楊傳策，王振龍，薛 力，付德來，王斌賢，種 鐵

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

腎門腫瘤，定義為位于腎門區(qū)域，術(shù)前影像學(xué)顯示腫瘤與腎動脈或腎靜脈或腎動、靜脈直接接觸的腫瘤，并在手術(shù)過程中證實(shí)[1-3]。非腎門腫瘤，不符合腎門腫瘤定義的腎腫瘤均為非腎門腫瘤。腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)自1993年MCDOUGALL[4]第1次報道以來，作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)方式得到了飛速的發(fā)展，逐漸成為治療局限性腎癌的優(yōu)先手術(shù)方式。后來，多個文獻(xiàn)報道了使用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的研究，并證實(shí)LPN對于腎門腫瘤是一種可行的手術(shù)方式[5-8]，但相關(guān)研究樣本量較少，此篇文章通過回顧性分析本中心后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤與非腎門腫瘤患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、腎功能、腫瘤學(xué)預(yù)后等相關(guān)結(jié)果，來評估LPN治療腎門腫瘤的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年5月至2017年3月，在泌尿外科接受后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的≤7 cm腎腫瘤患者共195例，其中缺乏術(shù)前影像學(xué)資料及失訪病例27例，本次研究共納入168例，其中腎門腫瘤27例，非腎門腫瘤141例。所有的病例術(shù)前均接受了多層螺旋CT或腎臟核磁等影像學(xué)的檢查，用于獲得腫瘤的特征，包括是否符合腎門腫瘤的定義，腫瘤直徑，RENAL評分，并在手術(shù)中驗(yàn)證，腎門腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)如圖1。

圖1腎門腫瘤術(shù)前術(shù)后影像圖

A:CT增強(qiáng)示右腎中部腫塊皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見片狀低密度未強(qiáng)化區(qū)；B:術(shù)前腎動脈成像示右腎腫塊位于腎門部，并與右腎動脈接觸；C：術(shù)后CT平掃示腫塊完整切除。

術(shù)前收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級、腫瘤的腎臟左右側(cè)、腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等信息。術(shù)中的數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間、出血量、熱缺血時間、術(shù)中有無輸血以及手術(shù)中轉(zhuǎn)。術(shù)后的數(shù)據(jù)包括術(shù)后住院時間、輸血、并發(fā)癥、腫瘤病理類型、陽性切緣、術(shù)后1 d和3月的eGFR；并隨訪患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.2手術(shù)方法所有病例均采用腹膜后入路，建立腹腔后間隙后，建立3個Trocar通道和氣腹腔，并插入腔鏡，操作器械。分離出腎動脈，打開腎周筋膜，游離腎臟腫瘤，以動脈夾阻斷腎動脈后，完整切除腫瘤組織。非腎門腫瘤只需單層縫合，腎門腫瘤需分層縫合。以3-0的V-Lock縫線縫合切緣基底部，再以2-0的V-Lock縫線連續(xù)縫合腎臟切口。去除腎動脈夾后，檢查腎臟切口有無活動性出血，置入標(biāo)本袋，將切除的腎腫瘤裝入袋中并完整取出(圖2、圖3)。

1.3隨訪所有患者進(jìn)行3～47個月的隨訪，術(shù)后1年內(nèi)，3月復(fù)查1次，術(shù)后1至2年每6月復(fù)查1次，術(shù)后2年后每1年復(fù)查1次。常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸部、上腹部及雙腎計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃，如懷疑有轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，可進(jìn)一步行局部CT平掃+增強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析，連續(xù)性變量使用均值、標(biāo)準(zhǔn)差以及波動范圍的表示方法，類別變量使用頻數(shù)進(jìn)行表示，連續(xù)性變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布采用T檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，類別變量采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 術(shù)中腔鏡下所見腫瘤與腎動脈及腎靜脈位置關(guān)系

圖3 手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本

2 結(jié) 果

2.1患者信息及腫瘤特征腎門腫瘤組和非腎門腫瘤組在年齡、性別、腫瘤累及側(cè)、ASA分級、體重指數(shù)、術(shù)前eGFR均無顯著性差異(P>0.05)。腎門腫瘤組腫瘤直徑大于非腎門腫瘤組腫瘤直徑，有顯著性差異(P<0.001)。術(shù)后兩組病理類型比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。腎門腫瘤組與非腎門腫瘤組RENAL評分對比，兩組有顯著性差異(P<0.001，表1)。

