戴燕紅，王 紅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

失語癥是腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致大腦語言區(qū)及其相關(guān)區(qū)域受損，直接破壞語言網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，最終表現(xiàn)為聽、說、讀、寫等不同程度的障礙［1-2］。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為新近發(fā)展的一種無痛、無創(chuàng)、簡單快捷的非侵入性神經(jīng)電生理治療技術(shù)，已經(jīng)迅速成為康復(fù)領(lǐng)域里的研究熱點［3］。越來越多的研究證實重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激是治療卒中后失語癥的有效輔助治療手段［4］。本文就國內(nèi)外rTMS治療腦卒中后失語癥的研究現(xiàn)狀及其可能作用機制展開綜述，為臨床提供參考。

1 rTMS的概念、原理

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）的誕生是前人科學(xué)實驗的積累，是電磁學(xué)和醫(yī)學(xué)電生理學(xué)的交叉結(jié)合，是20世紀后期醫(yī)工結(jié)合的典范。它是利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮層神經(jīng)細胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的神經(jīng)刺激技術(shù)。根據(jù)TMS刺激脈沖形式不同，可以將TMS分為以下幾種刺激模式：單脈沖 TMS（single TMS，sTMS）、雙脈沖 TMS（double-pulse TMS，pTMS）、rTMS 以及爆發(fā)性 θ 波刺激（theta burst stimulation，TBS）。 其中，rTMS是指在同一個刺激部位上給予規(guī)律重復(fù)的低頻或高頻刺激，這種重復(fù)性刺激可以使更多的神經(jīng)元得到興奮，生物效應(yīng)持續(xù)時間更長。低頻TMS是指頻率≤1 Hz的磁刺激，可以使大腦皮質(zhì)興奮性下降；高頻TMS則是指頻率＞1 Hz的磁刺激，可以使大腦皮質(zhì)的興奮性增加［5-6］。

卒中后失語癥的常用治療方法有：言語訓(xùn)練、藥物、高壓氧、rTMS、針灸等。由于rTMS可以無衰減地透過顱骨，使大腦皮層得以興奮或者抑制，從而引起大腦功能網(wǎng)絡(luò)發(fā)生重組，現(xiàn)已用于失語癥的治療，而且臨床效果也得到越來越多國內(nèi)外研究者的認可。

2 rTMS治療腦卒中后失語的臨床應(yīng)用

2.1 高頻 rTMS 2005年 Winhuise等［7］對亞急性期左側(cè)腦梗死后失語癥患者的右側(cè)額下回予4 Hz高頻rTMS治療，研究結(jié)果提示：接受高頻rTMS治療的患者右側(cè)額下回腦區(qū)呈現(xiàn)高度激活，而在進行相關(guān)語言任務(wù)評估時，這些患者的語言能力比未接受高頻rTMS治療的失語癥患者低。而在隨后的研究中，Szaflarski等［8］對 8例慢性失語癥患者的左側(cè)語言區(qū)采用iTBS刺激模式，每周5 d的高頻（50 Hz）rTMS治療，語言功能得到恢復(fù)。上述研究結(jié)果提示高頻rTMS刺激非優(yōu)勢半球不利于言語功能的恢復(fù)，相反，當(dāng)高頻rTMS刺激優(yōu)勢半球時可能促進病灶周圍殘存的腦區(qū)發(fā)生腦功能重組，從而使言語能力得到改善，這個觀點在當(dāng)時一度得到廣泛認同。然而，近年來有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者病灶面積較大時，高頻rTMS刺激非優(yōu)勢半球則是改善卒中后失語癥患者語言能力的有效治療方案。國內(nèi)有學(xué)者報道利用10 Hz rTMS刺激右側(cè)額下回治療1例左側(cè)大面積梗死后失語癥患者，發(fā)現(xiàn)此患者的AQ評分均比治療前提高［9］。國外研究中選取5名左側(cè)大腦半球大面積腦梗死后遺癥期失語癥患者，每一位患者按隨機先后進行右側(cè)額下回高頻（10 Hz）、低頻（1 Hz）、假刺激3種刺激模式，每兩種刺激模式間隔6 d，每次rTMS治療前后均立刻執(zhí)行圖片命名任務(wù)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行高頻rTMS治療后的命名能力比低頻及假刺激治療改善得更為明顯［10］。筆者認為此研究雖在同一患者身上分別進行興奮性、抑制性和假刺激后不同療效的比較，進一步更加嚴謹?shù)刈C實當(dāng)左側(cè)半球病灶面積較大、損傷較重時，無法進行病灶周圍腦區(qū)的功能重塑，只能靠高頻rTMS興奮右側(cè)大腦半球，促進患者的語言功能的恢復(fù)。但是，研究采用的是刺激深度更深、范圍更廣的H線圈，與臨床上常用的8字線圈的研究結(jié)果可能存在差異，同時樣本量過小，研究結(jié)果仍不能得到完全信服。國外有學(xué)者對左側(cè)大腦半球進行iTBS治療，右側(cè)大腦半球進行cTBS治療，觀察發(fā)現(xiàn)患者介詞短語、詞匯記憶等語言功能的提高［11］。筆者認為，關(guān)于TBS模式磁刺激的報道較少，其中具體機制尚待進一步探索。另外，由于高頻刺激可使大腦皮層興奮，可能有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險，因此，高頻rTMS在卒中后失語的具體治療效果及安全性仍值得我們進一步探討。

