汪　莉　李　鐵　杜紅旭

原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是血液系統(tǒng)常見的以出血及外周血小板減少[1]、骨髓巨核細胞異常為主要表現(xiàn)的出血性疾病[2]，尤其慢性血小板減少性紫癜病程持續(xù)6個月以上，治療難度較大、目前仍缺乏長期、有效、安全的治療方法。本研究旨在研究中根據(jù)慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證的特點，采用隨機對照的臨床試驗方法，評價通過化濕解毒法治療慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證的療效，為中藥治療出血性疾病提供新的途徑?，F(xiàn)將全部內(nèi)容整理如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年10月—2017年12月收治并已確診的慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證的患者40例，此次研究為對這些患者的臨床資料進行回顧性分析。將所有入組患者按照隨機分組方式分為2組，治療組和對照組，每組20例患者。其中治療組中男性患者6例，女性患者14例；年齡16～54歲，平均（32.1±2.9） 歲；對照組中男性患者7例，女性患者13例，年齡17～54歲，平均 (32.1±2.5)歲。所有患者在入組前均經(jīng)過詳細檢查，確診為慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證。

1.2診斷標準 根據(jù)第五屆全國血栓與止血學術(shù)會議制定的免疫性血小板減少性紫癜的診斷標準（見張之南主編《血液病診斷及療效標準》第三版[3]）。濕熱蘊毒證候診斷標準：口渴不欲多飲，體倦乏力、肢體困重、食欲不振、口黏，大便黏，小便短黃，皮膚有或無瘀點瘀斑，舌紅，苔黃膩有瘀點或瘀斑，脈滑（參照國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標準：《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[4][S].北京：中國標準出版社，1997.）確診為慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證。納入患者均自愿受試，并簽署知情同意書。排除其他嚴重合并癥患者并發(fā)癥患者。

1.3治療方法 治療組：化濕解毒中湯劑：仙鶴草15 g，旱蓮草15 g，紫草10 g，益母草15 g，板藍根15 g，山豆根10 g，茜草根15 g，白茅根15 g，野菊花15 g，半枝蓮15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，黃芩10 g，連翹10 g，淡竹葉5 g，生甘草5 g。日1劑，每次100 mL，每日2次，療程：30天。對照組：強的松組，潑尼松 (上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020675)1 mg/（kg·d-1），分次或頓服，待血小板升至正?；蚪咏：?，逐步減量，每周減5 mg，最后5~10 mg維持）。療程：30天。設(shè)立不同觀察時間點：入組時、治療后1周、治療后2周和治療后4周。

1.4觀察指標 2組患者的臨床療效分析；觀察4個時間點濕熱蘊毒癥狀與體征積分臨床癥狀半定量分級計分標準；以及血小板計數(shù)與出血癥狀變化。

1.5統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，t檢驗比較計量資料（x±s），χ2檢驗比較計數(shù)資料。以P＜0.05作為判斷差異有顯著性的標準。

2　結(jié)果

2.12組患者臨床療效的比較 治療組治療后無效3例(15.0%)，有效4例 (20.0%），顯效9例 (45.0%)，基本治愈4例（20.0%），總有效率為85.0%；對照組治療后無效4例 (20.0%)，有效4例 (20.0%），顯效8例 (40.0%)，基本治愈4例（20.0%），總有效率為80.0%；治療組總有效率與對照組比較，差異無顯著性意義（P>0.05）。

2.22組治療出血癥變化情況比較 治療1周后2組出血癥狀均有改善，但2組比較差異無顯著性意義（P>0.05）。治療4周后治療組出血癥的改善情況明顯優(yōu)于對照組比較均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），而治療組改善明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1　2組各個時間點出血癥狀變化情況比較　（例）

2.32組患者及血小板數(shù)量情況變化的比較 治療1周時2組患者血小板數(shù)量對照組明顯高于治療組比較差異有顯著性意義（P<0.05）。治療2周時，對照組血小板數(shù)量高于治療組，但2組比較差異無顯著性意義（P>0.05）。治療4周后治療組血小板數(shù)量明顯高于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可見治療組改善血小板情況效果較好，而對照組治療早期效果較好，減量后血小板計數(shù)下降，見表2。

表2　2組各個時間點血小板數(shù)量變化情況比較　(x±s，×109/L)