2.2圍手術(shù)期手術(shù)數(shù)據(jù)腎門腫瘤組相較于非腎門腫瘤組，兩組在手術(shù)時間、失血量、熱缺血時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中及術(shù)后輸血并無顯著性差異(P>0.05)。腎門腫瘤組27例患者中有2例在手術(shù)當(dāng)中改行根治性腎切除術(shù)，無陽性切緣；非腎門腫瘤組141例患者中有2例在術(shù)中轉(zhuǎn)為根治性腎切除術(shù)，另有1例術(shù)后病理示切緣陽性，再次行腎根治性手術(shù)(表2)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥腎門腫瘤組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1例(3.7%)，為術(shù)后漏尿，術(shù)后10 d漏尿無法緩解后，再次手術(shù)行雙J管置入術(shù)引流。非腎門腫瘤組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥7例，并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，分別為術(shù)后出現(xiàn)漏尿2例，血尿、腹膜后血腫、肺栓塞、下肢靜脈血栓、頻發(fā)房早各1例，漏尿患者通過積極觀察，后自行緩解，血尿患者癥狀無法控制，行介入治療止血；其余病例根據(jù)癥狀給予相應(yīng)處理，癥狀緩解，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無顯著性差異(P>0.05,表2)。

2.4腎功能腎門腫瘤組與非腎門腫瘤組術(shù)后1 d及術(shù)后3月腎小球?yàn)V過率較術(shù)前均降低，但兩組比較并無顯著性差異(P>0.05)，腎門腫瘤組術(shù)后3月eGFR較術(shù)前eGFR下降了13.2%，非腎門腫瘤組術(shù)后3月eGFR較術(shù)前下降了10.6%，但兩組術(shù)后3月與術(shù)前eGFR的差值并無顯著性差異(P>0.05,表2)。

2.5腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，腎門腫瘤組平均隨訪12.2個月(3～27月)，相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有1例(3.7%)患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移；非腎門腫瘤組平均隨訪19.2個月(3～47月)，有1例(0.7%)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移(表2)。

表1腎門腫瘤組與非腎門腫瘤組患者信息及腫瘤特征

變量腎門腫瘤組(n=27)非腎門腫瘤組(n=141)P值年齡(歲)54．6±13．0(31～76)57．0±10．4(14～82)0．301性別0．104 男[例(%)]14(51．9)96(68．1) 女[例(%)]13(48．1)45(31．9)腫瘤累及側(cè)0．075 左[例(%)]8(29．6)68(48．2) 右[例(%)]19(70．4)73(51．8)ASA分級1．9(1～3)2．1(1～3)0．673體質(zhì)量指數(shù)23．2±3．1(17．2～28．3)24．0±3．3(16．7～34．5)0．257術(shù)前eGFR104．4±22．9(70．1～164．5)106．2±22．5(64．0～160．2)0．744腫瘤直徑(cm)4．6±1．3(2．6～6．9)3．6±1．2(1．3～6．5)<0．001病理類型[例(%)]0．398 透明細(xì)胞癌20(74．1)121(85．8) 乳頭狀癌02(1．5) 嫌色細(xì)胞癌1(3．7)3(2．1) 血管平滑肌脂肪瘤2(7．4)3(2．1) 其他4(14．8)12(8．5)R．E．N．A．L評分[例(%)]<0．001 低級4～6分1(3．8)80(56．7) 中級7～9分13(48．1)55(39．0) 高級10～12分13(48．1)6(4．3)

注：ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級；R.E.N.A.L評分(即腫瘤最大直徑/腫瘤侵入深度比例/與集合系統(tǒng)的距離/方位/腎極線之間的關(guān)系)，低分值4～6分，中分值7～9分，高分值10～12分。

表2腎門腫瘤組與非腎門腫瘤組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及并發(fā)癥比較

變量腎門腫瘤組(n=27)非腎門腫瘤組(n=141)P值手術(shù)時間(min)214．1±61．1(105～405)190．0±61．1(63～465)0．068失血量(mL)156．2±154．9(0～600)128．6±186．8(0～1600)0．245熱缺血時間(min)20．9±9．4(8～53)18．6±6．1(6～42)0．312術(shù)后住院時間(d)9．4±3．1(5～20)10．0±3．3(2～23)0．212術(shù)中、術(shù)后輸血[例(%)]01(0．7)1．000陽性切緣[例(%)]01(0．7)1．000術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]1(3．7)7(5．0)1．000手術(shù)方式轉(zhuǎn)換[例(%)]轉(zhuǎn)為根治術(shù)[例(%)]2(7．4)2(1．4)0．122術(shù)后eGFR術(shù)后1d78．7±22．7(44．8～130．5)82．6±21．8(36．4～139．3)0．458術(shù)后3月90．7±22．5(50．5～143．4)94．8±24．2(37．8～147．3)0．466Δ3月eGFR-13．8±19．2(-71．6～11．8)-11．3±19．8(-56．6～75．6)0．609復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[例(%)]1(3．7)1(0．7)0．296

