（海南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，海南 ?？?571199）

1 案 例

1.1 簡要案情

楊某，女，14歲，某晚22：00左右與朋友聚會時口服了不明液態(tài)毒品（具體量不詳），次日07：00許，出現(xiàn)神志不清、呼吸急促等癥狀，其男友將其送至某醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日09：25宣布臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：雙側(cè)瞳孔直徑約0.6 cm，鼻腔見大量泡沫樣黏液狀血性液體，口唇及四肢指（趾）甲床發(fā)紺明顯；左頸部見1個注射針孔，左腹股溝處見2個注射針孔，雙手背各有1個注射針孔，未檢見其他注射針孔及注射瘢痕；余尸表檢查未見異常。

尸體解剖：全腦質(zhì)量1250g，輕度腦水腫，腦回增寬，腦溝變淺，腦膜血管擴(kuò)張、充血；心臟前、后壁外膜下見散在出血點(diǎn)；雙肺質(zhì)量增加，為1030g，呈高度淤血、水腫狀，表面見散在點(diǎn)片狀出血，氣管、支氣管腔內(nèi)見大量泡沫樣血性液體；喉頭無明顯水腫，黏膜見散在出血點(diǎn)（斑）；胃內(nèi)見暗褐色水樣內(nèi)容物約200mL，胃黏膜未見糜爛、潰瘍和出血；膀胱充盈，抽出淡黃色透明尿液約300mL；其他主要內(nèi)部器官淤血明顯，大體檢查未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦組織疏松、水腫，神經(jīng)元變性、壞死；心肌細(xì)胞嗜伊紅染色增強(qiáng)，核染色淡，間質(zhì)疏松、水腫，血管淤血，冠狀動脈未見異常；喉頭黏膜輕度水腫，黏膜下局灶性炎癥細(xì)胞浸潤；氣管黏膜部分脫落，黏膜下小血管充血，間質(zhì)散在炎癥細(xì)胞浸潤，未見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；雙肺間質(zhì)淤血、水腫顯著，血管擴(kuò)張、充血，見散在巨噬細(xì)胞增多，大部分肺泡腔內(nèi)見較多嗜伊紅染色水腫液及紅細(xì)胞，部分肺泡腔融合、擴(kuò)張；肝、脾、胰、腎、腎上腺等器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，組織淤血、水腫；胃腸黏膜輕度自溶，固有層及黏膜下層見局灶性出血，未見炎癥細(xì)胞浸潤。

1.3 毒（藥）物檢驗(yàn)

心血中檢出：尼美西泮成分，質(zhì)量濃度為54.6μg/L；甲基苯丙胺（冰毒）成分，質(zhì)量濃度＜1μg/L；美沙酮成分，質(zhì)量濃度為112μg/L。未檢出其他常見毒（藥）物成分。

1.4 鑒定意見

楊某符合服用尼美西泮、甲基苯丙胺、美沙酮等毒物引起呼吸、循環(huán)功能障礙死亡。

2 討 論

近年來，娛樂場所中各種新型混合毒品不斷出現(xiàn)，一般是由各種毒品混合而成，其中不僅包括傳統(tǒng)的毒品如甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡等，也常含有新型毒品，如尼美西泮等。尼美西泮又名硝甲西泮、甲硝安定，屬于苯二氮類安眠鎮(zhèn)靜藥，是中樞神經(jīng)抑制劑。臨床上，尼美西泮主要用來治療焦慮、失眠、乙醇戒斷和肌肉緊縮等病癥，具有鎮(zhèn)靜、安眠、抗焦慮、抗癲癇、抗驚厥和肌肉松弛作用[1]。尼美西泮已被我國藥品管理部門列入第二類精神藥品實(shí)行管制。常見的尼美西泮藥片外觀呈粉紅色，又被稱為“五仔”“一粒眠”“K 他命五號”“紅豆”“紅5”“give me five”及“開心佛”等，由于其具有與“搖頭丸”相反的作用，可減緩“搖頭丸”的藥效，也被“搖頭族”當(dāng)作“解high”的情緒舒緩劑，所以也稱“解high藥”。目前研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，長期服用尼美西泮，易產(chǎn)生依賴性，并對記憶力、注意力等造成障礙；若與其他藥物并用，如乙醇或“搖頭丸”等藥物，將對智力造成損害，甚至可導(dǎo)致死亡。黃克建等[4]采用固相萃取-氣相色譜/質(zhì)譜法（solid phase extraction-gas chromatography/mass spectrome-try，SPE-GC/MS）檢測口服尼美西泮的大鼠尿液，發(fā)現(xiàn)尼美西泮在大鼠體內(nèi)易代謝，在尿液中的代謝物為7-乙酰氨基尼美西泮、7-乙酰氨基硝基安定、7-氨基尼美西泮和2-氨基-5-硝基苯基苯甲酮及少量尼美西泮原體。尼美西泮的檢測參照《血液、尿液中154種毒（藥）物的檢測 液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法》[5]標(biāo)準(zhǔn)，然而，其血液、尿液的中毒和致死濃度目前仍不清楚。