2.2 低頻rTMS 陳芳等［12］選取24例急性期左側(cè)腦梗死運動性失語癥患者進行右側(cè)語言區(qū)10次低頻（1 Hz）rTMS治療，分別在治療前、治療后2周、治療后2個月、治療后6個月進行語言功能評估，研究表明患者經(jīng)rTMS治療后的語言功能改善程度比未經(jīng)rTMS治療的對照組高，并且隨著時間的推移，rTMS治療組的ABC評分值總體呈逐漸升高趨勢。有學(xué)者則根據(jù)患者失語癥類型的不同而選取右側(cè)大腦半球相應(yīng)的語言區(qū)作為刺激中心點，也得到相似的結(jié)果［13］。上述研究結(jié)果表明，在患者疾病早期介入rTMS治療，能取得較好的臨床效果。

而在亞急性期，國外有學(xué)者做了相似的研究，Castel-Lacanal等［14］小樣本未設(shè)置對照組發(fā)現(xiàn)rTMS對亞急性期左側(cè)腦梗死后非流利型失語癥患者也具有較好的治療效果，表明rTMS治療腦卒中后失語癥可能存在遠期效應(yīng)，療效可維持數(shù)月，但是對療效的觀察只是單純采用臨床廣泛應(yīng)用的評估量表進行行為學(xué)指標的評估，未能更形象、生動地展現(xiàn)rTMS治療失語癥的動態(tài)變化，且未設(shè)置假刺激對照組，實驗設(shè)計缺乏嚴謹性。因此，Weiduschat等［15］采用隨機、對照、雙盲的研究方法將10例亞急性期腦卒中后非流利性失語癥患者分為真刺激治療組（6例）和假刺激對照組（4例），真刺激治療組刺激右側(cè)額下回三角部，假刺激對照組刺激頭頂部無相關(guān)腦區(qū)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)真刺激治療組治療后語言能力較治療前顯著提高，而假刺激對照組未見明顯改善。同時，通過正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron emission computed tomography，PET）檢查發(fā)現(xiàn)，假刺激對照組在執(zhí)行語言任務(wù)時，大腦代謝活動往右側(cè)大腦半球轉(zhuǎn)移，而真刺激治療組則未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。研究者分析可能是因為rTMS抑制右側(cè)大腦半球的異常興奮性，使雙側(cè)大腦半球重新達到相互平衡的狀態(tài)，從而促進失語癥的恢復(fù)。