注：eGFR:腎小球?yàn)V過率；Δ3月eGFR指術(shù)后3月與術(shù)前eGFR的差值。

3 討 論

術(shù)前腫瘤特征的比較可以看出，腎門腫瘤復(fù)雜程度顯著，給腹腔鏡治療腎門腫瘤增加了難度，這也是既往腎門腫瘤不采取LPN的重要原因。腎門腫瘤與非腎門腫瘤手術(shù)技巧差異巨大，對于腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的手術(shù)要點(diǎn)，我們有幾點(diǎn)體會：第一是充分暴露腎蒂血管，包括腎動脈、腎靜脈以及輸尿管，盡量避免手術(shù)中切除、縫合中的副損傷，其中腎動脈的遠(yuǎn)端盡量游離至腎竇，盡可能在血管近端放置血管阻斷鉗，以便在腎門處保留足夠的操作空間，以及手術(shù)中轉(zhuǎn)的迅速實(shí)施；非腎門腫瘤，常規(guī)只需要暴露腎動脈即可。第二，腎門腫瘤的游離需要將所有的腎周脂肪均游離干凈，全腎游離的好處是可以提供更大的活動空間和旋轉(zhuǎn)角度，利于后續(xù)的腫瘤切除和縫合；非腎門腫瘤只需要局部游離脂肪。第三，腎門腫瘤的切除方法采用鈍銳結(jié)合的方法，鈍性為主，特別是腫瘤基底部，鈍性從血管表面剝離。采用順行和逆行切除相結(jié)合的方式，順行方式即為從腎臟腫瘤表面向腫瘤基底部切除，逆行方式為自腎血管表面、腫瘤基底向腎臟表面、腫瘤頂部切除，這樣的優(yōu)點(diǎn)是減少腎血管及腎盂損傷，保證腎門前后唇腫瘤基底部的完整性。第四，腎臟創(chuàng)面的縫合方法，對于切口不深的非腎門腫瘤而言，一般只需要進(jìn)行單層縫合，而腎門腫瘤均采用分層縫合的方式，縫合基底層與表面層，基底層縫合目的是為了封閉集合系統(tǒng)以及大血管，縫合方式的技巧包括為：進(jìn)針要淺，以免形成動靜脈瘺或縫住腎動脈或輸尿管，形成動脈狹窄或腎積水；對于創(chuàng)面過大的情況，可采用裙邊縫合技術(shù)，從腎血管表面進(jìn)針，腎皮質(zhì)表面出針，可起到壓迫性止血的目的。KHALLFEH等[9]介紹了“V”形縫合技術(shù)關(guān)閉腎門創(chuàng)面的手術(shù)方式，但這項技術(shù)針對一些廣泛的腎門創(chuàng)面就會變得難以實(shí)施。另外，也有報道提出，腎門腫瘤切除后，創(chuàng)面基底腎臟血管及集合系統(tǒng)裸露，采用全層連續(xù)鎖邊縫合，縫合時由里向外進(jìn)針，可以達(dá)到縮短手術(shù)時間、縫合平整以及縫合層次少的優(yōu)點(diǎn)[10]。這均是基于各自的操作習(xí)慣和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的總結(jié)，我們手術(shù)中的裙邊縫合技術(shù)適應(yīng)了腎門腫瘤的解剖要點(diǎn)，并在臨床實(shí)踐中取得了滿意的效果。

多個單中心報道了利用LPN治療腎門腫瘤的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，平均熱缺血時間范圍為24～36.4 min，平均手術(shù)時間范圍為140～238 min，平均失血量范圍為165～394.4 mL[2,5-7,11]，相關(guān)結(jié)果證實(shí)LPN能夠有效的治療腎門腫瘤。本次研究中，腎門腫瘤組在手術(shù)時間(214.1 minvs.190.0 min)、失血量(156.2 mLvs.128.6 mL)、熱缺血時間(20.9 minvs.18.6 min)方面比較，無顯著性差異(P>0.05)，可以看出LPN在治療腎門腫瘤與非腎門腫瘤并無明顯的效果差異。同時可以注意到，此次研究中的熱缺血時間短于既往的報道，本中心LPN并沒有采用無動脈夾的手術(shù)方式，那么熱缺血時間的縮短，我們推測可能和操作者腔鏡技術(shù)熟練有關(guān)，腎門腫瘤保腎手術(shù)的關(guān)鍵難題是腫瘤的切除和創(chuàng)面的縫合，這也是影響熱缺血時間的關(guān)鍵因素，所以對于擁有豐富腹腔鏡技術(shù)的術(shù)者而言，腎門腫瘤逐漸成為LPN治療的可選擇適應(yīng)證。

