徐明均 張慧婷 張玉潔 徐玉潔 孫小鵬 馬曉薇

(1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750003;2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院ICU，銀川 750012)

念珠菌是最常見的條件致病菌之一，當機體受外來因素打擊致屏障功能破壞時，念珠菌則可能侵入人體,發(fā)生侵襲性真菌感染 (invasive fungal infections,IFI)[1]。IFI的發(fā)病率高，預后差，死亡率高，其早期診斷對指導盡早抗真菌治療極為重要，可有效減輕侵襲性念珠菌感染的病死率[2]。雖然IFI存在諸多檢查手段，如組織病理、痰液培養(yǎng)、血液或體液培養(yǎng)法、真菌抗原及代謝物檢測、分子生物學技術、影像學檢查等，可以為侵襲性真菌感染的經(jīng)驗性治療提供指導，但是IFI檢出率依然很低，因此尋求IFI的早期檢出方法已成為解決真菌感染難題的當務之急。本研究通過單獨或聯(lián)合使用血漿1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分，比較其對IFI的診斷價值，以尋找更優(yōu)的診斷方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象

標本來源于2011～2016年某院ICU科接受G試驗檢測的侵襲性真菌感染高?；颊?01例，按照歐洲癌癥研究治療組及真菌研究組 (EORTC/MSG)診斷標準,確診9例,臨床診斷73例,擬診29例,非感染組90例。以確診和臨床診斷組為陽性對照，其中男性60例，女性22例,平均年齡67.9歲；非感染組為陰性對照，其中男性63例，女性27例,平均年齡62.1歲。

1.2 儀器與試劑

MB-80微生物動態(tài)快速檢測系統(tǒng)、T01智能恒溫儀、水浴槽以及GKT-5MSet動態(tài)真菌檢測試劑盒,均由北京金山川科技發(fā)展公司提供。

1.3 血漿1,3-β-D葡聚糖檢測 (G試驗)方法

采取研究對象靜脈血3～4 mL,以3 000 r/min離心1 min,取上清液0.1 mL,加入0.9 mL的樣品處理液中，混勻后于70℃保溫10 min,取出后立即冰浴4～5 min,即獲得待測血漿樣品。取所獲樣品0.2 mL直接加入酶反應主試劑中，待溶解后移至標準玻璃反應管，插入MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)中檢測，根據(jù)標準曲線可計算出 待 測 血 漿 中1,3-β-D葡聚糖的含量。正常值<10 pg/mL,當檢測值≥10 pg/mL為陽性結果，發(fā)生侵襲性真菌感染可能性大。

1.4 念珠菌評分方法

念珠菌評分 (Candidascore,CS) 主要用于評估ICU患者的侵襲性真菌感染的風險，共納入四項評分指標并賦值 (CS=2×膿毒癥+1×外科手術+1×全腸外營養(yǎng)+1×念珠菌定植)。該評分以3分為折點，當CS≥3分為陽性結果，發(fā)生侵襲性真菌感染可能性大。

1.5 統(tǒng)計分析

用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,卡方檢驗用于計數(shù)資料組間率的比較,四格表用于計算IFI的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,并結合臨床資料進行分析。

2 結 果

82例感染組患者感染部位分布構成比見表1。

感染組菌種分布82例感染組患者菌種分布構成比見表2。

血漿1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分單獨或聯(lián)合使用檢測結果見表3。

表1 念珠菌感染部位分布

表2 感染組菌種分布

表3 不同檢出方法的陽性檢測結果

按照歐洲癌癥研究治療組及真菌研究組 (EORTC/MSG)診斷標準，以確診和臨床診斷組為陽性對照，非感染組為陰性對照，感染組患者分別運用1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分兩種檢出方法比較其陽性組與陰性組的陽性率，兩種方法陽性組其陽性率均顯著高于陰性組 (P<0.05)，陽性組與陰性組其陽性率差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

血漿1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分單獨或聯(lián)合使用的統(tǒng)計學結果見表5。

表4感染組不同檢出方法陽性率與陰性率比較

Tab.4Compare positive rate with negativity rate utilizing different detection methods in infection group

檢測方法納入患者感染組陽性率陽性陰性陽性陰性陽性組陰性組P值G試驗88113602268.2%19.5%<0.05CS85116641875.3%15.5%<0.05

表5 不同檢出方法的統(tǒng)計學結果

3 討 論

念珠菌又稱假絲酵母菌，是人類最常見的致病真菌，是引起侵襲性真菌感染的主要原因，在重癥患者中可導致顯著的患病率及病死率[2-3]。近年來,隨著免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、廣譜抗生素、介入治療的廣泛開展, 免疫缺陷患者中侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[4]。據(jù)多項流行病學調(diào)查報道：歐洲的念珠菌病醫(yī)院感染率為0.19‰～0.94‰[5]，而美國念珠菌病的醫(yī)院感染率高達1.33‰～2.62‰[6]。相比國外，我國念珠菌病的發(fā)病率更高，為3.8‰～29.3‰[7]，ICU患者侵襲性念珠菌病發(fā)病率更是高達31.85‰[8]。IFI早期診療對緩解患者病情、降低病死率極為重要，因此探討如何提高IFI的早期診斷有著較大的臨床價值。

真菌培養(yǎng)及組織活檢作為傳統(tǒng)的真菌檢測的“金標準”有著明顯的缺陷，真菌培養(yǎng)耗時長且陽性率不高，組織活檢為有創(chuàng)操作所用范圍極其受限。IFI影像學表現(xiàn)通常出現(xiàn)于感染3周以后，對IFI早期診斷價值有限；聚合酶鏈反應 (PCR)檢測IFI無法區(qū)別念珠菌定植與念珠菌感染，且易因微弱的污染出現(xiàn)假陽性；體液中真菌抗原或代謝物檢測，如1,3-β-D葡聚糖檢測耗時短、取材方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，目前應用廣泛；念珠菌評分結合了患者侵襲性真菌感染高危因素，可用于區(qū)分患者是否為高危感染人群，能為高危感染患者預防性抗真菌治療提供一定的指導價值。