然而，一般認為在卒中后3個月內(nèi)患者可能存在自發(fā)性神經(jīng)重塑和大腦功能重組，使語言功能有自愈的趨勢；而在發(fā)病3個月后，患者的這種自發(fā)性恢復(fù)進入平臺期［16］。因此，為了進一步證實語言功能的改善歸因于rTMS的治療，臨床上更多的將研究目標集中在發(fā)病3個月后的患者。程亦男等［17］納入卒中后3～6個月的非流利性失語癥患者10例，采用自身前后對照的研究方法，患者在接受低頻rTMS治療比常規(guī)語言治療的視圖命名正確率及反應(yīng)時間均有提高。Tsai等［18］選取56名腦卒中至少3個月之上的非流利性失語癥患者進行低頻rTMS治療，亦得到同樣的結(jié)果。另外，該研究者認為閾值越低的患者經(jīng)低頻rTMS抑制治療后，語言功能可能恢復(fù)得越好，獲益更大，但具體機制仍需進一步探索。Barwood等［19］追溯病程2～6年患者的rTMS治療情況，其綜合語言能力亦得到提高。

上述研究表明，在失語癥的急性期、亞急性期、慢性期，rTMS低頻刺激非優(yōu)勢半球均能促進語言恢復(fù)，進一步證實低頻rTMS是治療卒中后失語癥的一種積極有效的手段。低頻rTMS在腦卒中后失語癥中的應(yīng)用較廣泛，可能的原因是低頻rTMS沒有嚴重的副作用，且患者的耐受性較高［20］。臨床上大部分研究工作者選取的研究對象為非流利性失語癥患者，在未來的發(fā)展中，我們應(yīng)該同時對其他類型的失語癥患者展開研究。另外，rTMS治療的各種參數(shù)，如不同的刺激強度、治療時間的長短、刺激的個數(shù)等都可能對實驗結(jié)果產(chǎn)生不同的影響，然而國際上尚無統(tǒng)一的治療參數(shù)標準，在今后需更多的研究進一步探索。

2.3 高頻rTMS結(jié)合低頻rTMS 臨床上大部分研究都集中在單側(cè)刺激，然而不同頻率的雙側(cè)刺激對卒中后失語癥的恢復(fù)期是起有利還是阻礙作用？有學(xué)者將高頻rTMS與低頻rTMS結(jié)合觀察雙側(cè)刺激對患者語言功能的影響，對照組予單純語言訓(xùn)練治療，實驗組在語言治療的基礎(chǔ)上，先行右側(cè)大腦Broca區(qū)低頻性刺激（1 Hz），再予左側(cè)大腦Broca區(qū)高頻性刺激（20 Hz），發(fā)現(xiàn)治療后實驗組較對照組顯著改善患者語言能力［21］。筆者認為此研究未設(shè)置單側(cè)刺激對照組，因而未能充分說明實驗組患者的語言功能恢復(fù)是由于單純的右側(cè)低頻或者左側(cè)高頻刺激的作用，還是低頻結(jié)合高頻刺激引起的。在隨后的研究中，國內(nèi)有學(xué)者將患者分為單純語言訓(xùn)練組、低頻組（語言訓(xùn)練＋右側(cè)低頻rTMS）、高頻組（語言訓(xùn)練＋左側(cè)高頻rTMS）、低頻＋高頻組（語言訓(xùn)練＋左側(cè)高頻rTMS＋右側(cè)低頻rTMS），研究結(jié)果顯示：語言治療聯(lián)合rTMS治療失語癥的效果更好。但是低頻組、高頻組、低頻＋高頻組3組之間無統(tǒng)計學(xué)意義，說明單側(cè)刺激與雙側(cè)刺激治療失語癥的療效無明顯差異。研究者推測其可能原因在于樣本量過少，且未對失語癥類型進行分類［22］。筆者認為，高頻結(jié)合低頻的雙側(cè)刺激模式的研究較少，確切的療效仍需更多的實驗加以證實。當(dāng)進行雙側(cè)半球刺激時，高頻與低頻的刺激順序是否會對研究結(jié)果產(chǎn)生不同的效果，目前尚未見相關(guān)報道。

