(yī)解剖學、手術操作為基礎，應用中醫(yī)理論為指導的微創(chuàng)診療技術。該技術融合了西醫(yī)學的內窺鏡和中醫(yī)學的小針刀及微創(chuàng)外科技術，不破壞整體結構，僅對微細組織結構進行改善，疏通經脈、開痹消瘀[6]，能有效減輕痛風石負荷及部分清除關節(jié)腔內的炎癥因子，從而減輕關節(jié)腫痛及痛風發(fā)作的頻率。因此，微創(chuàng)針刀鏡在痛風性關節(jié)炎的診斷、治療中有重要價值。

1 微創(chuàng)針刀鏡的診斷價值

目前，診斷痛風大多數依據臨床發(fā)病特點、高頻超聲[7]、雙源CT[8]，以及血尿酸水平，存在一定的漏診、誤診。依據痛風診斷的金標準即用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶[9]，微創(chuàng)針刀鏡可直接觀察到關節(jié)腔是否存在痛風石，因此對于發(fā)作部位不典型，就診時血尿酸不高的痛風患者具有重要的診斷價值。有報道稱臨床上由細菌引起的炎癥性關節(jié)炎與痛風病的單關節(jié)炎發(fā)作很難鑒別[10]。微創(chuàng)針刀鏡具有可視性，進入膝關節(jié)后，可觀察到膝關節(jié)腔、軟骨面、滑膜、韌帶是否有痛風石沉積，并且可留取關節(jié)液行病理檢查，從而明確診斷。程業(yè)等[11]采用微創(chuàng)針刀鏡技術將術前考慮為化膿性滑膜炎、急性滑膜炎等疾病和血尿酸水平處于正常范圍的患者明確診斷為痛風性關節(jié)炎。明確診斷在臨床中十分重要，它決定了治療藥物的選擇及治療效果。因此，在臨床上對于發(fā)作部位不典型，就診時血尿酸不高的痛風患者，可采用微創(chuàng)針刀鏡明確診斷。

2 微創(chuàng)針刀鏡的治療價值

2.1 微創(chuàng)針刀鏡可明顯緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能 當微創(chuàng)針刀鏡觀察到關節(jié)腔、軟骨骨面、韌帶及其他組織有痛風石沉積時，可利用刮匙進行刨削，然后給予生理鹽水沖洗，將關節(jié)腔沖洗清亮。口服藥物很難達到此治療效果。因此該方法可明顯縮短病程，減少口服藥物的用量、用藥時間及藥物不良反應；并且可以評估患者是否可采用亞甲藍注射液或丹參川芎嗪等松解液治療。大量研究表明，采用微創(chuàng)針刀鏡治療術可明顯緩解患者急性期的疼痛。目前，普遍采用Lysholm膝關節(jié)功能評分體系及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定療效。研究發(fā)現，采用微創(chuàng)針刀鏡治療，術前術后的Lysholm評分、VAS評分差異有統(tǒng)計學意義，表明微創(chuàng)針刀鏡治療可緩解疼痛，改善關節(jié)活動度，提高生活質量[12]。這與之前的研究結果一致[13]。但VAS評分受患者主觀影響較大，對疼痛的感知及描述存在個體差異，因此尋求更加客觀的評價微創(chuàng)針刀鏡治療效果的指標尤為迫切。痛風活動評分（GAS）是目前開發(fā)出的一種新的評分標準[14]，它采用因子分析、線性判別分析和線性回歸方法綜合分析患者疾病活動度，納入的因素包括尿酸水平、痛風石、檢查報告及關節(jié)查體5項內容，但其普遍性、反應性和實用性有待進一步證實。

2.2 微創(chuàng)針刀鏡可減輕痛風石負荷 在正常人體內，尿酸的生成和排泄保持著平衡。在痛風患者中，尚無痛風石形成時，尿酸以速溶性有害尿酸鹽的形式存在。而在已形成痛風石的患者中，其大部分以痛風石的形式存在，僅僅依靠藥物幫助自身代謝很難排出，而微創(chuàng)針刀鏡可以直接清除部分沉積在關節(jié)軟骨面的痛風石。微創(chuàng)針刀鏡治療減輕痛風石負荷，聯(lián)合藥物治療，可延緩病情的發(fā)展。陳峰等[15]研究發(fā)現，確診為痛風性膝關節(jié)炎患者接受膝關節(jié)鏡手術治療，并且術后進行正規(guī)的飲食及藥物治療，可以降低血尿酸水平，延緩骨質破壞。PAN等[16]研究結果與之一致。此外有學者對沉積在不同部位痛風結石手術取出后對痛風患者血尿酸水平的影響進行了探討，發(fā)現與其他部位行針刀鏡手術相比，膝關節(jié)行針刀鏡治療前后的血尿酸水平降低更為顯著[17]。所以膝關節(jié)痛風結石應當進行早期的清理并聯(lián)合藥物治療，有利于降低血尿酸水平和保護膝關節(jié)。有學者認為，痛風性關節(jié)炎經過關節(jié)鏡手術可以取出部分痛風石，減輕關節(jié)結構破壞，改善關節(jié)功能，降低血尿酸水平[15-17]。痛風性關節(jié)炎是一種代謝性疾病，關節(jié)鏡手術是一種局部治療方法，短期療效較好，可以輔助治療；但不能徹底改善嘌呤代謝和阻止痛風的再次發(fā)作，需要飲食和藥物綜合治療[18]。

2.3 微創(chuàng)針刀鏡可減輕炎癥反應 相關研究表明，沉積在關節(jié)內的尿酸鹽結晶可引發(fā)特異性炎癥反應，刺激巨噬細胞產生溶酶體酶、膠原酶等化學物質，破壞關節(jié)軟骨及其他軟組織結構[11]。微創(chuàng)針刀鏡治療可利用大量灌洗液沖洗關節(jié)腔，進行關節(jié)液的置換，減少炎癥因子對滑膜、軟骨及其他軟組織的損傷。接力剛等[12]在評價微創(chuàng)針刀鏡治療難治性膝關節(jié)急性痛風性關節(jié)炎的臨床療效中發(fā)現，術后血清紅細胞沉降率、C-反應蛋白水平較術前下降，表明微創(chuàng)針刀鏡治療可減輕炎癥反應。此結果與李學勇等[13]的檢測結果一致。

3 小 結

總之，微創(chuàng)針刀鏡對痛風性關節(jié)炎的診治具有重要價值。首先，為臨床上很難與其他關節(jié)炎相鑒別的痛風性關節(jié)炎診斷提供直觀的依據，這直接決定了后續(xù)的治療方案及治療效果。其次，它能直接觀察到痛風石沉積的部位，侵蝕關節(jié)的情況，從而可針對性地進行刨削、沖洗，減輕痛風石的負荷，清理炎癥因子，減輕早期關節(jié)軟骨損害，預防晚期骨關節(jié)炎，達到緩解關節(jié)疼痛、縮短病程的目的。并且關節(jié)鏡手術具有損傷小、恢復快、可反復應用的特點，為急性痛風性關節(jié)炎的治療提供了一個新的方法。但目前仍然缺乏評價治療效果的客觀指標。有報道微創(chuàng)針刀鏡可用于治療類風濕關節(jié)炎等其他關節(jié)炎，那么其治療機制具體是什么？除了上述機制外，還有沒有其他機制，治療哪種關節(jié)炎的效果最好，如何評價？今后我們將進一步研究。

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