胡光維 夏巍巍 張靜 李治美

[摘要] 目的 探討CT輔以Muller檢查法在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）中的診斷價(jià)值，觀察鍛煉咽腔與頦舌肌法治療解剖狹窄不明顯的OSAHS的臨床療效。 方法 選取我院在2016年5月～2017年5月收治的OSAHS患者73例，設(shè)為觀察組，另選取同期在我院健康體檢人群60例，設(shè)為對(duì)照組。對(duì)全部受試者進(jìn)行多層螺旋CT掃描及氣道三維重建技術(shù)檢查，比較兩組患者上氣道各測(cè)量參數(shù)。另選取觀察組中氣道狹窄不明顯的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A亞組和B亞組，A亞組給予咽腔與頦舌肌功能鍛煉治療，B亞組不行任何治療，觀察兩亞組患者埃普沃思嗜睡量表（Epworth）、匹茲堡睡眠指數(shù)及最長(zhǎng)低通氣時(shí)間和夜間平均血氧飽和度。 結(jié)果 （1）觀察組腭后區(qū)、舌后區(qū)氣道矢狀徑、橫徑明顯小于對(duì)照組，咽側(cè)壁和后壁厚度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組舌后區(qū)、腭后區(qū)、喉咽部各氣道平面狹窄度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組軟腭長(zhǎng)度和厚度均明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后A亞組Epworth、匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分明顯低于B亞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A亞組最長(zhǎng)低通氣時(shí)間明顯短于B亞組，夜間平均血氧飽和度高于B亞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 多層螺旋CT和氣道三維重建技術(shù)可有效評(píng)估OSAHS患者的咽壁軟組織和上氣道狹窄情況；對(duì)于氣道狹窄不明顯、上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高者進(jìn)行咽腔與頦舌肌功能鍛煉治療可糾正夜間低氧血癥，提高患者睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；診斷價(jià)值；咽腔與頦舌肌功能鍛煉

[中圖分類號(hào)] R766 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0017-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of Muller's method combined with Muller's test in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） and to observe the clinical effect of pharyngeal and genioglossus manipulation on OSAHS with no apparent stenosis. Methods Seventy-three OSAHS patients admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the observation group and another 60 healthy people in our hospital were selected as the control group. All the subjects were enrolled Multi-slice spiral CT scan and three-dimensional reconstruction of airway technology to check and compare the two groups of patients with upper airway measurement parameters； the other selected observation group without obvious airway stenosis patients according to random number table were divided into subgroup A and subgroup B， subgroup A was given pharyngeal and genioglossal muscle functional exercise treatment， subgroup B without any treatment， the Epworth sleepiness scale（Epworth）， Pittsburgh sleep index and the longest hypobaric time and night average oxygen saturation of two subgroups were compared. Results （1）The sagittal diameter and transverse diameter of the airway in the palatal and lingual posterior region of the observation group was significantly smaller than that of the control group. The thickness of the pharyngeal wall and posterior wall was significantly larger than that of the control group（P<0.05）. The stenosis of each airway in the posterior lingual region， palatal region and hypopharynx of the observation group was significantly larger than that of the control group（P<0.05）. The length and thickness of the soft palate in the observation group were significantly larger than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）The score of Epworth and Pittsburgh sleep index in subgroup A was significantly lower than that in subgroup B after treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. The longest hypobaric duration in subgroup A was significantly shorter than that in subgroup B， and the average night oxygen saturation was higher than that in subgroup B（P<0.05）. Conclusion MSCT and airway three-dimensional reconstruction can effectively evaluate the pharyngeal soft tissue and airway stenosis in patients with OSAHS. For airway stenosis is not obvious， the function of upper airway dilatation muscle decreased， the compliance of pharyngeal wall is high， the pharyngeal and genioglossus functional exercise therapy can correct nighttime hypoxemia， improve the quality of sleep in patients， it is worth clinical promotion.

