王夢遙 綜述 孫美玉 審校

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，主要發(fā)生于中老年女性，但隨著全球肥胖率增高，EC的發(fā)病率逐年上升，并逐漸年輕化，20%～25%的EC發(fā)生于絕經(jīng)前女性，其中3%～5%的患者年齡<40歲[1-3]。EC日益增高的發(fā)病率可能和社會經(jīng)濟水平的提高、 肥胖與代謝綜合征的發(fā)病率升高等因素有關(guān)[4]。

1.分期

2015年國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)指南[5]中對EC的分期依然沿用2009年的分期標準，將其分為4期：Ⅰ期腫瘤局限于子宮體，其中Ⅰa期腫瘤浸潤深度<1/2肌層，Ⅰb期浸潤深度≥1/2肌層；Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但未超出宮外；Ⅲ期腫瘤發(fā)生局部或/和區(qū)域擴散，其中Ⅲa期腫瘤累及漿膜層和(或)附件，Ⅲb期累及陰道和(或)宮旁，Ⅲc期盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸粘膜，和(或)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

2.治療原則

I期EC需行筋膜外子宮及雙附件切除術(shù)，是否行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭議，但多數(shù)學者認為Ia期無需行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而Ⅰb期必須行此清掃術(shù)[6-7]。原因包括以下3個方面：首先，Ⅰa、Ⅰb期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機率從3%上升到46%[6]；其次，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并不影響Ⅰa患者的預(yù)后，反而可能會有多種并發(fā)癥，如淋巴囊腫、淋巴水腫、深靜脈血栓形成等；最后，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低Ⅰb期患者的復(fù)發(fā)率[7]。Ⅱ期患者需行根治性子宮切除術(shù)、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)以及選擇性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅲ、Ⅳ期患者除手術(shù)外，還需輔助放化療。

因此，術(shù)前分期是決定手術(shù)方案和輔助治療方案的重要依據(jù)，準確診斷EC并進行正確的分期，對手術(shù)方案的選擇、療效的評估、患者的預(yù)后都格外重要，這也正是影像學對EC關(guān)注的焦點之一。

3.檢查方法

EC的診斷金標準為病理檢查，術(shù)前確診內(nèi)膜癌常用分段診刮，但不能判斷浸潤范圍和宮外情況，不利于分期[8]；影像檢查方法中超聲常作為初篩手段，但對評估病灶大小的價值有限，準確性不如MR[9]；CT具有良好的空間分辨率，但軟組織分辨率不足，對分期的判斷準確性不如MR[10]，且有輻射；PET的敏感性高但假陽性亦高，且在分期中具有一定局限性，不適合作為首選檢查[8]；MR具有無創(chuàng)性、無輻射，可多參數(shù)、多平面成像，且軟組織分辨力高等優(yōu)點，在評估EC術(shù)前分期方面的效能優(yōu)于其他影像學檢查[11]。

MR在EC中的應(yīng)用

1.常規(guī)MR序列

EC常規(guī)MR掃描包括T1WI、T2WI，正常子宮體3層結(jié)構(gòu)在T2WI上顯示最佳，內(nèi)膜信號最高，結(jié)合帶信號最低，腫瘤信號相對肌層多呈稍高或等信號，低于內(nèi)膜信號。在MR圖像(T2WI為主)上，Ⅰa與Ⅰb期的鑒別要點是肌層浸潤深度，即腫瘤邊緣距離子宮漿膜層最小距離與子宮肌層厚度的比值≤1/2時為Ⅰb期，反之為Ⅰa期；Ⅰ與Ⅱ期的鑒別要點為宮頸間質(zhì)的浸潤，宮頸間質(zhì)受累時為Ⅱ期，表現(xiàn)為低信號的基質(zhì)環(huán)模糊或中斷；而Ⅲ期及以上與Ⅰ、Ⅱ期的鑒別點為宮外結(jié)構(gòu)是否受累，其中淋巴結(jié)受累情況對分期診斷價值較大。在老年女性結(jié)合帶、基質(zhì)環(huán)等結(jié)構(gòu)變薄、顯示不清，或年輕女性合并子宮其他病變等情況下，在T2WI上判斷病變浸潤范圍的準確性降低。而MR功能成像具有多參數(shù)的特點，可從多方面定量評估EC。以下將對MR多個功能成像序列對EC分期，主要是肌層浸潤深度(區(qū)分Ⅰa與Ⅰb)、宮頸浸潤(區(qū)分Ⅰ期與Ⅱ期)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(區(qū)分Ⅲc期以上及Ⅲc期以下)三方面的價值進行綜述。

