（保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410114）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

徐某，女，54歲，于某年2月9日因車禍致頭部、前臂等處受傷。傷后CT檢查結(jié)果：左側(cè)上頜骨骨折，左側(cè)顴骨骨折，左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，左側(cè)上頜竇內(nèi)見(jiàn)少許積液，左側(cè)額面部皮下血腫。當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)以張口受限Ⅱ度評(píng)定為九級(jí)傷殘。被告人對(duì)原鑒定意見(jiàn)不服，訴至某縣人民法院，要求重新進(jìn)行司法鑒定。

1.2 重新鑒定

經(jīng)查閱詢問(wèn)筆錄得知：徐某被車輛刮拽倒地時(shí)左側(cè)面部著地。體格檢查：頭顱無(wú)畸形，頜面部無(wú)腫脹及原發(fā)性損傷遺留的瘢痕，張口時(shí)僅可垂直置入食指和中指。閱傷后CT片示：左側(cè)上頜骨、顴骨及左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)；上頜骨于左上側(cè)切牙至第1前磨牙牙槽突基部骨折，骨折線呈水平位；顴骨于左側(cè)眶突骨折，無(wú)凹陷移位。閱傷后7個(gè)月復(fù)查X線片示：張口活動(dòng)于張口位及閉口位活動(dòng)正常。

鑒定意見(jiàn)：被鑒定人徐某的損傷不構(gòu)成傷殘等級(jí)。

2 討 論

張口活動(dòng)時(shí)，顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的下頜頭旋轉(zhuǎn)，隨之位于髁狀突和關(guān)節(jié)窩之間的關(guān)節(jié)盤(pán)與下頜頭一起向前移位，到達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的下方，動(dòng)力來(lái)自于翼外肌，兩側(cè)翼外肌同時(shí)收縮，使下頜骨向前，并參與張口。張口受限的原因可分為兩類：一類是顳下頜關(guān)節(jié)及牙齒咬合接觸關(guān)系的解剖性因素，另一類是相關(guān)神經(jīng)肌肉的結(jié)構(gòu)性因素。因損傷導(dǎo)致上述正常結(jié)構(gòu)和功能破壞，均可引起顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，從而出現(xiàn)張口受限[1]。

本例中，被鑒定人徐某因交通事故受傷，倒地時(shí)左側(cè)面部著地，致左側(cè)上頜骨骨折、左側(cè)顴骨骨折、左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折、左側(cè)上頜竇內(nèi)少許積液、左側(cè)額面部皮下血腫。針對(duì)本案分析其張口受限可能由以下4種原因造成：

（1）上頜骨發(fā)生骨折移位。上頜骨位于顏面的中央部，幾乎與全部面顱骨相連，成對(duì)存在，其骨質(zhì)較薄，當(dāng)受到嚴(yán)重暴力時(shí)，可發(fā)生上頜骨損傷；較嚴(yán)重的上頜骨骨折移位可引起咬合關(guān)系紊亂；上頜骨顴突是咀嚼肌的起點(diǎn)，此處受到損傷也可導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能障礙。

（2）顴骨和顴弓骨折內(nèi)陷移位。顴骨是面顱骨之一，位于面中部前面，眼眶的外下方，呈菱形，形成面頰部的骨性突起。由于顴骨和顴弓是面部較突出的部分，容易因碰撞等暴力而引起骨折，骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫顳肌和咬肌，阻礙喙突運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致張口疼痛和張口受限。