[Key words] Multislice spiral CT； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Diagnostic value； Pharyngeal cavity and genioglossus muscle functional exercise

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)作性的上呼吸道阻塞及呼吸暫停為特點(diǎn)，伴隨呼吸暫?？沙霈F(xiàn)間歇性缺氧、覺(jué)醒反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮等表現(xiàn)[1]?；颊咧饕R床表現(xiàn)有打鼾、憋醒、頭迷、乏力、白天嗜睡等[2]。因?yàn)楹粑鼤和Ｔ斐傻姆磸?fù)發(fā)作的間歇性夜間低氧以及睡眠結(jié)構(gòu)的破壞，會(huì)引發(fā)糖尿病、高血壓、腦血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至有可能導(dǎo)致患者猝死[3]。國(guó)外流行病學(xué)資料顯示其平均患病率為1.6%～5%，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)人群平均患病率在3.0%～4.8%，未經(jīng)治療的OSAHS患者5年的病死率高達(dá)11%～13%[4，5]。多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，定位診斷方法有纖維鼻咽鏡輔以Muller檢查法、上氣道持續(xù)壓力測(cè)定。相關(guān)研究顯示，應(yīng)用多層螺旋CT和氣道三維重建技術(shù)，可有效并較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)咽壁軟組織及上氣道狹窄情況，為研究病因和制定治療方案提供可靠依據(jù)[6]。但目前缺乏多層螺旋CT和氣道三維重建技術(shù)輔以Muller檢查法在評(píng)價(jià)咽壁軟組織及上氣道狹窄情況方面的可行性研究。本研究通過(guò)對(duì)PSG確診為OSAHS的患者，使用CT在患者做Muller動(dòng)作時(shí)掃描上氣道，探討該方法在OSAHS中的診斷價(jià)值。另外，對(duì)于解剖狹窄不明顯，以上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高者，采用鍛煉咽腔與頦舌肌治療OSAHS，探討該方法是否適合于臨床OSAHS的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院在2016年5月～2017年5月收治的OSAHS患者73例，設(shè)為觀察組，其中男51例，女22例，年齡37～58歲，平均（46.4±5.2）歲，病程1～3年。納入標(biāo)準(zhǔn)：PSG確診為OSAHS的患者；認(rèn)知能力良好，能夠理解研究目的及過(guò)程，并接受研究安排；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)合并其他睡眠異常表現(xiàn)的患者；焦慮、抑郁患者[使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情況，HAMA≥7分考慮存在焦慮癥狀，HAMD≥8分考慮存在抑郁癥狀[7]。另選取同期健康體檢者60例，設(shè)為對(duì)照組，其中男43例，女17例，年齡35～60歲，平均（47.1±4.3）歲。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡等基線資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組受試者均采用64排螺旋CT進(jìn)行掃描，受試者采取仰臥位，平穩(wěn)呼吸，避免移動(dòng)和吞咽動(dòng)作；觀察組在CT掃描時(shí)囑患者做Muller動(dòng)作（患者捏鼻、閉口，用力吸氣），掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流200 mA，機(jī)架掃描時(shí)間0.35 s，螺距1.0，矩陣512×512，間隔2 mm，掃描上氣道（自鼻咽頂壁至胸骨上窩之氣道，其中CT平掃后經(jīng)三維重建處理），獲得腭后區(qū)、舌后區(qū)的最下矢徑、最小橫徑，比較兩組對(duì)象試驗(yàn)數(shù)據(jù)。根據(jù)掃描結(jié)果選取觀察組中解剖狹窄不明顯，以上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高者，且不愿意手術(shù)或其他積極治療的患者，分為A亞組和B亞組，A亞組采用鍛煉咽腔與頦舌肌治療OSAHS，方法是每天早晚張口伸舌運(yùn)動(dòng)各10次，每天用拇指指腹按摩頦下區(qū)1 min，每天用拇指托推頦向前上移10次，每次持續(xù)5 s，每天鼓腮動(dòng)作10次，每次約5 s，每天捏鼻閉口鼓氣10次，每次約5 s，每晚閉口經(jīng)鼻深呼吸20次，連續(xù)鍛煉1個(gè)月；B亞組不采取任何治療方式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）睡眠情況評(píng)分采用埃普沃思（Epworth）嗜睡量表和匹茲堡睡眠指數(shù)進(jìn)行評(píng)定[8]，其中埃普沃思（Epworth）嗜睡量表中：從不嗜睡記為0分，偶爾嗜睡記為1分，有時(shí)嗜睡記為2分，經(jīng)常嗜睡記為3分，得分越高睡眠越差。匹茲堡睡眠指數(shù)分別對(duì)睡眠質(zhì)量、入睡、睡眠時(shí)間、睡眠效率以及睡眠障礙五個(gè)模塊進(jìn)行，總分越高提示睡眠質(zhì)量越差。（2）采用多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)儀（上海萱盛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YH-2000A）和24 h血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀（廣東康盛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：PC-60N）記錄兩組患者治療前后最長(zhǎng)低通氣時(shí)間和夜間平均血氧飽和度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者上氣道各經(jīng)線測(cè)量值比較