2.MR功能成像序列

DCE-MR：動態(tài)增強磁共振成像(dynamic contrast-enhancement，DCE)通過組織間不同時相強化的差別、定量或半定量灌注參數(shù)，客觀反映腫瘤血管構(gòu)成、血管滲透性及血供等功能信息，可用于評價腫瘤的生物學特性，進行分期[12]。DCE延遲期圖像上EC與肌層強化差異最顯著，從而提高兩者的對比分辨率，能夠彌補T2WI圖像上絕經(jīng)后婦女結(jié)合帶顯示不清、與腫瘤-肌層信號對比差等缺陷。

子宮內(nèi)膜癌的毛細血管通透性、血供容量及灌注速度與正常肌層或子宮良性病變均不同，故EC的動態(tài)增強表現(xiàn)與后兩者也有差別，前者主要為早期強化，后兩者主要為中晚期強化[13]。Wang等[14]通過對時間信號曲線(TIC)獲得達峰時間(TTP)、最大相對信號增加率(MRSIR)以及信號增強率(SER)進行研究，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期EC的TTP、MRSIR均高于正常肌層和息肉，而SER較二者低。Haldorsen等[15]利用DCE定量參數(shù)評估腫瘤的微血管增殖，提示腫瘤的微血管增殖和微血管血流量(Fb)、毛細血管表面通透性(PS)以及容量轉(zhuǎn)換常數(shù)(Ktrans)值呈負相關(guān)，而與腫瘤體積呈正相關(guān)。當微血管增殖越快時，血流量越低，血管滲透性越高，腫瘤灌注越低，腫瘤乏氧越重(可能與腫瘤新生血管多為異常、粗大血管，無功能且易破裂出血有關(guān))。EC的微血管增殖與腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，故DCE具有通過定量評價腫瘤微血管增殖從而定量評價腫瘤不同發(fā)展階段(即分期)的潛力。另外，郭等[16]對32例EC患者的研究發(fā)現(xiàn)高分化組Ktrans值、速率常數(shù)(Kep)、血管外細胞外間隙容積比(Ve)值均小于低分化組，中分化組介于二者之間，且Ktrans為0.40min-1時，診斷敏感度、特異度分別為92.3%、88.9%，上述3個參數(shù)與EC病理分化程度呈中等程度負相關(guān)，即腫瘤分化程度越低，Ktrans、Kep、Ve值越高。隨著腫瘤惡性程度的升高，瘤內(nèi)微血管越發(fā)不成熟，或受到腫瘤細胞浸潤、破壞，微血管壁不完整，所以對比劑分子更容易通過血管壁向外滲漏，致使微血管通透程度增高，Ktrans值升高；同時，腫瘤細胞的壞死增多使得細胞外血管外組織間隙(EES)增大，致使對比劑分子在EES中濃聚增加，Ve 值增高；Kep值代表對比劑分子從EES回流入血管內(nèi)的能力。郭等的研究也說明了腫瘤惡性程度越高，其對比劑分子回流入血管內(nèi)的能力越強[16]。不同分期的EC惡性程度亦有差別，因此DCE具有反映EC分期特征的潛力。

DWI：擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)運用水分子布朗運動反映組織中水分子的彌散運動特性。DWI是目前唯一能夠在體內(nèi)檢測組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)性檢查方法，不但對病變的定性診斷有重要價值，還可通過表觀擴散系數(shù)(ADC)對病變進行定量評估。