3 rTMS治療卒中后失語癥的可能機制

失語癥是一種獲得性語言障礙的總稱，我們認為控制語言中樞的腦區(qū)位于左側(cè)大腦半球，即是優(yōu)勢半球，當(dāng)左側(cè)大腦半球發(fā)生病變后，語言能力將會受損，從而導(dǎo)致失語癥的發(fā)生。但目前左右側(cè)大腦半球在語言恢復(fù)的過程到底扮演什么角色，仍是爭論的熱點。下面將分別從左右側(cè)大腦半球在失語癥恢復(fù)中的不同作用及rTMS的作用機制展開闡述。

3.1 左側(cè)大腦半球

3.1.1 代償作用 在左半球語言區(qū)損傷后，可發(fā)現(xiàn)病灶周圍區(qū)出現(xiàn)語言任務(wù)的激活，而腦卒中后失語癥患者的語言功能的恢復(fù)正是通過這些病灶區(qū)周圍殘存的細胞激活來完成［21］。而在動物皮質(zhì)可塑性的研究亦發(fā)現(xiàn)，在進行持續(xù)的特定任務(wù)刺激時，病灶周圍區(qū)的皮層網(wǎng)絡(luò)起重要作用［23］。 Winhuisen等［7］對9例患者進行腦血流檢查后認為，優(yōu)勢半球的功能網(wǎng)絡(luò)重組更能促進患者語言能力的提高。因此，當(dāng)左側(cè)大腦半球受損的情況下，主要依靠損傷周圍區(qū)的重塑和功能重建，以促進語言功能的康復(fù)。

3.1.2 阻礙作用 Parkinson等［24］對 15例左半球腦梗死失語患者進行言語治療，結(jié)果表明，左側(cè)半球受損面積越大的患者，在進行言語訓(xùn)練后語言綜合能力提高越明顯。有學(xué)者認為，左側(cè)大腦半球可能存在抑制語言恢復(fù)的結(jié)構(gòu)，從而阻礙語言的康復(fù)［25］。因此，筆者認為，當(dāng)失語癥患者左側(cè)半球受損面積越大時，抑制語言恢復(fù)的結(jié)構(gòu)就遭到更嚴重的破壞，因而失語癥患者的語言能力在經(jīng)過治療后，越能得到明顯提高。

3.2 右側(cè)大腦半球

3.2.1 代償作用 有研究發(fā)現(xiàn)某些患者在切除左側(cè)大腦半球后，語言能力得到提高［26］。在一項腦血流的研究中，失語癥患者在執(zhí)行相關(guān)的語言任務(wù)時發(fā)現(xiàn)，右側(cè)輔助運動區(qū)的激活程度明顯高于左側(cè)大腦半球，而與正常健康成年人相比，失語癥患者右側(cè)激活更為明顯［27］。筆者認為右側(cè)大腦半球可能有語言處理的能力，當(dāng)左側(cè)半球受損后，右側(cè)大腦半球長期處于被左側(cè)半球經(jīng)胼胝體抑制的狀態(tài)得到釋放，從而促進語言功能的恢復(fù)。

3.2.2 阻礙作用 當(dāng)左側(cè)大腦半球受損后，右半球的過渡激活導(dǎo)致失語癥患者的命名能力下降［28］。另一項臨床研究在對5例慢性期失語癥患者進行詞匯命名的核磁共振檢查后發(fā)現(xiàn)，4例能夠完成詞匯命名的輕—中度失語癥患者的左側(cè)大腦半球的激活程度明顯高于右側(cè)大腦半球，而1例重度失語癥患者無法完成詞匯命名任務(wù)的右側(cè)大腦半球的激活強于左側(cè)大腦半球［29］。有研究顯示，右側(cè)大腦半球在優(yōu)勢半球損傷后出現(xiàn)的激活增加是一種替代反應(yīng)，是神經(jīng)活動效率低下、無效功能重組的表現(xiàn)，而這可能會導(dǎo)致患者癥狀加重，進一步阻礙了語言的恢復(fù)［30］。