觀察組腭后區(qū)、舌后區(qū)氣道矢狀徑、橫徑明顯小于對(duì)照組，咽側(cè)壁和后壁厚度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者上氣道狹窄情況和咽壁軟組織情況比較

觀察組舌后區(qū)、腭后區(qū)、喉咽部各氣道平面狹窄度明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。觀察組軟腭長(zhǎng)度和厚度均明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 A亞組與B亞組治療情況比較

根據(jù)CT檢查結(jié)果，共選取26例解剖狹窄不明顯，以上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高者，且不愿意手術(shù)或其他積極治療的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A亞組和B亞組，各13例。治療后A亞組Epworth、匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分明顯低于B亞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。治療后A亞組最長(zhǎng)低通氣時(shí)間明顯短于B亞組，夜間平均血氧飽和度高于B亞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一類病因復(fù)雜的疾病，可引起呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)一系列改變，調(diào)查顯示[9]，OSAHS與高血壓、冠心病、腦卒中、心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，國(guó)內(nèi)外形成的共識(shí)是可能與睡眠中上氣道狹窄或阻塞有關(guān)，阻塞部位可位于鼻、鼻咽、口咽、舌咽等不同氣道平面[10，11]。對(duì)于存在生理性氣道狹窄的患者術(shù)前明確阻塞平面對(duì)于早期選取手術(shù)方式、促進(jìn)疾病恢復(fù)具有重要意義。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，在OSAHS早期診斷方面其可以對(duì)上氣道進(jìn)行多方位、多角度觀察與分析，并可通過(guò)任意角度測(cè)量任意兩點(diǎn)之間的距離，三維立體直觀地顯示氣道，更加清晰地觀察狹窄部位、程度及軟組織變化，已成為術(shù)前了解氣道阻塞部位的常用手段[12，13]。

