劉雪娜，楊瓊梅，吳瑞華 指導(dǎo)：蔡少杭

（1.漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

蔡少杭教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作三十余年。他勤讀古典醫(yī)籍，鉆研各家學(xué)說，并善于在臨證中結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病特點踵事增華，積累豐富的臨證經(jīng)驗。筆者有幸長期跟隨其學(xué)習(xí)，深得啟示?，F(xiàn)據(jù)蔡教授講課記錄及治療胸痹醫(yī)案加以整理，冀以探討其胸痹辨治思路。

1 病機發(fā)揮：闡陽微陰弦新意，重心脾氣虛痰瘀

冠狀動脈粥樣硬化作為常見病和多發(fā)病嚴(yán)重威脅人類的健康，近年來發(fā)病率有不斷增加的趨勢。中醫(yī)學(xué)對冠心病以“胸痹”進行辨證施治，《金匱要略》強調(diào)“陽微陰弦，則胸痹而痛”。蔡教授不唯脈象推證病機，而從臨床實際出發(fā)，賦予切合胸痹病理機制的解讀。他認(rèn)為“陽微”即胸陽不振、心脾虛衰，“陰弦”即氣機痹滯、痰瘀阻絡(luò)，由此構(gòu)成“胸痹”的病機重點。閩南地處東南沿海，氣候濕熱，地勢低洼，雨霧頻多，濕熱為病多見，加上食多肥甘，見諸于臨床，多表現(xiàn)為痰瘀濕熱、痹阻胸陽、傷及心脾之證。臨床表現(xiàn)為胸悶痞塞，肢體困重，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑，與《金匱要略》胸痹病機相切合。

“心主血脈”“脾為后天之本，氣血生化之源”，生理上休戚相關(guān)決定病理上生死與共。在胸痹發(fā)生、發(fā)展過程中，心脾氣虛、痰濁瘀血為重要病理因素。蔡教授將張景岳的觀點“胃脾之傷于內(nèi)者，惟思憂忿怒最為傷心，心傷則母子相關(guān)而化原隔絕者為甚”應(yīng)用于胸痹的病機闡發(fā)，認(rèn)為胸痹始發(fā)于心氣虧虛，表現(xiàn)為痰瘀痹阻，加重于脾胃虛衰?！夺t(yī)方考》指出：“脾胃者土也，土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強，若脾胃一虧，眾體皆無以受氣，日久羸弱矣”。脾胃虛衰，運化失職，氣血無以生化，氣虛無以推動，血因之而瘀，津積而為痰，因此胸痹的發(fā)生發(fā)展與治療轉(zhuǎn)歸無不與脾胃功能密切相關(guān)。調(diào)理脾胃應(yīng)貫穿于胸痹治療之始終：病初顧脾防其傷；病中健脾防其變；病重補脾防其衰。忽視脾胃在發(fā)病中的重要作用，專事治心，舍本求末，非療而無功也事倍功半。

胸痹之痹，脈絡(luò)痹阻也，醫(yī)者多以瘀阻血脈釋之，有失于偏頗之嫌。蔡教授認(rèn)為“陰弦”太過，痰涎壅盛，瘀血留滯，此為痰瘀同病發(fā)病機制。胸痹的治療主方為瓜蔞薤白白酒湯，方用瓜蔞開胸散結(jié)，薤白豁痰通陽，白酒活血化瘀，實是痰瘀同治之方?！端貑枴け哉摗吩弧靶谋酝凑?，亦有頑痰死血”，從臨床觀察胸痹的辨證中，血瘀、痰濁因素是客觀的存在，痰瘀常常相兼為病，二者之間互為因果，既是病理過程中的產(chǎn)物，又是致病因素，相互結(jié)滯，在胸痹發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用。

2 辨治思路：補氣與通陽兼顧，化痰與祛瘀并舉

胸痹具有病程長、病機復(fù)雜、病情轉(zhuǎn)化迅速的特點，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。辨證思路上蔡教授強調(diào)遵循中醫(yī)標(biāo)本同治，攻補兼施的整體觀念，就疾病本質(zhì)而言，心脾氣虛、胸陽不振在發(fā)病病機中占主導(dǎo)地位，而痰瘀互結(jié)則貫穿于疾病的始終。在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，因虛實消長，正邪盛衰之不同，各種病理因素相互兼見，不可拘泥于一方一法而通治本病，應(yīng)因時因地制宜，審個體之差異，虛實之進退，補氣與通陽兼顧，化痰與祛瘀并舉，有所選擇、有所側(cè)重，方能切中病機。