目前多數(shù)研究選擇彌散系數(shù)b=1000s/mm2用于子宮內(nèi)膜癌DWI成像[17-19,22]。Lin等[17]認為EC腫瘤的ADC值可以判斷是否有肌層浸潤，但與肌層浸潤深度無顯著相關(guān)。Cao等[18]的研究提示深肌層浸潤者的四分位數(shù)ADC(ADCq)值[(0.308±0.075)×10-3mm2/s]比淺肌層浸潤或無肌層侵犯者[(0.255±0.074)×10-3mm2/s]高，這是由于前者的異質(zhì)性更高，而平均ADC值(ADCm)無差異，認為ADC值可作為術(shù)前評估腫瘤分期的定量指標。但Husby等[19]的研究卻認為深肌層浸潤者ADCm(0.75×10-3mm2/s)明顯低于無肌層浸潤或淺肌層浸潤者(0.85×10-3mm2/s)。ADC值與肌層浸潤深度的關(guān)系尚無一致性結(jié)論，各個文獻的結(jié)論不一致可能與使用的儀器、患者配合度、受試樣本容量等因素相關(guān)，可擴大樣本容量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后予以進一步證實。另外，上述研究多僅用腫瘤自身ADC值作為研究參數(shù)，但有研究表明標準化ADC值能夠減少組內(nèi)數(shù)據(jù)的差異性[20]。因此ADC值及標準化ADC值與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的關(guān)系還需進一步的研究。

Lin等[21]認為ADCm與宮頸侵犯之間無相關(guān)性，但有宮頸侵犯者的最小ADC值更小。劉等[22]利用MR背景信號抑制彌散加權(quán)成像(MR-DWIBS)研究子宮內(nèi)膜癌，其研究結(jié)果表明宮頸受累組腫瘤組織的ADCm低于宮頸未受累組，而平均指數(shù)化ADC值(eADCm)高于宮頸未受累組，認為ADCm、eADCm值可用于評估宮頸受累。

梁等[23]的研究顯示EC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在T2WI、DWI上均呈高信號，ADC圖以藍色為主，其細胞排列密集，核大深染，可見病理性核分裂像；非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在T2WI、DWI上均呈高信號，ADC圖以綠色為主，其細胞排列稀疏，間質(zhì)水腫。其216枚淋巴結(jié)的研究結(jié)果顯示在T1WI、T2WI、DWI中，DWI檢出淋巴結(jié)的最小徑線最小(3mm)，準確性最高。b值=150、800、1000時轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值均顯著低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，提示DWI較T1WI、T2WI在EC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出中具有較高的準確性。Rechichi等[24]研究了ADC值對EC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組的ADCm[(0.87±0.15)×10-3mm2/s]低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組[(1.07±0.20)×10-3mm2/s]，最小ADC值[(0.74±0.07)×10-3mm2/s]亦低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組 [(1.02±0.20)×10-3mm2/s]。劉等[22]通過MR-DWIBS研究EC的結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的ADCm[(0.72±0.15)×10-3mm2/s]低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組[(0.79±0.11)×10-3mm2/s]，與Rechichi等研究結(jié)果一致，而eADCm值(0.50±0.04)高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(0.45±0.02)，認為ADCm、eADCm值可用于評估淋巴轉(zhuǎn)移。值得注意的是DWI對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定量研究存在一定的困難，如影像中所見淋巴結(jié)與術(shù)中所見、所切除的淋巴結(jié)如何一一對應(yīng)，以何標準定義可疑淋巴結(jié)等。更大樣本的研究以及術(shù)前定量客觀的指標的制定，可能會為DWI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性提供更加準確的信息。