得益于多層螺旋CT圖像擁有較高分辨率和清晰度，CT圖像可以清晰地顯示上呼吸道形態(tài)與周圍組織關(guān)系，并精確測(cè)定上呼吸道各平面的橫截面積、各徑線的長(zhǎng)度以及咽側(cè)壁的厚度，為全面評(píng)估上呼吸道阻塞情況提供重要參考[14]。本研究通過(guò)對(duì)比觀察組和對(duì)照組在各個(gè)平面上不同經(jīng)線長(zhǎng)度，分析兩組患者咽喉部位的形態(tài)與狹窄程度，結(jié)果顯示，觀察組在腭后區(qū)、舌后區(qū)氣道的矢狀徑、橫徑較小，咽側(cè)壁和后壁相較于對(duì)照組明顯增厚；而觀察組舌后區(qū)、腭后區(qū)和喉咽部各氣道平面上的狹窄度及軟腭長(zhǎng)度和厚度均明顯大于對(duì)照組。這提示以腭后區(qū)、舌后區(qū)及喉咽部等位置出現(xiàn)的上氣道狹窄是形成阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要原因；在患者睡眠時(shí)，由于咽喉部位肌肉逐漸松弛，上述部位發(fā)生整體向后移動(dòng)，從而加重氣道狹窄，并引發(fā)睡眠時(shí)呼吸暫停，造成慢性缺氧及憋醒[15]。有研究顯示[16]，患者上氣道狹窄主要位于軟腭后區(qū)，該區(qū)域組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，前方為軟腭、舌，側(cè)方為咽旁脂肪，容易受到外界環(huán)境影響產(chǎn)生狹窄，且OSAHS患者多存在大量脂肪組織沉積于咽后壁，導(dǎo)致上氣道肌肉張力降低，氣流負(fù)壓與張力失衡，引起咽部充血水腫，多種因素共同造成咽部軟組織塌陷；國(guó)內(nèi)有報(bào)道指出[17]，患者在清醒狀態(tài)下做Muller動(dòng)作能夠更加清晰地顯示咽腔形態(tài)，更好地評(píng)價(jià)呼吸功能。

以往多采用減肥和改變睡眠姿勢(shì)等方法治療OSAHS，治療時(shí)間長(zhǎng)且療效有限；而夜間持續(xù)正壓通氣治療存在患者耐受度較差和睡眠質(zhì)量不高等不足，且容易導(dǎo)致患者焦慮、緊張情緒[18]。本研究通過(guò)綜合分析患者上氣道的狹窄位置和狹窄程度，針對(duì)存在上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高，但無(wú)手術(shù)或其他積極治療意愿的患者，采用鍛煉咽腔與頦舌肌方法治療OSAHS：即基于刺激胸壁和迷走神經(jīng)的傳入與反饋?zhàn)饔?，調(diào)節(jié)上氣道的肌肉張力，以達(dá)到提高咽側(cè)壁順應(yīng)性和擴(kuò)張氣道壁的目的，并通過(guò)咽腔與頦舌肌鍛煉法，還增加患者的肺功能殘氣量，減少夜間肺臟內(nèi)部的分流，改善肺臟順應(yīng)性[19]。得益于以上作用，治療后A亞組的Epworth、匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分明顯低于B亞組，且最長(zhǎng)低通氣時(shí)間明顯縮短，而夜間平均血氧飽和度有顯著升高；此外，對(duì)于單純由于上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高引起的OSAHS，通過(guò)鍛煉咽腔與頦舌肌，還可提高患者的睡眠質(zhì)量，糾正夜間出現(xiàn)的低氧血癥。

雖然本研究分析了CT輔以Muller檢查法對(duì)OSAHS上氣道狹窄情況的診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)因上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高引起的OSAHS進(jìn)行鍛煉咽腔與頦舌肌法治療，得出一定的結(jié)論，但仍存在一定局限性：（1）樣本量較小，后期仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證此結(jié)論；（2）本研究表2中兩組對(duì)象的狹窄程度無(wú)差異，且有報(bào)道顯示[20]，對(duì)于舌咽區(qū)氣道狹窄情況CT測(cè)量的診斷價(jià)值尚不十分明確，后期仍需進(jìn)一步論證。

綜上所述，多層螺旋CT和氣道三維重建技術(shù)可有效評(píng)估OSAHS患者的咽壁軟組織和上氣道狹窄情況；對(duì)于氣道狹窄不明顯、上氣道擴(kuò)張肌功能下降、咽側(cè)壁順應(yīng)性高者進(jìn)行咽腔與頦舌肌功能鍛煉治療可糾正夜間低氧血癥，提高患者睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-09）