靳 建，唐 谷，徐 宏 ，李 波

（1.安徽朝陽司法鑒定所，安徽 淮南 232000；2.廣州市公安局交通警察支隊，廣東 廣州 510000；3.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100；4.江西求實司法鑒定中心，江西 南昌 330000）

兒童四肢長骨骨骺骨折在交通事故和意外傷害案件中多發(fā)，不同的骨折類型影響傷殘評定的結(jié)果。以往參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，根據(jù)骨骺的骨折類型（線性骨折、粉碎性骨折）進行評定?，F(xiàn)《人體損傷致殘程度分級》標準增加了骨骺壓縮性骨折的評殘條款。四肢長骨縱向生長是依靠兩端軸向的壓力促使骺板增殖發(fā)育，骨骺的損傷可能會影響肢體和關(guān)節(jié)的發(fā)育，造成肢體短縮、過度生長或者關(guān)節(jié)畸形[1]。骨骺骨折的分型方法較多，最常用的是Salter-Harris分型，不同的骨折類型對肢體殘疾程度的影響不同。暴力性創(chuàng)傷中，Ⅰ型和Ⅱ型骨骺損傷的類型較多，通常使用較為柔軟的手法復(fù)位就有滿意的治療效果[2]。但是，有些長骨的骨骺分離會造成骨骺的壞死，如橈骨頭、股骨頭、尺骨鷹嘴[3]等。法醫(yī)臨床學鑒定實踐中，兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的案例較多，本文針對股骨頭骨骺缺血性壞死傷殘鑒定的問題進行分析。

1 股骨頭骨骺缺血性壞死的原因

1.1 創(chuàng)傷因素

Salter-Harris骨骺骨折分為五型，該分型是基于骨骺損傷機制，將干骺、骺板（又稱生長板）和骨骺三者之間的骨折形態(tài)加以區(qū)分。Ⅰ型骨骺分離通常發(fā)生在骺板的肥大層，移位后骨骺和骺板連接在一起，骨膜常保持完整，愈后良好，不容易引起發(fā)育異常。骨的增長依賴骺板的增生和骨化，骺板的血供主要通過兩種方式供給：一種是來自于骨骺，穿過骨板，供應(yīng)骺板的生長帶；另外一種是來自于干骺端的滋養(yǎng)血管，供應(yīng)成骨區(qū)。前者血供受阻，常導(dǎo)致骨骼生長緩慢或停止，僅股骨和橈骨近端的血供為此種類型。后者血供減少，通常不影響骺板的發(fā)育。因此，當暴力作用致股骨和橈骨近端骨骺分離時，容易引起橈骨頭和股骨頭骨骺缺血性壞死[4]。

1.2 其他因素

股骨頭骨骺缺血性壞死的病因復(fù)雜，除創(chuàng)傷因素外，如滑膜炎（局部炎癥）、髖臼發(fā)育不良、生長素介質(zhì)過低、血液黏度過高、性別、年齡、家庭因素等均可引起[5-6]。股骨頭骨骺局部炎癥反應(yīng)促使滑膜周圍的軟組織腫脹，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，影響骨骺血供，致使骨骺缺血性壞死。生長素介質(zhì)過低導(dǎo)致骨骼發(fā)育遲滯，軀干過重會壓迫股骨頭，同樣會引起股骨頭骨骺缺血性壞死。血液黏度過高，易使細小血管血栓形成，增加骨骺缺血性壞死的發(fā)病概率。

股骨頭骨骺缺血性壞死的發(fā)病年齡主要集中在2～10 歲，其中 4～8 歲更為多見[7]。 3～10 歲時，股骨頭骨骺僅有一支外骺動脈滋養(yǎng)血管，10歲以后靠外骺動脈和內(nèi)骺動脈兩支血管滋養(yǎng)供應(yīng)[5]。另外，男童供給骨骺血液的內(nèi)、外血管變異率較女童高，加之男童好動，股骨頭骨骺承重加大，所以，男童的發(fā)病率遠高于女童[8]。