3.3 雙側(cè)大腦半球 語言功能的恢復(fù)是一個動態(tài)的過程，而雙側(cè)大腦半球均參與其中［31］。一項動態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后失語癥患者與健康成年人相比，急性期雙側(cè)大腦半球的激活無明顯差異，亞急性期主要以右側(cè)大腦半球的激活為主，而在慢性期左側(cè)大腦半球的激活程度更為明顯，同時，可觀察到失語癥患者的語言能力提高。

3.4 其他大腦結(jié)構(gòu) 海馬結(jié)構(gòu)及其周圍白質(zhì)越完整，失語癥患者的語言功能恢復(fù)得越好。左側(cè)基底節(jié)受損越嚴重，失語癥患者的癥狀就越嚴重，且恢復(fù)得越緩慢，表明基底節(jié)結(jié)構(gòu)的完整在言語的恢復(fù)中起重要作用［32］。

3.5 rTMS的作用機制 rTMS可以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，可以促進語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建，被認為是治療卒中后失語癥的可能機制之一［33］。另外，rTMS可以使神經(jīng)細胞的生長及功能得到恢復(fù)，從而促進失語癥癥狀的改善。通過影響一系列的神經(jīng)活動，比如神經(jīng)突觸的興奮性、抑制性和可塑性，調(diào)節(jié)突觸功能和促進突觸再生，影響各種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和多種基因的表達和釋放，這些機制最終使大腦的神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)得以重建，這是從神經(jīng)生理的角度解釋rTMS治療卒中后失語的可能機理［34］。有學(xué)者通過SPECT檢測低頻rTMS治療卒中后慢性期失語癥患者雙側(cè)大腦半球血流量的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低頻刺激右側(cè)半球組的失語癥患者的左側(cè)額下回腦血流增加，且標準失語癥檢查（SLTA）提示語言功能較rTMS治療前明顯改善；相反，低頻刺激左側(cè)半球組的失語癥患者未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)的腦區(qū)血流量增加，且語言功能未見改善［35］。筆者認為rTMS可能通過調(diào)節(jié)局部腦血流量的改變，促進卒中后失語癥語言功能的恢復(fù)。

4 rTMS治療腦卒中后失語癥的局限性

rTMS已廣泛應(yīng)用于腦卒中后失語癥的治療，但大部分研究未能夠把失語癥患者進行分類，且治療方案多集中在應(yīng)用低頻rTMS抑制非優(yōu)勢半球鏡像區(qū)，這可能會導(dǎo)致抑制鏡像區(qū)代償有效。另外，針對高頻單側(cè)大腦半球刺激、高頻結(jié)合低頻進行的雙側(cè)大腦半球刺激的rTMS治療個案、刺激位置和參數(shù)設(shè)置的報道缺乏。目前報道了低頻rTMS對命名、自發(fā)言語、聽理解的促進作用，而對其他語言功能起促進作用的相關(guān)報道缺乏。如何做到刺激部位的精準定位，目前已經(jīng)有rTMS附帶導(dǎo)航定位系統(tǒng)，但因其高昂的價格，目前較難在臨床應(yīng)用中推廣。

5 總結(jié)與展望

rTMS為卒中后失語癥的康復(fù)提供一個嶄新有效的治療手段，已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。對右側(cè)半球語言鏡像區(qū)進行低頻抑制性磁刺激以及左側(cè)半球進行高頻興奮性磁刺激，均能改善腦卒中失語癥患者的語言功能。如何控制好影響語言恢復(fù)復(fù)雜多變的因素（失語癥的類型、病程、病情的嚴重程度、病灶大?。?6］，制定出最佳的治療方案，以及腦卒中失語癥患者兩側(cè)大腦半球之間相互影響與關(guān)聯(lián)的具體機制，仍需要我們進一步探索。

近幾年來，有研究利用功能性影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激，為我們探索rTMS治療卒中后失語癥提供更加強而有力的客觀檢測手段，開創(chuàng)良好的開端［37］。因此，經(jīng)顱磁刺激的研究越來越多地以功能性影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合的形式進行，將會成為未來的發(fā)展方向。

［1］ HEISS W D，HARTMAN A，RUBI-FESSEN I，et al.Noninvasive brain stimulation for treatment of right-and left-handed poststroke aphasics ［J］.Cerebrovasc Dis，2013，36（5-6）：363-372.

