蔡云強(qiáng)，彭 兵

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都上錦南府醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)中心，四川 成都，610041)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療壺腹部腫瘤、胰頭部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因其涉及器官較多、消化道重建難度大、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，因此PD一直被認(rèn)為是消化外科難度最大的手術(shù)之一[1]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。Gagner等[2]于1994年報(bào)道了世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，此后，又有多位學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了小樣本的LPD病例。但早期的研究顯示，與開腹手術(shù)相比，LPD手術(shù)難度極大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且不能縮短住院時(shí)間[3]。直至2007年，Palanivelu等[4]報(bào)道了42例LPD，出血量平均僅65 ml，手術(shù)時(shí)間平均370 min，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%、死亡率為2.4%。此后，LPD逐步得到推廣。隨著近年技術(shù)水平的進(jìn)步及手術(shù)器械的改進(jìn)，LPD的安全性得到了極大提高，多項(xiàng)研究證實(shí)，LPD不僅技術(shù)可行，而且與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)點(diǎn)[5]。同時(shí)，由于LPD術(shù)后患者恢復(fù)更快，可更加迅速的進(jìn)入輔助治療，使其腫瘤綜合治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)[6-7]。

然而，由于胰腺解剖位置深在、周圍毗鄰較多大血管，顯露困難，出血時(shí)難以控制，同時(shí)腹腔鏡下消化道重建難度較大，因此其具有非常明顯的學(xué)習(xí)曲線[8]。研究表明[9]，在部分PD手術(shù)量較小的中心，LPD的并發(fā)癥發(fā)生率較高。我中心的前期研究發(fā)現(xiàn)，前11例為學(xué)習(xí)曲線初期，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，因此宜選擇壺腹部腫瘤、膽管胰管擴(kuò)張、體重指數(shù)較小的患者[10]。但如何安全地度過學(xué)習(xí)曲線仍是亟待解決的問題。自2010年10月以來，我中心已開展400余例LPD，LPD已成為我科常規(guī)開展的術(shù)式之一，手術(shù)步驟也已流程化、模塊化?，F(xiàn)將我中心開展LPD的經(jīng)驗(yàn)及如何安全度過LPD學(xué)習(xí)曲線作一概述。

與開腹手術(shù)相似，我中心將LPD分為探查、切除、重建三大模塊，每個(gè)模塊相對(duì)獨(dú)立又相輔相成。每個(gè)模塊、每一手術(shù)步驟都有相對(duì)固定的起點(diǎn)、終點(diǎn)，手術(shù)思路清晰，可有效避免反復(fù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，手術(shù)步驟流程化、固定化可有效縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線。

1 探 查

雖然目前隨著影像學(xué)的發(fā)展，術(shù)前可對(duì)壺腹部腫瘤、胰頭腫瘤的分期及可切除性做出較為準(zhǔn)確的評(píng)估，但我中心仍然非常強(qiáng)調(diào)探查在LPD中的重要性。充分探查可有效避免對(duì)已出現(xiàn)腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移或腹腔播散的Ⅳ期患者行LPD，也可避免離斷關(guān)鍵管道后才發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除而被迫行R1甚至R2切除的尷尬局面。探查包括全腹腔探查、Kocher切口探查、建立胰后隧道等重要步驟。全腹腔探查應(yīng)徹底，不僅要探查肝臟膈面、網(wǎng)膜表面，也應(yīng)探查肝臟臟面、膽囊周圍(腫大的膽囊可遮擋膽囊周圍的肝臟轉(zhuǎn)移灶)及盆底。自左向右打開網(wǎng)膜囊，徹底下降結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸系膜，充分顯露胰體尾及胰頭/十二指腸環(huán)。我中心非常重視徹底下降結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸系膜，必須降至顯露整個(gè)十二指腸水平部，以充分顯露胰頭、十二指腸區(qū)域。該步驟在肥胖或需聯(lián)合腸系膜上靜脈/門靜脈切除重建的患者中顯得更為重要。十二指腸水平部顯露后可自下而上做充分的Kocher切口，充分顯露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎靜脈及近端空腸。然后解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰頸后方隧道。解剖胰腺上緣，顯露肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及門靜脈，完成探查。