集三十余年臨床所得，師古賢治胸痹之法，融入閩南地區(qū)的胸痹病因病機特點，創(chuàng)立四個治療胸痹的特色方劑，既是蔡教授胸痹治療的代表方劑，也是醫(yī)院胸痹?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┮?guī)范化治療的特色所在。

2.1 胸痹方 法于《金匱要略》“瓜蔞薤白半夏湯”，由瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、丹參、田七、枳殼、郁金等組成。益枳殼、郁金以理氣寬胸，伍桂枝助薤白通陽散結(jié)；佐丹參、田七以活血化瘀，切合閩南地區(qū)胸痹病人痰瘀阻絡(luò)、痹阻胸陽的病機特點。蔡教授常言“氣不順則陽不通”，理氣寬胸與宣痹通陽有異曲同功之妙；田七既有益氣補虛之效，又有化瘀通絡(luò)之功，標(biāo)本兼顧切合于胸痹的病理機制。

2.2 加味小陷胸湯 顧名思義，由小陷胸湯加味而成。閩南氣候環(huán)境濕熱偏盛，飲食習(xí)慣多肥甘厚膩，痰濁內(nèi)蘊，遏久化熱，瘀阻心脈之胸痹十分常見。小陷胸湯雖是切證之方，單取半夏、黃連、瓜蔞卻有勢單力薄之慮。益竹茹、膽南星、石菖蒲以清熱化痰通絡(luò)；茯苓、薏苡仁、陳皮、菜豆殼以健脾滲濕。蔡教授認(rèn)為伏其所主必先其所因，濕濁所生，源于脾失運化，痰熱肆虐，更易困胃傷脾，顧護脾胃就是顧護生機。

2.3 冠脈寧方 “心主血脈”，血脈養(yǎng)心，心、血、脈是缺一不可的整體，榮則俱榮，病則俱病。蔡教授認(rèn)為心氣虛運血無力而成瘀；脈道不暢血流滯澀亦成瘀，是故血瘀之證貫穿于胸痹發(fā)生發(fā)展之始終，活血化瘀也是胸痹治療不變之大法。冠脈寧方乃桃紅四物湯加減而成，取川芎、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血，桃紅、丹參活血化瘀，延胡索、葛根、雞內(nèi)金、郁金疏利脈道，三道并進以復(fù)心、血、脈正常功能，則病可愈。方中運用葛根實為蔡教授匠心獨運之舉，他認(rèn)為葛根能緩解脈管攣急，寧心定悸，是通利脈道之良藥，與現(xiàn)代藥理學(xué)研究揭示葛根素能明顯擴張冠狀血管，使冠脈血流量增加，減慢心率不謀而合。

2.4 益氣活血方 對于胸痹的發(fā)病因素，蔡教授推崇王清任的氣虛血瘀論。心氣不足導(dǎo)致心脈瘀阻是胸痹的始動因素及病機關(guān)鍵，氣虛血瘀證型是胸痹最常見、最重要的證型之一，因而益氣活血是胸痹的重要治療原則。益氣注重健脾，活血兼顧通陽為組方理念，方效李東垣補中益氣之法，伍用參、芪，固脾胃生化之源，以補心氣之虛。以丹參、田七、赤芍、川芎、桂枝活血通陽，檀香以宣痹止痛。山楂健脾益胃、行氣散瘀，宿有果中之王、藥中神仙之稱，現(xiàn)代藥理學(xué)證實山楂具有降血脂、抗動脈粥樣硬化作用，也證實用藥的準(zhǔn)確性。蔡教授重視心脾與神志的關(guān)系，將“形神合一”的觀點在治療中加以運用，強調(diào)“心脾兩傷，則心神不安”。刺五加和人參有相似的藥理作用，具有“陽人使陰，陰人使陽”的臨床療效，常伍于治療胸痹伴有焦慮、抑郁或失眠之癥，與近年來所推崇的“雙心醫(yī)學(xué)”理論不謀而合。