2 自愈過程和愈后情況

2.1 自愈過程

兒童股骨頭骨骺缺血性壞死亦稱Legg-Perthes病，病程較長，自愈后常遺留扁平髖或功能障礙。一般患兒發(fā)病較為緩和，主要表現(xiàn)為髖部疼痛，常向同側(cè)腰、膝部放射，逐漸出現(xiàn)肢體跛行、屈曲障礙、內(nèi)翻畸形等癥狀[5]。股骨頭骨骺缺血性壞死X線片表現(xiàn)主要包括四期：骨骺硬化期、股骨頭受壓變形期、再生期和愈合期[8]。早期骨骺缺血性壞死形成，停止骨化和鈣化；中期壞死區(qū)域吸收和再生，骨小梁破碎，壞死骨和殘余存活骨夾雜；后期股骨頭修復(fù)和重建，股骨頭骨質(zhì)缺損、變形。骨骺硬化期和股骨頭受壓變形期的歷時需數(shù)月到一年，再生期的歷程需1～3年，甚至更久[9]。

2.2 愈后情況

按照Catterall分型，股骨頭骨骺缺血性壞死愈后分為四型[10]：Ⅰ型，骨骺形態(tài)基本完整，僅有略微扁平或輕微囊性變，無死骨形成；Ⅱ型，股骨頭塌陷、變形，干骺端變化不明顯；Ⅲ型，股骨頭骨質(zhì)碎裂、變扁，骨骺線不規(guī)則增寬，股骨頸局部增粗；Ⅳ型，股骨頭完全塌陷、碎裂，骨骺線狹窄、閉合，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，髖臼骨質(zhì)破壞、硬化，髖臼窩變淺。

年齡是判斷該病愈后情況的主要依據(jù)，年齡越大，愈后越差。發(fā)病年齡小于6歲時，很少發(fā)生骨性關(guān)節(jié)??；6～9歲時，38%的患者殘留畸形，會產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)??；10歲以上，將會在后期發(fā)生骨性關(guān)節(jié)病[5]。女童由于骨骺成熟早于男童，愈合時塑形時間短，愈后不良的概率比男童高。股骨頭扁平畸形、髖關(guān)節(jié)半脫位、巨髖癥是該病的主要表現(xiàn)，髖臼能否包容股骨頭預(yù)示髖關(guān)節(jié)功能是否受限。當發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位或向外側(cè)突出時，預(yù)示髖關(guān)節(jié)愈后差，關(guān)節(jié)活動會明顯受限[11]。

3 傷病關(guān)系、鑒定時機和傷殘評定

3.1 傷病關(guān)系

根據(jù)兒童股骨頭骨骺缺血性壞死原因分析，產(chǎn)生缺血性壞死常是多種因素共同作用引起供給骨骺的血液循環(huán)障礙所致。根據(jù)外力作用的大小和患兒自身情況，傷病關(guān)系可分如下情況：（1）暴力作用巨大時，直接造成股骨頭骨骺的分離，在X線片和MRI片上進行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對比即可明確，股骨頭骨骺壞死與外傷存在直接因果關(guān)系；（2）關(guān)節(jié)發(fā)育與正常兒童有差異，體內(nèi)生長素介質(zhì)、血液黏度異常以及存在容易導(dǎo)致骨骺缺血性壞死因素的患兒，外力作用導(dǎo)致髖部的損傷引起骨骺壞死，此時，若自身因素與外傷對于股骨頭骨骺壞死的參與程度基本相當時，屬臨界型因果關(guān)系；（3）外傷輕微或主要表現(xiàn)為髖部軟組織損傷，原發(fā)外傷不足以直接引起股骨頭骨骺壞死，此時，發(fā)生骨骺壞死主要是自身因素引起，外傷可為誘發(fā)因素；（4）無明確外傷記錄時，事故發(fā)生一段時間后出現(xiàn)股骨頭骨骺壞死，屬自身疾病造成，多與外傷無關(guān)，有些患兒雙側(cè)髖關(guān)節(jié)會同時受累，屬于自發(fā)性疾病。

鑒定實踐中，需要排除癥狀類似股骨頭骨骺缺血性壞死的疾病，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。股骨頭骨骺缺血性壞死與髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)和病變過程極為相似。但是，髖關(guān)節(jié)結(jié)核一般繼發(fā)于肺結(jié)核，血沉快，后期股骨頭骨質(zhì)完全破壞甚至完全吸收，出現(xiàn)沙粒狀死骨；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良一般病史明確，受傷初期影像學資料即可顯示髖臼小、髖外翻、股骨頸不增粗等影像學特征[10]。