（3）顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，使得張口、閉口活動(dòng)困難，可有下列三種情況：1高級(jí)腦功能發(fā)生障礙、反射異常，患者不能完成指令性的張口動(dòng)作，如癡呆患者無(wú)主動(dòng)張口意愿；高級(jí)腦功能受損后，原始反射的釋放會(huì)使患者口唇在接觸食物時(shí)立刻出現(xiàn)反射性的牙關(guān)緊閉。2肌肉、關(guān)節(jié)功能障礙。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損傷后可出現(xiàn)咀嚼肌痙攣，造成張口受限，使下頜反射變得活躍，嚴(yán)重者在叩擊咀嚼肌時(shí)肌束出現(xiàn)反射性收縮，待痙攣解除后下頜關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍會(huì)增加；或者顳頜關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮時(shí)，張口可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，使張口門(mén)齒距減小，活動(dòng)困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、關(guān)節(jié)硬化，待關(guān)節(jié)攣縮后通常可繼發(fā)肌肉攣縮；另外，長(zhǎng)期肌肉攣縮、關(guān)節(jié)攣縮亦可使肌肉長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，以致發(fā)生萎縮，如鼻咽部的腫瘤在放射治療后咀嚼肌受放射線作用發(fā)生纖維化和變性，患者發(fā)生主動(dòng)和被動(dòng)張口受限，肌肉喪失彈性，繼而慢慢萎縮。3顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生骨折、移位、軟組織缺損、升頜肌群損傷以及關(guān)節(jié)臨近瘢痕攣縮等也可導(dǎo)致張口受限[2]。

（4）纖維滲出物導(dǎo)致機(jī)化粘連。外傷造成局部大范圍軟組織出血腫脹，大量纖維滲出并超過(guò)正常吸收的速率，或手術(shù)內(nèi)固定及局部結(jié)扎，也可為粘連創(chuàng)造條件。

本案中被鑒定人上頜骨骨折，骨折位于左上側(cè)切牙至第1前磨牙牙槽突基部，骨折線呈水平位，無(wú)骨折移位，傷后被鑒定人未出現(xiàn)顱腦損傷癥狀，法醫(yī)學(xué)檢查時(shí)神志清楚，能夠正常交流，經(jīng)詢問(wèn)家屬其住院和出院后亦無(wú)任何顱腦損傷癥狀，可確定被鑒定人徐某無(wú)顱腦神經(jīng)損傷。閱片結(jié)果顯示被鑒定人張口及閉口位關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，未發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直；被鑒定人傷后在頜面部?jī)H表現(xiàn)為輕度腫脹，且在傷后兩周已消腫，不存在大量纖維滲出并超過(guò)正常吸收速率形成機(jī)化黏連的病理基礎(chǔ)；被鑒定人上頜骨骨折屬Le FortⅠ型骨折[3]，且骨折線較為狹小，未發(fā)生骨折移位，不存在上、下頜牙齒咬合關(guān)系紊亂而影響張口活動(dòng)；被鑒定人上頜骨損傷部位及愈合后未影響翼外肌，對(duì)張口動(dòng)力無(wú)干涉。綜上所述，認(rèn)為被鑒定人上頜骨骨折未對(duì)張口動(dòng)力產(chǎn)生影響，雖然其在鑒定過(guò)程中做盡力張口時(shí)，上、下切牙間的距離僅容垂直放入兩指，但其原發(fā)損傷類型和程度均不具有引起張口受限的損傷病理基礎(chǔ)，據(jù)其張口程度評(píng)定傷殘的依據(jù)不足。

通過(guò)本案，提醒鑒定人在類似案件的鑒定中應(yīng)注意：（1）張口活動(dòng)受限案件較為常見(jiàn)，主觀性大，被鑒定人有控制自己張口程度的能力，且較易偽裝，鑒定人不能強(qiáng)制被鑒定人盡力張口，經(jīng)申明、講解亦無(wú)明顯效果，因此僅以被鑒定人張口程度作為鑒定依據(jù)存在一定的缺陷，如何準(zhǔn)確、客觀、公正鑒定是關(guān)鍵，但難度較大；（2）造成張口受限的原因有多種，需要格外注意，在實(shí)際情況中，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查及疾病的演變規(guī)律綜合考慮，慎重評(píng)級(jí)；（3）被鑒定人在鑒定前可能在互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)鑒定條款，提前準(zhǔn)備偽造傷殘，特別是在功能評(píng)定上，給鑒定帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。

[1]司法部司法鑒定管理局，最高人民法院司法行政裝備管理局.《人體損傷致殘程度分級(jí)》適用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[3]王翰章，鄭謙.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010.