3　討論

目前公認本病是一種由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗自身血小板抗體，致使血小板壽命短、破壞過多、數(shù)量減少為病理特性的自身免疫性疾病。目前尚缺乏國內(nèi)關(guān)于ITP的流行病學資料[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于ITP的病因與發(fā)病機理尚未完全闡述，但大多是由于自身免疫所致[5]，西醫(yī)對于慢性ITP的治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和脾臟切除療法為主。糖皮質(zhì)激素近期療效尚可，但因其停藥后易復發(fā)，且副作用大，諸如體重增加、電解質(zhì)紊亂、股骨頭壞死等等。病人很難接受，用藥一般不超過兩周，出血癥狀及血小板改善后減量，無效達15~45%。文獻報道VCR、AZA、HHT等免疫抑制劑對ITP近期療效尚可[7]，完全緩解持續(xù)正常的平均時間2.5年，但停藥后易復發(fā)，且毒副作用較大[8]。脾臟切除療法已有近百年的歷史，術(shù)后復發(fā)率30%左右。大劑量免疫球蛋白是一種安全、有效的方法，但PLT升高不持久，持續(xù)1~3周，由于治療費用昂貴，因而多用于兒童難治性IPT，作為推遲和避免脾切除的一種手段。

吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》中第66條：“濕郁經(jīng)脈、身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之”。薏苡五錢，竹葉三錢，飛滑石五錢，白蔻仁一錢五分，連翹三錢，茯苓塊五錢，白通草一錢五分。此方劑主治濕熱郁蒸，濕熱并重之證，病位在手少陽三焦，因為濕阻三焦，熱郁濕中，蘊久成毒，阻遏氣機。方中連翹除了輔助通草，共成宣氣利小便之功外，還可清熱解毒透疹；白蔻仁辛開苦降，燥濕行氣以暢中；滑石輔助生薏仁淡滲利濕以滲下。這種配伍方法，是分消走泄法化濕的具體體現(xiàn)。中醫(yī)接診的慢性ITP患者多數(shù)經(jīng)過激素治療、免疫抑制劑治療，久治不愈且反復發(fā)作血小板下降，中醫(yī)認為激素易耗傷陽氣，津液難化生濕，濕阻三焦化熱，熱郁濕中，蘊久成毒，而致濕熱蘊毒證。在《溫病條辨》苦溫化濕、分消走泄理論的指導下，把“薏苡竹葉散”與名老醫(yī)經(jīng)驗方“四草四根湯”結(jié)合運用化濕解毒中藥，可明顯改善慢性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證患者的臨床癥狀。

本研究觀察了化濕解毒湯劑與常規(guī)激素對照治療慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜患者的臨床療效，觀察治療前后臨床出血癥狀改變，周圍血小板數(shù)量的變化。結(jié)果顯示中藥湯劑臨床效果較好且對出血癥狀控制較好，同時經(jīng)過一段時間觀察血小板數(shù)量明顯好于對照組，與傳統(tǒng)的激素及免疫抑制劑治療方法相比較，具有作用周期長、無明顯副作用之特點，方法簡便、價格低廉，易于被患者接受。

[1]王紅梅.小劑量糖皮質(zhì)激素與腫節(jié)風聯(lián)合方案治療原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床效果分析[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7(6):132-133.

[2]劉清池，吳維海，梁春耕，等.涼血解毒法治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7(11):955-958.

[3]張之南.血液病診斷及療效標準[J].3版.天津:天津科學技術(shù)出版社，2007:172-176.

[4]劉偉，劉曉鶯，葉綏艷.涼血解毒方聯(lián)合小劑量潑尼松龍治療原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床研究[J].中醫(yī)藥導報，2015(24):69-71.

[5]孟景曄，龍潺，駱子義，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量美羅華治療難治性原發(fā)性免疫性血小板減少癥的臨床研究[J].臨床醫(yī)學，2017.37(2):21-22.

[6]李霞，于維麗.大劑量地塞米松聯(lián)合丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2012，14(29):51-51.

[7]黃振榮，王淑敏，王柏勛.中劑量甲基潑尼松龍聯(lián)合丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜12例[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19(7):173-173.

[8]王迎春，阮長耿.小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合腫節(jié)風治療原發(fā)性血小板減少性紫癜的初步報告[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2002，6(3):193-193.