陳彥秋，何 陽(yáng)，李政亮，彭建華

(重慶市婦幼保健院:1.婦科門(mén)診；2.手術(shù)麻醉科；3.護(hù)理部 401147)

根本原因分析(root cause analysis,RCA)是現(xiàn)代質(zhì)量管理模式的一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的對(duì)不良事件進(jìn)行分析，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)和分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程，事前預(yù)防[1]。該方法重在分析系統(tǒng)和過(guò)程中的缺失，而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種常用方法[2]。暈厥是由于短暫的全腦低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失(transient loss of consciousness,T-LOS),特點(diǎn)為發(fā)生迅速、短暫、自限性、并能夠完全恢復(fù)(短時(shí)內(nèi)自發(fā)完全恢復(fù)意識(shí))[3]；常有面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈眼花、出冷汗、脈弱、血壓低等表現(xiàn)，存在于年輕人和老年人兩個(gè)年齡高峰[4]。由于門(mén)診人流量大、人員復(fù)雜、事務(wù)繁多、服務(wù)項(xiàng)目多等特點(diǎn)[5]，患者容易出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，是本院門(mén)診發(fā)生頻率較高的不良事件。將根本原因分析法應(yīng)用于門(mén)診患者暈厥，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 將2014年3月至2015年2月發(fā)生在門(mén)診的23例關(guān)于患者暈倒的不良事件作為分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡大于18歲；(2)在本院門(mén)診就診患者；(3)患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)重大軀體疾??；(2)無(wú)精神疾病史。分析原因后，進(jìn)行干預(yù)，與2015年3月至2016年2月門(mén)診暈厥發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.2方法

1.2.1第一階段——組建RCA小組 成立RCA小組，成員共6名，包括婦科門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)1名、護(hù)理組長(zhǎng)(主管護(hù)師)2名、當(dāng)值巡回護(hù)士(護(hù)師2名、護(hù)士1名)3名，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各成員均接受RCA的知識(shí)培訓(xùn)，且均通過(guò)自制問(wèn)卷考核。

1.2.2第二階段——查找近端原因 (1)收集相關(guān)資料。采用事件回顧的方式，資料包括當(dāng)班巡診護(hù)士介紹事件經(jīng)過(guò)、與患者進(jìn)行深度訪談、主治醫(yī)生病情介紹、醫(yī)囑(檢查項(xiàng)目)、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、發(fā)生時(shí)間、事件記錄等。(2)RCA小組組長(zhǎng)召集所有成員參加事件的討論會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法分析事件發(fā)生的所有可能，在討論的過(guò)程中每個(gè)成員只發(fā)表意見(jiàn)，不評(píng)論、不反駁他人的想法、觀點(diǎn)，會(huì)議結(jié)束后，總結(jié)、歸納討論內(nèi)容。(3)再次收集資料：將討論內(nèi)容再次整理補(bǔ)充以佐證近端原因。從資料中列出具備客觀、穩(wěn)定、可靠的指標(biāo)。(4)按照“人、機(jī)、料、環(huán)、法”五方面，將患者發(fā)生暈厥的所有可能以“魚(yú)骨圖”的方式分類(lèi)呈現(xiàn)。見(jiàn)圖1。(5)針對(duì)近端原因及時(shí)介入，將事件的不良影響降低到最小。

圖1 患者發(fā)生暈厥的所有可能“魚(yú)骨圖”

1.2.3第三階段——確定根本原因 通過(guò)分析討論，確定患者發(fā)生暈倒的根本原因如下：(1)門(mén)診人流量大，尤其是在就診高峰時(shí)段，患者等候時(shí)間長(zhǎng)，候診環(huán)境嘈雜，空氣流動(dòng)性差、悶熱，加上患者對(duì)就診環(huán)境陌生，這些都容易誘發(fā)患者暈厥。(2)巡診護(hù)士人力資源不足，無(wú)法滿足過(guò)多的就診患者；巡診護(hù)士責(zé)任心不夠。(3)門(mén)診術(shù)后患者，尤其是人工流產(chǎn)術(shù)后患者留察時(shí)間不夠，離科前評(píng)估不足；自身安全防范意識(shí)較差，部分患者因檢查要求須空腹等待檢查。(4)醫(yī)生對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康宣教不足。門(mén)診醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，對(duì)患者有無(wú)并發(fā)癥重視度不足，如低血糖、糖尿病、心臟病、高血壓等并發(fā)癥；同時(shí)對(duì)于無(wú)需空腹抽血的患者，未給予無(wú)需空腹的強(qiáng)調(diào)與宣教，患者易常規(guī)將空腹與抽血聯(lián)系在一起。(5)缺乏對(duì)門(mén)診患者暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)督管理。(6)信息系統(tǒng)不完善，自助取號(hào)機(jī)為新引進(jìn)的設(shè)備，一定程度上解決了患者“掛號(hào)難，掛號(hào)等”的問(wèn)題，但在開(kāi)展和使用的過(guò)程中仍然存在很多具體問(wèn)題，如號(hào)源設(shè)置培訓(xùn)不足、自助取號(hào)機(jī)培訓(xùn)不足、患者(尤其是老年患者)依賴(lài)人工取號(hào)等方面，導(dǎo)致新引進(jìn)的自助取號(hào)設(shè)備沒(méi)有真正起到有效分流門(mén)診患者的作用。