美沙酮屬于二苯甲烷類化合物，是阿片受體激動劑，藥理作用在性質(zhì)上與嗎啡、海洛因相似，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用，其突出特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)。由于美沙酮對阿片類成癮者的軀體戒斷癥狀治療效果顯著，作用力持久，重復(fù)應(yīng)用有效，自身產(chǎn)生的戒斷反應(yīng)較輕，故臨床上已廣泛利用美沙酮對阿片類物質(zhì)依賴進(jìn)行替代脫癮治療。使用美沙酮替代維持治療時，應(yīng)以足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)，根據(jù)患者藥物依賴程度調(diào)整藥物劑量，美沙酮的治療血質(zhì)量濃度為480～860μg/L，中毒血質(zhì)量濃度為2000μg/L，致死血質(zhì)量濃度為4000μg/L，過量使用美沙酮可導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降甚至休克，嚴(yán)重者可因呼吸抑制而死亡[6-9]。

本例在死者血液中檢出尼美西泮、甲基苯丙胺、美沙酮成分，說明死者生前曾經(jīng)服用上述毒物。甲基苯丙胺為中樞興奮劑，中毒血質(zhì)量濃度為200～1000μg/L[10]，但在本例血中含量非常低。在應(yīng)用美沙酮與多藥物聯(lián)合進(jìn)行替代脫癮治療導(dǎo)致死亡的病例中，苯二氮類藥物是在多藥物使用中檢測到的最普遍的藥物。據(jù)推測，苯二氮類藥物可能對阿片受體調(diào)節(jié)相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和第二信使系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但苯二氮類藥物可能加重與阿片類藥物有關(guān)的呼吸抑制的機(jī)制，目前尚不很清楚[11-14]。從上述三種毒物的作用來看，其進(jìn)入人體后，作用于中樞、呼吸系統(tǒng)引起功能紊亂，在各毒品間可以發(fā)生協(xié)同作用。

本例系統(tǒng)尸體解剖未檢見致死性機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息的病理學(xué)改變，未檢見致死性原發(fā)疾病的病理學(xué)改變，故也可排除被鑒定人因機(jī)械性窒息、機(jī)械性損傷或自身疾病死亡。毒（藥）物檢驗(yàn)未檢出其他常見毒（藥）物成分，故可排除被鑒定人因其他常見毒（藥）物中毒死亡。綜合以上所見并結(jié)合案情資料，本例符合服用尼美西泮、甲基苯丙胺、美沙酮等毒物引起呼吸、循環(huán)功能障礙死亡。

本次尸體解剖檢驗(yàn)除發(fā)現(xiàn)口唇及四肢指（趾）甲床發(fā)紺、心外膜下散在出血點(diǎn)等缺氧征象外，尚檢見雙肺淤血、水腫顯著，氣管、支氣管腔內(nèi)大量泡沫樣血性液體，腦水腫，尿潴留，多器官（腦、心、肝、脾、腎等）淤血、水腫等法醫(yī)病理學(xué)表現(xiàn)，但均不具有特異性。

新型混合毒品的大量出現(xiàn)給法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定帶來了巨大挑戰(zhàn)，對于懷疑服用過量新型混合毒品引起急性死亡的案件，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的尸體解剖、毒（藥）物檢驗(yàn)并結(jié)合案情調(diào)查，從而得出明確的鑒定意見。