何 宇，楊小麗

(重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016)

精神衛(wèi)生服務可及性是衡量與評估精神衛(wèi)生服務效率、質量及公平性的重要指標[1]。然而，由于國際上對精神衛(wèi)生服務可及性的內涵和外延缺乏共識，迄今尚無對精神衛(wèi)生服務可及性的系統(tǒng)研究及評價體系[2]。筆者試圖在對精神衛(wèi)生服務可及性內涵外延給予明確界定的基礎上，采用改良德爾菲法構建評估指標體系，以期為學界和政界了解和評估精神衛(wèi)生服務可及性提供科學的評估依據。

1 內涵外延界定及備選指標確定

1.1內涵外延界定 精神衛(wèi)生服務可及性的概念較為復雜，在文獻研究、專家深度訪談及小組討論的基礎上，筆者將精神衛(wèi)生服務可及性內涵界定為精神障礙患者能夠利用精神衛(wèi)生系統(tǒng)提供的精神衛(wèi)生服務的程度，并明確精神衛(wèi)生服務可及性外延包括五個方面：(1)地理上的可接近性(accessibility)，到達精神衛(wèi)生機構的方便程度；(2)經濟上的可負擔性(affordability)，患者能夠支付和負擔精神衛(wèi)生服務費用的能力；(3)服務上的可獲得性(availability)，精神衛(wèi)生系統(tǒng)能夠提供的精神衛(wèi)生服務的數(shù)量、質量和內容；(4)社會文化的可接受性(acceptability)，患者及監(jiān)護人對精神疾病的認知、社會文化對精神衛(wèi)生問題的理解；(5)政府的可適合性(accommodation)，政府的精神衛(wèi)生規(guī)劃及政策對精神衛(wèi)生服務利用的影響。

1.2備選指標確定 以精神衛(wèi)生服務、可及性為檢索詞在中國知識資源總庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據庫、萬方學術期刊數(shù)據庫及Pubmed檢索文獻，通過文獻分析并結合專家訪談及小組討論意見，設計備選指標，建立了含5個一級指標、10個二級指標、68個三級指標的評估指標體系雛形。

2 運用改良德爾菲法建立指標體系

2.1改良德爾菲法 德爾菲法(Delphi)，即專家函詢法，此方法以函件的方式將所需解決的問題發(fā)送給各位專家，并對專家意見進行收集、整理，剔除或增添專家建議的內容，經多輪反復，最后專家們意見趨于集中，得到相對穩(wěn)定一致的結論或方案。第一輪咨詢通常為“白紙式”開放性問題，由專家自由作答[3]。但由于下輪咨詢中問卷信息量過大，專家往往難以堅持而中途退出，故本研究采用改良德爾菲法(Modified Delphi method)在第一輪咨詢時向專家提供結構化的問卷，以便專家能在較短時間內做出邏輯判斷及推理，同時提供研究背景及研究意義等信息，以提高專家咨詢效率及準確性。

2.2專家遴選 咨詢專家的選擇是改良德爾菲法成敗的關鍵[4]。研究表明，專家人數(shù)一般在8～20名左右為宜[5]。本研究邀請了來自精神病學、醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、衛(wèi)生管理學等專業(yè)具有10年以上工作經驗的15名專家組成咨詢小組，以確保咨詢結果的權威性和科學性。

2.3咨詢內容及步驟 專家咨詢表包含以下幾個部分：(1)研究背景及意義；(2)咨詢專家的基本情況；(3)精神衛(wèi)生服務可及性評估備選指標。采用E-mail發(fā)放咨詢表，請專家對各指標的重要性、熟悉程度、判斷依據進行評分，同時對擬訂的指標提出修改意見。第一輪咨詢后，整理回收數(shù)據并統(tǒng)計分析，結合專家意見對指標進行調整和修改。第二輪，請專家對修改后的各指標進行評分，同時向專家反饋第一輪咨詢結果，供其參考。咨詢結束后，整理數(shù)據并再次統(tǒng)計分析，形成最終的評估指標體系。

2.4賦值依據 對咨詢表中各指標的重要性進行分級并賦值：很重要(4)，重要(3)，一般(2)，不重要(1)。由于專家對每個條目的熟悉程度和判斷依據存在差異，故對熟悉程度和判斷依據進行分級并賦值：很熟悉(0.9)，較熟悉(0.7)，基本熟悉(0.5),較不熟悉(0.3)，很不熟悉(0.1)；實踐經驗(0.4)，理論分析(0.3)，參考國內外文獻(0.2)，直覺(0.1)。