［2］ 馬燕清，陳卓銘，嚴嘉健.運用語言學(xué)的本體知識治療失語癥閱讀障礙分析［J］.康復(fù)學(xué)報，2016，26（3）：46-49.

［3］ BATES K A，RODGER J.Repetitive transcranial magnetic stimulation for stroke rehabilitation-potential therapy or misplaced hope? ［J］.Restor Neurol Neurosci，2015，33（4）：557-569.

［4］ FRIDRIKSSON J，RICHARDSON J D，BAKER J M，et al.Transcranial direct current stimulation improves naming reaction time in fluent aphasia：a double-blind，sham-controlled study ［J］.Stroke，2011，42（3）：819-821.

［5］ SOKHADZE E M，EL-BAZ A，BARUTH J，et al.Effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on gamma frequency oscillations and event-related potentials during processing of illusory figures in autism ［J］.J Autism Dev Disord，2009，39（4）：619-634.

［6］ KIM Y H，YOU S H，KO M H，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation-induced corticomotor excitability and associated motor skill acquisition in chronic stroke ［J］.Stroke，2006，37（6）：1471-1476.

［7］ WINHUISEN L，THIEL A，SCHUMACHER B，et al.Role of the contralateral inferior frontal gyrus in recovery of language function in poststroke aphasia：a combined repetitive transcranial magnetic stimulation and positron emission tomography study ［J］.Stroke，2005，36（8）：1759-1763.

［8］ SZAFLARSKI J P，VANNEST J，WU S W，et al.Excitatory repetitive transcranial magnetic stimulation induces improvements in chronic post-stroke aphasia ［J］.Med Sci Monit，2011，17（3）：CR132-139.

［9］ 胡雪艷，張通，劉麗旭，等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對左側(cè)大腦中動脈梗死后失語癥患者的影響［C］／／中華醫(yī)學(xué)會第十七次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編（下）.中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2014：103.

［10］ CHIEFFO R，F(xiàn)ERRARI F，BATTISTA P，et al.Excitatory deep transcranial magnetic stimulation with H-coil over the right homologous Broca's region improves naming in chronic post-stroke aphasia ［J］.Neurorehabil Neural Repair，2014，28（3）：291-298.

［11］ VUKSANOVIC J，JELIC M B，MILANOVIC S D，et al.Improvement of language functions in a chronic non-fluent post-stroke aphasic patient following bilateral sequential theta burst magnetic stimulation ［J］.Neurocase，2015，21（2）：244-250.

［12］陳芳，王曉明，詹成，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死失語的治療作用及機制研究［J］.中華腦血管病雜志（電子版），2012，6（5）：246-251.

［13］肖軍，馮園，易剛.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后外側(cè)裂周失語癥的療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（3）：119-120.

［14］ CASTEL-LACANAL E，TARRI M，LOUBINOUX I，et al.Transcranial magnetic stimulation in brain injury ［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2014，33（2）：83-87.

［15］ LAZAR R M，SPEIZER A E，F(xiàn)ESTA J R，et al.Variability in language recovery after first-time stroke ［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（5）：530-534.

［16］ WEIDUSCHAT N，THIEL A，RUBI-FESSEN I，et al.Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke：a randomized controlled pilot study ［J］.Stroke，2011，42（2）：409-415.

［17］程亦男，汪潔，宋為群.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對卒中患者非流利型失語癥視圖命名的影響［J］.中國腦血管病雜志，2014，11（3）：148-151.

［18］ TSAI P Y，WANG C P，KO J S，et al.The persistent and broadly modulating effect of inhibitory rTMS in nonfluent aphasic patients：a sham-controlled，double-blind study ［J］.Neurorehabil Neural Repair，2014，28（8）：779-787.