LPN為了要盡可能完整切除腎門腫瘤，可能增加并發(fā)血管損傷或相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，另外也有殘留陽性切緣導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的可能。GEORGE[12]對接受LPN的43個腎門腫瘤患者和445個非腎門腫瘤患者進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥的概率分別是26%和13.7%，無顯著性差異。本次研究中，腎門腫瘤組27例中有1例(3.7%)出現(xiàn)了漏尿，非腎門腫瘤組141例中有7例(5.0%)出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，兩組比較無明顯差異(P>0.05)，可以看出，兩組比較并沒有如我們預(yù)想的腎門腫瘤組并發(fā)癥發(fā)生率更高。腎門腫瘤組并發(fā)癥低于非腎門腫瘤組，這可能與腎門腫瘤組的例數(shù)較少有關(guān)，另外也有可能是因?yàn)橛?例因?yàn)樾g(shù)中操作風(fēng)險大，果斷中轉(zhuǎn)為根治性腎切除術(shù)有關(guān)。另外，相較于相關(guān)文獻(xiàn)[2,5,7,11-12]的報道，并發(fā)癥發(fā)生率波動范圍為5.5%～26%，而此次腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的并發(fā)癥明顯降低，筆者認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練，是相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險逐漸降低的重要原因。

腎功能保護(hù)是評價腎部分切除術(shù)手術(shù)治療效果的重要因素，GEORGE[12]對接受LPN的43個腎門腫瘤患者和445個非腎門腫瘤患者術(shù)后6月的腎功能情況比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6月的腎功能分別降低(10.9 mL/minvs. 8.8 mL/min),分別較術(shù)前下降10.4%和9.3%。本研究中，腎門腫瘤組與非腎門腫瘤組比較，腎門腫瘤組3月eGFR較術(shù)前下降了13.2%。非腎門腫瘤組3月eGFR較術(shù)前下降了10.6%，但兩組比較降低的幅度并無顯著性差異(P>0.05)。這可能與熱缺血時間的差異有關(guān)，熱缺血時間的長短直接影響患者術(shù)后的腎功能，目前腎臟所能承受的熱缺血時間為多少尚不能達(dá)成共識，但普遍認(rèn)為30 min是一個分界線，腎動脈阻斷30 min內(nèi)是安全有效的。有學(xué)者回顧性的分析了184例保留腎單位術(shù)后6月的腎功能，熱缺血時間小于20 min組的患側(cè)腎臟GFR較術(shù)前下降了4.6%，熱缺血時間20～30 min組的患側(cè)腎臟GFR較術(shù)前下降了8.1%，熱缺血時間30～40 min組的患側(cè)腎臟GFR較術(shù)前下降了24.8%，大于40 min組的患側(cè)腎臟GFR較術(shù)前下降了61.3%[13]?？梢?0 min確實(shí)對腎功能有明顯的影響，手術(shù)在30 min之內(nèi)被認(rèn)為是安全的，但熱缺血時間越短對腎臟的保護(hù)作用越好。另外也有研究報道通過將熱缺血時間轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖獣r間、分支動脈阻斷以及早期放松腎動脈技術(shù)來盡可能降低熱缺血時間，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的[14]。本次研究中，腎門腫瘤組與非腎門腫瘤組熱缺血時間無顯著性差異，這也從一個方面佐證了兩組術(shù)后的腎功能下降也無顯著性差異。就結(jié)果而言，LPN在治療腎門腫瘤和非腎門腫瘤腎功能保護(hù)方面能起到相同的效果。

腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是評價手術(shù)安全性的最主要的指標(biāo)，腎門部位是T1期腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素[15]，多個文獻(xiàn)報道，在平均12.3月至平均34月不等的隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)LPN治療腎門腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況[5,7,11]，另有1篇文獻(xiàn)報道在平均隨訪41.6個月后，有1例腎門腫瘤患者發(fā)生了局部復(fù)發(fā)，腎門腫瘤保留腎單位手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)果與非腎門腫瘤類似[12]。本次研究中，兩組隨訪時間為3～47月，腎門腫瘤組平均隨訪12.2月，非腎門腫瘤組平均隨訪19.2月，兩組各發(fā)生1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎門腫瘤組和非腎門腫瘤組無顯著性差異，LPN治療腎門腫瘤是安全的。

有學(xué)者指出腎門腫瘤體積較小者(直徑小于4 cm)，LPN是安全可行的[16]。而我們認(rèn)為，雖然對于4～7 cm這部分的腎門腫瘤保留腎單位的難度較大，但通過充分準(zhǔn)備，由腹腔鏡技術(shù)熟練的術(shù)者操作，直徑小于7 cm的腎門腫瘤均可以獲得滿意的治療效果。

本研究也存在一些不足，本文采用了回顧性分析的方法，這可能導(dǎo)致選擇性偏移，樣本量的相對不足以及隨訪時間的相對較短，也可能對術(shù)后腫瘤的隨訪結(jié)果產(chǎn)生一定的影響?？傊?，腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤(≤7 cm)是安全、有效的手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及近期預(yù)后與非腎門腫瘤類似，但還需要更多的樣本量和更長的隨訪時間。

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(編輯 王 瑋)