2.6指標篩選 采用界值法篩選指標，根據每項指標重要性的得分進行滿分比界值和變異系數(shù)界值的計算。計算方法：滿分比界值=滿分比均數(shù)-滿分比標準差；變異系數(shù)界值=變異系數(shù)均數(shù)+變異系數(shù)標準差。兩輪咨詢中，專家對一、二級指標均未提出修改建議，故保持原有指標。三級指標根據界值表(表1)，將指標重要性評分的滿分比大于滿分比界值，且變異系數(shù)小于變異系數(shù)界值的指標納入標準，同時參考專家意見，經小組討論后進行條目篩選[10]。

表1 精神衛(wèi)生服務可及性三級評估指標篩選界值表

3 統(tǒng)計學處理

采用EpiData3.1建立數(shù)據庫，進行數(shù)據的雙錄入，運用SPSS20.0進行數(shù)據分析。分別計算指標的專家積極系數(shù)、權威程度、協(xié)調系數(shù)等指標，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結 果

4.1專家基本情況 15名專家平均年齡(48.00±8.07)歲，從事相關專業(yè)領域工作年限(24.53±8.54)年，其中具有20年以上工作經驗的占66.7%，副高以上職稱占93.3%，正高以上職稱占60%，碩士及以上學歷占93.3%。

4.2專家積極系數(shù) 本研究共進行兩輪專家咨詢，每輪分別發(fā)出咨詢表15份，回收有效咨詢表15份，回收率均為100%。

4.3專家權威程度 本研究對完成兩輪咨詢的15位專家判斷依據與熟悉程度進行分析，結果顯示專家熟悉程度為(0.75±0.10)，判斷依據為(0.71±0.09)，權威系數(shù)為(0.73±0.08)。

4.4專家意見協(xié)調系數(shù) 本研究中，兩輪專家咨詢三級指標的協(xié)調系數(shù)w由第一輪的0.23提高至第二輪的0.30，同時對w進行χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩輪咨詢的專家意見協(xié)調系數(shù)

4.5指標篩選結果 第一輪咨詢后增加了7個條目，第二輪咨詢后，刪除了14個條目，最終形成含有61個三級指標的評估指標體系。

4.6指標權重 根據第二輪專家對指標重要性的評分計算各指標權重(表3)，結果顯示：5個一級指標的權重系數(shù)均在0.2左右，10個二級指標中權重系數(shù)排在前三位的是醫(yī)療保險類型及補償水平、患者和監(jiān)護人認知水平、精神衛(wèi)生人力資源獲得；61個三級指標中權重系數(shù)并列排在前三位的分別是是否因貧困、殘疾等獲得住院經費補助(0.023)、是否參加醫(yī)療保險(0.023)、患者居住地與精神衛(wèi)生機構間的物理距離(0.023)、家庭年總收入(0.023)、年醫(yī)療支出占年家庭總收入的比例(0.023)、醫(yī)療費用自付比例(0.023)、是否因貧困、殘疾等獲得門診免費藥物治療(0.023)。

表3 精神衛(wèi)生服務可及性評價指標體系權重

5 討 論

改良德爾菲法中專家咨詢表回收率若大于70%則認為專家積極性較高[11]。本研究中兩輪專家咨詢表回收率均為100%，說明專家參與本研究的積極性很高。專家權威程度的高低對評估結果的可靠性有重大影響。通常認為專家權威程度大于0.7，表示專家在此領域具有較高的權威性[12]。本研究專家權威系數(shù)為(0.73±0.08)，說明專家對指標熟悉程度高，咨詢結果可信。協(xié)調系數(shù)w的取值范圍在0～1之間，w值越大，說明專家對指標體系評分的協(xié)調程度越好，可信度越高。本研究第二輪咨詢后協(xié)調系數(shù)由第一輪的0.23提升至0.30，說明專家對各指標的意見逐漸趨于一致，但略低于文獻報道的0.50左右[10]，原因可能與精神衛(wèi)生服務可及性涉及內容廣泛，評估指標條目較多有關。綜合考慮指標結果，認為兩輪咨詢可以滿足科學要求，無需進行第三輪咨詢。

指標權重是各個指標在評價過程中重要程度的反映。權重系數(shù)越大，指標越重要，對精神衛(wèi)生服務可及性的影響就越大。本研究5個一級指標的權重系數(shù)均在0.2左右，說明5個維度對精神衛(wèi)生服務可及性均存在重要影響。二、三級指標權重顯示，經濟上的難以負擔、地理位置偏遠以及社會污名或歧視是導致精神障礙患者難以獲得及時有效的專業(yè)治療的重要因素。因此，政府應通過合理規(guī)劃精神衛(wèi)生資源、在普惠基礎上建立貧困精神疾病患者特惠醫(yī)保補充政策，增進社會對精神疾病患者的理解和接納，提高精神疾病患者精神衛(wèi)生服務的可及性。

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