小視野擴散加權(quán)成像(reduced field of view diffusion weighted imaging,rFOV DWI)采用二維空間選擇激勵脈沖激發(fā)并伴隨一個180°重聚脈沖以達到激發(fā)小范圍感興趣區(qū)的同時連續(xù)多層成像及脂肪抑制，能夠有效地減輕圖像變形度、模糊度和減少偽影，從而獲得高質(zhì)量及高分辨率的擴散加權(quán)圖像[25]。國內(nèi)外均有研究[26,27]認為rFOV DWI對腫瘤擴散特點的定量描述較常規(guī)DWI更準確，前者所得ADC值比后者更低、更能反映組織的真實ADC值，可能是由于rFOV DWI減少了病變與周圍正常組織之間的部分容積效應(yīng)。Priya Bhosale等[28]對51名臨床分期為Ⅰ期的EC患者的研究表明，rFOV DWI在評估深肌層浸潤方面的準確度、敏感度、特異度(92%，100%，90%)高于DCE(84%，83.3%，82.2%)；在評估腫瘤大小方面也優(yōu)于T2WI，用rFOV測得的腫瘤大小與病理結(jié)果的相關(guān)性高于矢狀位T2WI上腫瘤大小與病理結(jié)果的相關(guān)性(r=0.80>0.67)。因此，rFOV DWI能夠用于評估Ⅰ期EC患者的肌層浸潤深度，且對造影增強有禁忌的患者更有幫助。

體素內(nèi)不相干運動成像(introvoxel incoherent motion imaging,IVIM imaging)技術(shù)是DWI技術(shù)的延伸，體素內(nèi)不相干運動包括了擴散和灌注兩部分運動并可將其分離并量化，故該技術(shù)能分別地定量地評價組織的擴散和微血管灌注，排除“假擴散”即機體組織毛細血管內(nèi)血液循環(huán)無規(guī)律方向灌注所致的擴散的干擾，較常規(guī)DWI能更精確地分析組織內(nèi)水分子真實擴散情況[29]。常用測量參數(shù)包括ADC值，真性擴散系數(shù)D值，灌注分數(shù)f值，假性擴散系數(shù)D*值。目前IVIM技術(shù)在女性盆腔多為宮頸癌方面的研究，在EC方面的研究較少。Liu等[30]利用IVIM(13個b值，b=0～3000s/mm2)技術(shù)對68名子宮惡性腫瘤患者(子宮內(nèi)膜樣腺癌55例，腺癌伴鱗狀、粘液性、漿液性或透明細胞樣分化共8例，子宮乳頭狀漿液性癌 3例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例，腺鱗癌1例)及31名正常志愿者的研究結(jié)果表明，惡性腫瘤的ADC值顯著低于正常子宮內(nèi)膜的ADC值[(0.493±0.121)×10-3mm2/s<(0.636±0.108)×10-3mm2/s]，D值顯著高于正常者[(0.503±0.155)×10-3mm2/s >(0.328±0.198)×10-3mm2/s]；腫瘤的f值顯著低于正常內(nèi)膜[(37.809±12.158)% <(68.629±12.162)% ]，D*值顯著高于正常者[(19.796±20.029)×10-3mm2/s >(6.245±9.557)×10-3mm2/s]。Liu等[30]認為IVIM的4個參數(shù)均可用于診斷子宮惡性腫瘤，其中f值診斷效能最佳，取f值≤48.5%為閾值時，診斷子宮惡性腫瘤的敏感度為80.88%、特異度為100%、AUC為0.961；但并未根據(jù)FIGO分期進行評估。因此，IVIM技術(shù)在EC分期方面的價值還需進一步的研究。

