李增烈

近期讀某位美國著名消化醫(yī)生的專著，他一針見血地寫道：“胃食管反流（GER）治療之所以不成功，是因?yàn)榛颊邔σ恍┯嘘P(guān)的基本點(diǎn)缺乏了解。”對此筆者也頗有同感，現(xiàn)試將GER治療中不成功因素歸納成八個“小事”，借此談?wù)劇?/p>

影響療效的八個“小事”

治療GER不能隨便用藥，須從抑制酸入手 雖然GER的病因與發(fā)病機(jī)制大不相同，但歸根結(jié)底的“元兇”都是胃液，尤其是其中的胃酸。研究表明，食管損傷程度與胃酸反流輕重、接觸食管時間長短有關(guān)。另外，胃液PH值大，即酸度弱，食管病變的恢復(fù)也快。

厘清GER相關(guān)病因也很重要 厘清胃食管反流的相關(guān)病因，其主要包括：胃酸分泌量增多的病，如十二指腸潰瘍、某些胃炎、胃泌素瘤等。胃酸去向受阻、抗反流的食管下括約肌（閘門）關(guān)閉不嚴(yán)、胃有逆蠕動的病，如幽門癌、胃底病變、食管裂孔疝、腸系膜上動脈綜合征、結(jié)締組織病、糖尿病、肥胖病、脹氣性消化不良、膽結(jié)石等。膽結(jié)石是常見病，患者不但多有明顯的胃食管反流，可能同時有十二指腸胃反流，使問題變得復(fù)雜。發(fā)現(xiàn)了這些病因，就要針對性地治療。

GER患者要清點(diǎn)“身邊”的藥物 常用藥物，尤其是老年人常用的某些治療藥物可能是GER難治的“幫兇”，這樣的藥物有：①心血管病常用的鈣通道阻滯劑（“地平”系列藥物）、亞硝酸酯類（硝酸甘油、亞硝酸異戊酯）等;②消化病常用的阿托品、顛茄片、654-2等，二者都通過降低壓力，給反流大開“方便之門”;③本身能損害食管黏膜的消炎止痛類藥物，黃體酮類避孕藥等;④乙酰膽堿、組胺、胃泌素等藥。如果無意中引進(jìn)了這些“幫兇”，需及時咨詢有關(guān)醫(yī)生。

普通飲食也會干擾治療 煙酒、濃茶、咖啡、巧克力、可樂類飲料、高脂肪食物等普通飲食也會干擾治療。這些成分對于健康人也許影響不大，而對GER患者的治療，大多有“雙重”干擾效應(yīng)：一面直接刺激胃酸分泌，另一面松弛抗反流的“閘門”。有研究報告指出，20分鐘內(nèi)吸煙3支，“閘門”壓力就可降低50%。至于本身酸性就很強(qiáng)或容易產(chǎn)酸的食物，如紅薯、土豆、柑橘、檸檬汁、濃醋、番茄汁等，應(yīng)該盡量不吃或少吃。大蒜、洋蔥、薄荷中也有松弛下食管括約肌作用的物質(zhì)，所以，GER患者也需少食。高脂肪食物不但延長胃排空時間，而且松弛下食管括約肌，因而容易發(fā)生反流。

飽餐、夜餐不利于治療 飽餐后胃容量擴(kuò)大，尤其是儲存食物的胃底部被撐大、牽拉，容易造成抗反流的“閘門”關(guān)閉不嚴(yán)。研究證實(shí)，胃內(nèi)容物越多，則反流量越大。另外，飽餐后，油膩食物攝入過多會使胃排空變慢，蛋白質(zhì)類食物增加胃酸分泌，不利于反流治療。

肥胖不利于治療 研究顯示，肥胖者不僅“閘門”松弛，“大腹便便”又使腹壓增高，會誘導(dǎo)胃酸不走“正道”走“逆行”。

穿衣也要小心 過于緊身的衣服，雖然能充分顯示曲線美，卻必然增加腹部壓力而促進(jìn)反流。奉勸GER患者應(yīng)穿寬松的衣服。

晚間那次服藥很重要 晚上6點(diǎn)以后是胃酸分泌活動期，胃酸總量的70%是在晚8點(diǎn)到早8點(diǎn)時段產(chǎn)生的，而清早4～6點(diǎn)酸反流最活躍。此時“閘門”在夜間有短暫松弛的現(xiàn)象，而且夜間食管清酸也不賣力，如此等等不利條件。因此，晚間那次藥，萬萬不可忘記服。

完整的治療包括三方面

因此，胃食管反流癥狀較重，常規(guī)治療效果不理想時，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否系其他疾病、因素干擾所致。所以，近期的胃鏡、B超、血糖與甲狀腺功能檢查，都是不可或缺的。

完整胃食管反流的治療應(yīng)該包括以下三方面：

1.參考前面的提示，查清原發(fā)或相關(guān)疾?。ㄒ蛩兀?，進(jìn)行針對性治療。筆者近期醫(yī)治過一例療頑固性反流性食管炎，其糖尿病被有效控制后，過去無效的常規(guī)治療也顯示出療效來了。

2.日常生活起居的細(xì)節(jié)常被認(rèn)為是小事，然而臨床上“因小失大”干擾治療的例子不少，因此對這些“小事”應(yīng)給予足夠的重視。

3.反流癥狀較重的患者，首選藥物仍然是質(zhì)子泵抑制劑，即藥品名末尾含有“拉唑”字樣的系列藥物。不同種類“拉唑”療效稍有差別，一般認(rèn)為泮托拉唑不但療效較好，且由于其代謝特點(diǎn)，不受其他藥物干擾，比較安全，故適用需同時服用多種藥物者。另外，埃索美拉唑也被看好。

用藥劑量上，重度反流性食管黏膜有損害者，可以常規(guī)劑量加倍使用一個月，待癥狀緩解后減至能控制癥狀的最小劑量。如果無效，改用H-2受體阻滯劑，即雷尼替丁、法莫替丁等。

黏膜保護(hù)劑，如達(dá)喜、氫氧化鋁等，雖有修復(fù)黏膜作用，但抑酸效果較上兩類弱，和促胃腸道動力藥一樣，應(yīng)配合使用。

對于夜間癥狀重的GER患者，在用藥細(xì)節(jié)上不妨注意下面幾點(diǎn)：

1.睡前服藥時間可略推遲到晚上11點(diǎn)，使藥物作用最強(qiáng)時段與反流最重時段相吻合。

2.常規(guī)劑量加倍，并用嗎叮啉、西沙必利或莫?dú)⒈乩@三種藥物之一。

3.再次強(qiáng)調(diào)不要夜餐，尤其是睡前3小時進(jìn)食，更不要食用“魚肉大餐”，因?yàn)檫@類患者本來胃酸已經(jīng)分泌就多，魚肉的氨基酸、蛋白質(zhì)成分刺激胃酸分泌之強(qiáng)，與注射強(qiáng)力刺激胃酸分泌的藥物——組胺、胃泌素?zé)o異，會干擾治療。