以上是蔡教授治療胸痹的常用方，在臨床上也并非一成不變。以心、血、脈為重點，辨氣虛、陽痹、痰瘀之變，治療過程中密切觀察病情變化，因人、因時、因地制宜，法由證生，藥隨證變，靈活機動地遣方用藥，此乃蔡教授治療胸痹精華所在。

3 臨床研究：遵循證醫(yī)學(xué)研究，求理法方藥實效

任何的治療方法、方藥都必須經(jīng)得起臨床的驗證，否則就失去其現(xiàn)實的意義。蔡教授常言：“醫(yī)藥，生命之所系，唯精益求精，方能承載其重?！北M管從長期臨床實踐中總結(jié)出來的特色方藥，運用于臨床取得良好的療效，蔡教授仍然采用循證醫(yī)學(xué)研究方法進行臨床驗證，通過省、市科研課題或研究生課題立項，多方位對協(xié)定處方進行合乎循證醫(yī)學(xué)的研究，以期能進一步優(yōu)化藥物組成，探其可能的作用機制，提高臨床療效，由此可見其治學(xué)之嚴(yán)謹(jǐn)。

跨越十余年，先后納入近500例患者，采用實驗組與對照組的研究設(shè)計，從臨床療效、心電圖、血液流變學(xué)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、腎素-血管緊張素濃度和血脂等方面研究胸痹片在冠心病治療中治療價值和調(diào)節(jié)人體的整體功能，多途徑、多靶點地干預(yù)動脈粥樣硬化的形成和演變治療優(yōu)勢，并在多個市、縣級醫(yī)院進行推廣應(yīng)用，都取得良好的效果［1-4］。冠脈寧方可以有效改善氣滯血瘀型冠心病心絞痛臨床癥狀，減少硝酸甘油的用量，有較好的臨床效果［5］。益氣活血方治療氣虛血瘀型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛有獨特的療效，且與血漿hs-CRP及TNF-α濃度降低具有相關(guān)性，具有良好的安全性［6］。通過加味小陷胸湯治療痰熱內(nèi)盛型高血壓患者發(fā)現(xiàn)加味小陷胸湯有改善高血壓患者肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（ba PWV）和頸動脈內(nèi)膜厚度（IMT）的作用［7-8］，顯示對高血壓患者早期動脈硬化的治療價值，從降低高危因素反證加味小陷胸湯在冠心病治療的潛在意義。

“胸痹”之病，系統(tǒng)論述于《金匱要略》，經(jīng)歷代醫(yī)家圣賢，從臨床實際出發(fā)，各有發(fā)揮，給后人留下極其寶貴的經(jīng)驗。社會進步、環(huán)境變化、生活水平改善賦于“胸痹”防治新的內(nèi)涵。蔡教授善于在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，融入現(xiàn)代發(fā)病因素和病機特點，創(chuàng)立具有當(dāng)?shù)靥厣男乇员孀C方藥，其思路清晰，立方嚴(yán)謹(jǐn)，遣方用藥緊扣病情，使患者每獲良效，也使我們后學(xué)者豁然開朗。

［1］ 蔡少杭，陳暉，劉雪娜，等.胸痹片配合清開靈治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（5）：497-498.

［2］ 蔡少杭，陳暉，劉雪娜，等.胸痹片治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的療效及對高敏C反應(yīng)蛋白和血脂的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（11）：1742-1743.

［3］ 吳瑞華，蔡少杭.胸痹片對痰瘀互阻型不穩(wěn)定性心絞痛血漿同型半胱氨酸的影響［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（8）：5-7.

［4］ 蔡少杭，陳暉，吳瑞華，等.胸痹片對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿腎素-血管緊張素濃度的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（9）：1135-1136.

［5］ 林琳，蔡少杭，劉雪娜，等.冠脈寧方治療冠心病心絞痛（氣滯血瘀型）的臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35（5）：30-31.

［6］ 張志軍.益氣活血方對氣虛血瘀型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛hs-CRP和TNF-α的影響［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

［7］ 吳瑞華，蔡少杭，陳暉.加味小陷胸湯治療痰熱內(nèi)盛型高血壓臨床療效觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（29）：4381-4382.

［8］ 吳瑞華，蔡少杭，陳暉.加味小陷胸湯治療痰熱內(nèi)盛型高血壓患者 120 例臨床療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2016，31（2）：167-169.