國內(nèi)外學者通過檢測患者血液樣本中1,3-β-D葡聚糖的含量 (即G試驗)，發(fā)現(xiàn)其對深部真菌感染早期診斷有著重要的參考價值。2008年，歐洲癌癥研究治療組及真菌研究組 (EORTC/MSG)將G試驗正式納入侵襲性真菌感染的診斷指標，此后G試驗便在全球范圍得廣泛應用[9]。葡聚糖廣泛存在于真菌細胞壁,當真菌進入人體深部組織或血液后,經(jīng)巨噬細胞的吞噬、消化作用后，1,3-β-D葡聚糖可從真菌細胞壁中釋放出來,從而使血液或其他體液 (如尿、腦脊液、腹水、胸水等)中1,3-β-D葡聚糖含量增高[10]。故通過對血漿1,3-β-D葡聚糖的定量檢測可輔助侵襲性真菌感染的早期診斷。

念珠菌評分 (Candidascore，CS)于2006年由León等[11]首先提出，León的團隊對73家綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的1 699位患者進行了一項前瞻性研究，運用logistic回歸分析，篩選出四項與念珠菌感染相關的危險因素并賦予不同值，分別是膿毒癥2.038分、外科手術0.997分、胃腸外靜脈營養(yǎng)0.908分、多病灶的念珠菌定植1.112分，念珠菌評分等于各分值之和。2009年，León[12]等研究分析了3個國家的36家綜合性ICU的1 107位念珠菌感染高?；颊叩呐R床數(shù)據(jù)，對念珠菌評分進行了修正 (即CS=膿毒癥×2+外科手術×1+胃腸外靜脈營養(yǎng)×1+多病灶的念珠菌定植×1)，以3分為界值其敏感度和特異度分別為77.6%、66.2%。

本研究選取某院ICU科侵襲性真菌感染高?；颊?01例，按照歐洲癌癥研究治療組及真菌研究組 (EORTC/MSG)診斷標準[13],確診9例,臨床診斷73例,擬診29例,非感染組90例。以確診和臨床診斷組為陽性對照，其中男性60例，女性22例,平均年齡67.9歲；非感染組為陰性對照，其中男性63例，女性27例, 平均年齡62.1歲。感染組分離的菌屬以白念珠菌為主，共66例，占80.5%；感染部位以呼吸道為主，共57例，占69.5%。

本研究所選201例高?；颊呔邮芰搜獫{1,3-β-D葡聚糖檢測 (G試驗)，以檢測含量≥10 pg/mL為陽性，檢測結果陽性者88例，其中G試驗陽性且EORTC/MSG診斷標準陽性者60例，占評分陽性例數(shù)的68.2%；G試驗陰性者113例，G試驗陰性但EORTC/MSG診斷標準陽性者22例，占G試驗陰性例數(shù)的19.5%，G試驗陽性組其陽性率顯著高于陰性組 (P<0.05)，說明了G試驗對侵襲性真菌感染的診斷有價值。

對本研究所選201例高?；颊哌M行念珠菌評分 (CS)，以CS≥3為陽性，評分陽性者85例，其中CS陽性且EORTC/MSG診斷標準陽性者64例，占評分陽性例數(shù)的75.3%，G試驗陰性者116例，其中CS陰性但EORTC/MSG診斷標準陽性者18例，占評分陰性例數(shù)的15.5%，CS陽性組其陽性率顯著高于陰性組 (P<0.05)，說明了CS對侵襲性真菌感染的診斷有價值。

本研究G試驗的敏感度73.1%，特異度82.2%，陽性預測值78.9%，陰性預測值77.1%，誤診率17.8%,漏診率26.8%,診斷符合率77.9%,約登指數(shù)0.535。CS的靈敏度76.8%,特異度83.3%,陽性預測值80.8%,陰性預測值79.8%,誤診率16.7%,漏診率23.1%,診斷符合率80.2%,約登指數(shù)0.601。G試驗聯(lián)合CS的靈敏度 95.1%，特異度71.1%，陽性預測值75.0%，陰性預測值94.1%，誤診率28.9%，漏診率4.8%，診斷符合率82.5%，約登指數(shù)0.662。相比G試驗與CS單獨使用，G試驗聯(lián)合CS靈敏度、診斷符合率、約登指數(shù)均最高，且漏診率最低，對侵襲性真菌感染的檢出意義較大，可用于指導真菌感染的早期診斷。

臨床工作中1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分各自存在其局限性，長期血液透析、某些抗腫瘤藥物如香菇多糖和磺胺類藥物、靜脈輸注免疫球蛋白、抗真菌的預防性用藥等均可能導致1,3-β-D葡聚糖檢測假陽性結果[14]。念珠菌評分標準多限于外科患者的評價，多部位真菌培養(yǎng)考查定植情況在國內(nèi)基層醫(yī)院尚難完成，而且念珠菌評分不能區(qū)分念珠菌感染和其他真菌感染，也不能區(qū)別真菌與細菌感染[15-16]。

1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分優(yōu)勢互補、彌補缺陷，在臨床醫(yī)師等待細菌學、影像學檢查結果時，念珠菌評分可為侵襲性真菌感染早期診斷提供指導，1,3-β-D葡聚糖檢測結果可對提出的診斷做進一步驗證，因此1,3-β-D葡聚糖檢測與念珠菌評分聯(lián)合使用對侵襲性真菌感染早期診斷的臨床意義較大。

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