［19］ BARWOOD C H，MURDOCH B E，RIEK S，et al.Long term language recovery subsequent to low frequency rTMS in chronic non-fluent aphasia ［J］.NeuroRehabilitation，2013，32（4）：915-928.

［20］ CORTI M，PATTEN C，TRIGGS W.Repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex after stroke：a focused review ［J］.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（3）：254-270.

［21］ KHEDR E M，ABO EL-FETOH N，ALI A M，et al.Dual-hemisphere repetitive transcranial magnetic stimulation for rehabilitation of poststroke aphasia：a randomized，double-blind clinical trial ［J］.Neurorehabil Neural Repair，2014，28（8）：740-750.

［22］ DAMMEKENS E，VANNESTE S，OST J，et al.Neural correlates of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improvement in post-stroke non-fluent aphasia：a case study ［J］.Neurocase，2014，20（1）：1-9.

［24］ PARKINSON B R，RAYMER A，CHANG Y L，et al.Lesion characteristics related to treatment improvement in object and action naming for patients with chronic aphasia ［J］.Brain Lang，2009，110（2）：61-70.

［25］ CROSSON B，MCGREGOR K，GOPINATH K S，et al.Functional MRI of language in aphasia：a review of the literature and the methodological challenges ［J］.Neuropsychol Rev，2007，17（2）：157-177.

［26］ VARGHA-KHADEM F，CARR L J，ISAACS E，et al.Onset of speech after left hemispherectomy in a nine-year-old boy ［J］.Brain，1997，120（Pt 1）：159-182.

［27］ NAESER M A，MARTIN P I，BAKER E H，et al.Overt propositional speech in chronic nonfluent aphasia studied with the dynamic susceptibility contrast fMRI method ［J］.Neuroimage，2004，22（1）：29-41.

［28］ MARTIN P I，NAESER M A，HO M，et al.Research with transcranial magnetic stimulation in the treatment of aphasia ［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2009，9（6）：451-458.

［29］ MARTIN P I，NAESER M A，DORON K W，et al.Overt naming in aphasia studied with a functional MRI hemodynamic delay design ［J］.Neuroimage，2005，28（1）：194-204.

［30］ CARDEBAT D，DEMONET J F，DE BOISSEZON X，et al.Behavioral and neurofunctional changes over time in healthy and aphasic subjects：a PET Language Activation Study ［J］.Stroke，2003，34（12）：2900-2906.

［31］ SAUR D，LANGE R，BAUMGAERTNER A，et al.Dynamics of language reorganization after stroke ［J］.Brain，2006，129（Pt 6）：1371-1384.

［32］ MEINZER M，MOHAMMADI S，KUGEL H，et al.Integrity of the hippocampus and surrounding white matter is correlated with language training success in aphasia ［J］.Neuroimage，2010，53（1）：283-290.

［33］ MALLY J.Non-invasive brain stimulation （rTMS and tDCS） in patients with aphasia：mode of action at the cellular level ［J］.Brain Res Bull，2013，98：30-35.

［34］ MULLER P A，PASCUAL-LEONE A，ROTENBERG A.Safety and tolerability of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with pathologic positive sensory phenomena：a review of literature ［J］.Brain Stimul，2012，5（3）：320-329.

［35］ HARA T，ABO M，KOBAYASHI K，et al.Effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with intensive speech therapy on cerebral blood flow in post-stroke aphasia ［J］.Transl Stroke Res，2015，6（5）：365-374.

［36］ ANGLADE C，THIEL A，ANSALDO A I.The complementary role of the cerebral hemispheres in recovery from aphasia after stroke：a critical review of literature ［J］.Brain Inj，2014，28（2）：138-145.

［37］ KIM W J，MIN Y S，YANG E J，et al.Neuronavigated vs.conventional repetitive transcranial magnetic stimulation method for virtual lesioning on the Broca's area ［J］.Neuromodulation，2014，17（1）：16-21.