2 切 除

我中心常規(guī)行保留幽門的LPD。離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈及胃右動(dòng)、靜脈后，距幽門環(huán)以遠(yuǎn)2～4 cm離斷十二指腸。仔細(xì)辨認(rèn)肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈關(guān)系后離斷胃十二指腸動(dòng)脈。逆行切除膽囊，用哈巴狗鉗阻斷肝總管后離斷肝總管。距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸及其系膜，將近段空腸經(jīng)腸系膜上血管后方隧道拖向右上腹。超聲刀離斷胰頸，建議用剪刀離斷主胰管，以便于胰腸吻合。胰頸離斷后將腸系膜上靜脈/門靜脈向左側(cè)牽拉，可顯露側(cè)后方的腸系膜上動(dòng)脈輪廓，用超聲刀逐層打開腸系膜上動(dòng)脈血管鞘，整塊切除右側(cè)180°的組織。顯露胰十二指腸下動(dòng)脈，用血管夾夾閉后離斷。整塊切除No.14a/b、No.8、No.9、No.12組淋巴結(jié)，將標(biāo)本裝入取物袋后延長臍周觀察孔取出。

3 消化道重建

3.1 胰腸吻合/胰胃吻合 雖然文獻(xiàn)報(bào)道胰胃吻合胰瘺發(fā)生率低于胰腸吻合，但將胰腺殘端置于胃腔有遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，且胰腸吻合更加符合生理，因此胰腸吻合仍是目前最主流的重建方式。胰腸吻合方式多樣，主要分為導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合、套入式吻合兩大類，目前國內(nèi)仍以導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合為主。我中心常規(guī)采用縫合4層的導(dǎo)管對(duì)黏膜的胰腸吻合。第一層用4-0 Prolene縫線行胰腺后壁與空腸漿肌層連續(xù)縫合；在主胰管對(duì)應(yīng)位置用超聲刀將空腸開孔，第二層用5-0 PDS II縫線全層“8”字縫合主胰管后壁與空腸孔后壁，置入支撐引流管作內(nèi)引流；第三層用5-0 PDS II縫線連續(xù)縫合主胰管與空腸孔上壁、前壁、下壁；第四層用4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完全關(guān)閉胰腺與空腸之間的間隙。

3.2 膽腸吻合 我中心常規(guī)用4-0可吸收縫線單層連續(xù)縫合肝總管空腸。對(duì)于肝總管直徑<5 mm的病例，可置入內(nèi)支撐引流管。

3.3 十二指腸空腸吻合/胃腸吻合 對(duì)于保留幽門的PD，我中心均手工縫合行十二指腸空腸端側(cè)吻合。用4-0 Prolene線連續(xù)縫合十二指腸空腸漿肌層，3-0可吸收線全層縫合十二指腸空腸。對(duì)于不保留幽門的PD，則采用切割閉合器行胃腸吻合。