3.2 鑒定時機

該病自愈過程較長，需要2～4年[11]，應(yīng)在股骨頭骨骺缺血性壞死醫(yī)療終結(jié)后，根據(jù)股骨頭愈后情況、髖關(guān)節(jié)功能等綜合評定傷殘。但由于自愈時間久，患兒家屬常因賠償需要，在疾病尚未完全自愈就提出傷殘鑒定。傷后骨骺缺血性壞死期需持續(xù)數(shù)月至1年，此時，壞死的累及范圍、程度可以根據(jù)影像學資料判斷。同時，依據(jù)年齡大小、性別因素也可以初步判斷其愈后情況。因此，外傷后引起股骨頭骨骺缺血性壞死的鑒定時機應(yīng)把握為至少外傷后1年，且X線片提示股骨頭骨骺壞死處于受壓變形的末期。

3.3 傷殘評定

股骨頭骨骺分離預(yù)后良好，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標準中骨折累及骨骺評定為十級殘疾。若股骨頭骨骺分離后導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血性壞死，單純以骨折累及骨骺評定為十級殘疾不能完全反映被鑒定人的實際傷殘后果。因此，根據(jù)是否滿足醫(yī)療終結(jié)的要求，傷殘評定可分為以下兩種情況。

（1）骨骺壞死自愈，已達醫(yī)療終結(jié)。按照Catterall分型，Ⅰ～Ⅲ型的髖臼對于股骨頭的包容性存在，髖關(guān)節(jié)功能影響較輕，仍可根據(jù)骨折累及骨骺評定為十級殘疾。Ⅳ型愈后髖關(guān)節(jié)畸形，對生活影響較大，可根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能障礙程度給予合理的殘疾等級。然而，部分嚴重的髖關(guān)節(jié)畸形患兒待成年后可能需要行髖關(guān)節(jié)置換，也有可能無法進行關(guān)節(jié)置換，需進行專家會診，依據(jù)臨床診療經(jīng)驗判斷是否有髖關(guān)節(jié)置換的必要和能否進行關(guān)節(jié)置換，再比照髖關(guān)節(jié)置換條款給予相應(yīng)的殘疾等級。此類情形在鑒定中需慎重考慮，較為嚴重的髖關(guān)節(jié)功能障礙所對應(yīng)的殘疾等級可能比行關(guān)節(jié)置換所對應(yīng)的殘疾等級還要高。

（2）骨骺壞死屬受壓變形末期，家屬因賠償需要提出傷殘鑒定。此時，可根據(jù)壞死區(qū)域的程度和范圍以及性別、年齡等因素綜合考量。 1當年齡較大（＞10歲），壞死累及大部分或整個股骨頭時，由于患兒此時的骨骼塑形能力差，尤其是女童骨骼發(fā)育早，愈后情況較差，更易產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)畸形，其殘疾等級依據(jù)已達醫(yī)療終結(jié)條件下的Ⅳ型骨骺壞死愈后情況進行評定；骨骺壞死累及范圍小、程度輕，關(guān)節(jié)活動未受限時，根據(jù)骨折累及骨骺評定為十級殘疾。 2當年齡較小（＜6歲），股骨頭骨骺壞死后其塑形能力好，愈后情況通常較好，依據(jù)骨折累及骨骺情況評定為十級殘疾。 3當年齡為6～10歲，骨骺完全壞死，髖關(guān)節(jié)致畸率較高，其殘疾等級依據(jù)Ⅳ型骨骺壞死愈后情況進行評定；骨骺大部分壞死時，女童愈后通常較男童差，可根據(jù)臨床需要再治療一段時間，待股骨頭修復(fù)趨于穩(wěn)定時再進行評定。

由于股骨頭骨骺缺血性壞死的病因復(fù)雜、愈合時間長，使得鑒定實踐中對傷病關(guān)系、傷殘鑒定分析更加困難。因此，鑒定人在鑒定過程中要合理把握損傷原因，準確分析致傷結(jié)果，出具合理、客觀的鑒定意見。