DTI：磁共振擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一種在DWI的基礎(chǔ)上通過檢測組織水分子彌散速率及方向，從多個方向利用擴散敏感梯度量化水分子的各向異性值，反應(yīng)水分子彌散速度及活體組織水分子交換功能，從而進一步從細胞及分子水平研究疾病病理改變情況的技術(shù)。常用測量參數(shù)包括ADC值、各向異性分數(shù)FA值，此外纖維示蹤圖(Fiber tracking,FT)可直觀展示組織內(nèi)的纖維排列情況。Fujimoto等[31]通過DTI參數(shù)及FT圖像研究正常子宮結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)子宮逐層間的結(jié)構(gòu)存在差異，其中子宮外肌層的ADC值最高，結(jié)合帶的FA值最高，F(xiàn)T圖顯示子宮肌層纖維呈環(huán)形及縱向走行。張等[32]對Fujimoto等的研究進行了擴展，通過DTI對35例EC淺肌層浸潤患者進行研究，發(fā)現(xiàn)淺肌層浸潤者其淺肌層癌區(qū)及非癌區(qū)間的ADC值及FA值均有顯著差異，其中癌區(qū)ADC值明顯減小，F(xiàn)A值明顯增高，且FA值在診斷EC淺肌層浸潤方面較ADC值更加敏感、準確，其AUC值顯著高于后者，F(xiàn)T圖顯示癌區(qū)浸潤的肌層纖維較非癌區(qū)顏色不均，走行、分布紊亂。Toba等[33]通過DTI研究離體EC，發(fā)現(xiàn)淺肌層癌區(qū)的鄰近肌層中存在高FA值區(qū)域，而無肌層浸潤者鄰近肌層無該區(qū)域，提示高FA值與肌層浸潤有關(guān)，結(jié)合病理對照認為淺肌層癌區(qū)內(nèi)間質(zhì)細胞增生，細胞排列緊密、紊亂，各向異性值增大，相當于在淺肌層內(nèi)形成了各向異性區(qū)。DTI與EC分期的關(guān)系還需進一步大樣本的研究，以及各項參數(shù)與宮頸浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的進一步探索。

ESWAN：增強T2*加權(quán)血管成像(enhanced T2star weighted angiography，ESWAN)序列是以磁敏感序列為基礎(chǔ)開發(fā)的衍生序列，是一種多回波采集的重度T2*加權(quán)的三維梯度回波序列，提供了與T1、T2及擴散程度均不相同的另一種組織對比[34]，對順磁性去氧血紅蛋白及含鐵血黃素等物質(zhì)極其敏感，可檢測靜脈血管內(nèi)血紅蛋白還原產(chǎn)物和血管外血液產(chǎn)物。ESWAN最終可獲得4個定量參數(shù)，即幅度值、相位值、T2*值、R2*值。該成像技術(shù)在子宮的應(yīng)用研究較少。田等[35]在利用R2*值預(yù)估子宮內(nèi)膜樣腺癌(EA)病理分級的研究中表示，R2*值與EA的病理級別呈弱相關(guān)，高、中、低分化組EA的R2*值分別為(12.54±2.75)Hz、(13.08±2.92)Hz、(18.71±3.80)Hz，高、低分化組間及中、低分化組間差異有統(tǒng)計學意義，高、中分化組間差異無統(tǒng)計學意義。低分化EA的R2*值更高，可能有以下3種原因：瘤內(nèi)新生異常血管更多，更容易破損出血，導(dǎo)致順磁性物質(zhì)增加，R2*值升高；Ki-67更高表達，細胞增殖更旺盛，耗氧量更高，R2*值升高；細胞密度更大，缺氧更重，R2*值升高。取R2*值≥16.17Hz為其界值時，預(yù)估EA病理分級的敏感度、特異度分別為82.4%、87.7%，得出R2*值可作為非強化方式預(yù)估低分化EA的定量指標的結(jié)論，具有很好的應(yīng)用前景。但R2*值在內(nèi)膜癌分期中的應(yīng)用有待進一步研究。田等[36]另一研究表明R2*值可作為MR非強化方式評估腫瘤生物學行為的定量指標。不同浸潤程度、浸潤范圍的EC的生物學行為亦不同，但R2*值在不同分期中的相關(guān)性有待進一步研究。

綜上所述，術(shù)前準確判斷EC分期對患者的治療與預(yù)后尤為重要，而MR功能成像序列在EC分期方面，主要是肌層浸潤深度、宮頸浸潤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個方面的定量研究有著廣闊的應(yīng)用前景。