4 術(shù)中意外情況的處理

文獻(xiàn)報(bào)道[11]，難以控制的出血是LPD中轉(zhuǎn)開腹最重要的原因之一，也是LPD開展初期最難處理的意外情況。結(jié)合我中心的經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)了LPD最常見的出血部位，包括：胃結(jié)腸靜脈干、空腸第一支靜脈、胰十二指腸下動(dòng)脈等。胃結(jié)腸靜脈干解剖變異較多，一般由結(jié)腸右/副結(jié)腸右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成，有時(shí)還有胰十二指腸前下靜脈匯合而成。胃結(jié)腸干出血多系解剖分離胰頭部時(shí)張力過大撕扯其屬支引起的，尤其行Kocher切口時(shí)撕裂結(jié)腸右/副結(jié)腸右靜脈引起的出血最為常見。下降橫結(jié)腸系膜可顯露胃結(jié)腸干結(jié)腸屬支，行Kocher切口前將其離斷可有效避免此部位出血。必要時(shí)可將胃結(jié)腸干主干處理后再行Kocher切口?？漳c第一支靜脈多匯入腸系膜上靜脈左后壁，鉤突切除時(shí)可將其拖至腸系膜上靜脈右側(cè)，部分患者胰十二指腸下靜脈可匯入空腸第一支靜脈。此處解剖位置深在、顯露困難、周圍靜脈屬支多，是鉤突切除最容易出血、且最難控制的出血部位，應(yīng)以預(yù)防為主。對(duì)于非胰頭部腫瘤，用可吸收夾整塊夾閉空腸第一支靜脈胰腺側(cè)屬支后用能量器械離斷；對(duì)于胰頭導(dǎo)管腺癌，應(yīng)仔細(xì)解剖、妥善處理屬支后逐支離斷；對(duì)于鉤突部腫瘤，腫瘤可侵犯空腸第一支靜脈，需縫合后切除?？漳c第一支靜脈離斷后多不會(huì)引起空腸淤血。胰十二指腸下動(dòng)脈多發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，部分患者發(fā)自空腸第一支動(dòng)脈，動(dòng)脈入路的鉤突切除可清楚顯露胰十二指腸下動(dòng)脈后離斷?？傮w而言，腸系膜上靜脈/門靜脈周圍的靜脈屬支應(yīng)慎用血管夾，警惕術(shù)中、術(shù)后血管夾脫落引起出血。

5 肝動(dòng)脈變異

文獻(xiàn)報(bào)道[12]，肝總動(dòng)脈及其分支變異率為24.3%～45.0%，其中最常見的為變異右肝動(dòng)脈，發(fā)生率為12.9%～22.0%。由于腹腔鏡手術(shù)喪失了觸覺，因此術(shù)前檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異尤為重要。我中心術(shù)前對(duì)LPD患者常規(guī)行血管成像，以了解有無肝動(dòng)脈變異及變異類型。最常見的肝動(dòng)脈變異為右肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈。對(duì)于此類病例，可在離斷肝總管后顯露并懸吊變異右肝動(dòng)脈及門靜脈，充分顯露其走行后再行鉤突切除，鉤突切除時(shí)推薦動(dòng)脈入路，可顯露變異右肝動(dòng)脈的根部，防止損傷。

雖然近年LPD在國內(nèi)得到迅速普及，大量醫(yī)院逐步開展了LPD，部分單位可常規(guī)開展。但如何度過LPD學(xué)習(xí)曲線仍是每位胰腺外科醫(yī)生必須面對(duì)的難題。首先，開展初期，病例選擇非常重要，建議首選壺腹部腫瘤。其次，與開腹手術(shù)不同的是腹腔鏡手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，因此我中心彭兵教授在國內(nèi)率先提出了雙主刀模式的LPD。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)模式中，主刀幾乎負(fù)責(zé)所有的分離、切割、吻合等重要手術(shù)步驟，助手僅負(fù)責(zé)牽拉、顯露、吸引。雙主刀模式中，不嚴(yán)格區(qū)分主刀與助手，秉承“誰方便誰操作”的原則，盡量使每個(gè)步驟最優(yōu)化。術(shù)中術(shù)者幾乎無需改變站位，整個(gè)手術(shù)過程更加流暢，手術(shù)時(shí)間縮短。雙主刀模式在給助手提供操作機(jī)會(huì)的同時(shí)也提出了更大的挑戰(zhàn)，對(duì)助手腹腔鏡下縫合、打結(jié)等基本功的要求更高。我中心的經(jīng)驗(yàn)是青年醫(yī)生在擔(dān)任LPD一助前必須在腹腔鏡模擬器上熟練掌握縫合打結(jié)、雙手調(diào)針、單手調(diào)針、360°調(diào)針等基本技能。每臺(tái)手術(shù)均錄像，術(shù)后反復(fù)觀看手術(shù)錄像，找到自己在手術(shù)操作、與主刀配合等方面的不足，并予以糾正，不斷提高操作水平，逐步掌握LPD術(shù)野顯露、切除、消化道重建技巧，順利度過LPD的學(xué)習(xí)曲線。

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