1.2.4制訂改善計(jì)劃與目標(biāo) 針對(duì)發(fā)生患者暈倒的根本原因，制訂相應(yīng)的計(jì)劃與措施。(1)周一到周五的高峰時(shí)段(09：00-12：00)增設(shè)1名巡診護(hù)士，細(xì)化巡診區(qū)域，分工明確，落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)巡診護(hù)士的責(zé)任心，通過(guò)有效分流降低患者等候時(shí)間。(2)提供門(mén)診“一站式”服務(wù)，承擔(dān)導(dǎo)診、咨詢(xún)、預(yù)約、便民四大特色服務(wù)。其中便民服務(wù)包括為患者提供飲用水、糖、風(fēng)油精等，預(yù)防患者因中暑或低血糖發(fā)生的暈厥?！耙徽臼健狈?wù)的開(kāi)展，充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)流程的人性化、門(mén)診管理信息化的內(nèi)涵[6]。同時(shí)“一站式”服務(wù)能減少患者不必要的等候時(shí)間，提高患者的有效就診率，減少孕產(chǎn)婦及家屬在擁擠、病種多樣的門(mén)診來(lái)回奔波，保障了診療過(guò)程的安全[7]。(3)加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理和健康宣教。風(fēng)險(xiǎn)管理可提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[8]。結(jié)合本院門(mén)診患者特點(diǎn)，針對(duì)孕產(chǎn)婦、低血糖、癲癇、高血壓、門(mén)診術(shù)后等患者，建立“暈厥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，要求護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者情況并據(jù)實(shí)填寫(xiě)表格。對(duì)已明確為心源性暈厥的患者應(yīng)積極診斷治療，反射性暈厥的患者大都預(yù)后良好，一般無(wú)需藥物治療[9]。(4)延長(zhǎng)門(mén)診人工流產(chǎn)術(shù)后患者留院觀察的時(shí)間，醫(yī)生通過(guò)“暈厥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表” 對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估，確?；颊吣茉诩覍俚呐阃掳踩x院后，在護(hù)士的正確指導(dǎo)下方可離院。(5)收集門(mén)診醫(yī)務(wù)人員及輔助科室在使用信息系統(tǒng)的過(guò)程中存在的實(shí)際問(wèn)題，整理歸納，與本院信息科溝通協(xié)調(diào)，讓信息系統(tǒng)逐步趨于“更好用，更實(shí)用”；加強(qiáng)自助取號(hào)機(jī)培訓(xùn)，要求巡診與導(dǎo)診護(hù)士熟練掌握自助取號(hào)機(jī)的功能及使用；提高工作效率，減輕患者就診負(fù)擔(dān)，有效分流，改善就醫(yī)環(huán)境。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象基本資料 分析對(duì)象均為女性，年齡21～41歲，平均(27.70±5.26)歲。診斷：早孕12例(52.17%)，人工流產(chǎn)術(shù)后6例(26.09%)，異位妊娠2例(8.70%)，子宮異常出血1例(4.35%)，月經(jīng)不調(diào)1例(4.35%)，宮頸炎1例(4.35%)。文化程度：研究生畢業(yè)2例(8.70%)，本科畢業(yè)8例(34.78%)，大專(zhuān)畢業(yè)10例(43.48%)，高中及初中畢業(yè)3例(13.04%)。發(fā)生暈厥地點(diǎn)：大廳及過(guò)道13例(56.52%)，檢驗(yàn)科6例(26.09%)，廁所4例(17.39%)。9：00-12：00發(fā)生13例(56.52%)，14：00-17：00發(fā)生10例(43.48%)。

2.2與實(shí)施后進(jìn)行比較 將2014年3月至2015年2月(實(shí)施前)的門(mén)診患者暈厥發(fā)生率與2015年3月至2016年2月(實(shí)施后)患者暈厥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，暈厥發(fā)生率0.03‰，明顯低于實(shí)施前0.09‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施根本原因分析前后門(mén)診患者暈厥發(fā)生率比較

3 討 論

RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制訂問(wèn)題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，RCA能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。RCA作為一種科學(xué)的質(zhì)量管理工具用于醫(yī)院門(mén)診管理中，可以客觀、全面地反映出問(wèn)題的根源和實(shí)質(zhì)。暈厥是一種常見(jiàn)的臨床綜合征，因短暫的全腦血流量突然減少，一時(shí)性大腦供血或供氧不足，以致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受抑制而引起意識(shí)喪失，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)不能保持姿勢(shì)張力，故不能站立而暈倒。引起暈厥的原因復(fù)雜，發(fā)作迅速，且在早孕患者中有較高發(fā)生率，所以積極找出暈厥發(fā)生的根本原因，采取積極的預(yù)防措施降低暈厥的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

3.1RCA可降低門(mén)診患者暈厥的發(fā)生率。在RCA分析過(guò)程中，需要團(tuán)隊(duì)人員摒除主觀臆斷，講求客觀，抱著開(kāi)放的觀點(diǎn)進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)患者發(fā)生暈厥的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行近端原因分析，最終確定此類(lèi)不良事件發(fā)生的根本原因(可控與不可控)[10]。針對(duì)可控的根本原因制訂整改措施，從而有效減少門(mén)診患者發(fā)生暈厥的類(lèi)似不良事件再次發(fā)生。從表1可以看出，實(shí)施RCA后門(mén)診患者暈厥發(fā)生率由0.09‰降低到0.03‰，效果顯著。

3.2RCA有利于提高護(hù)理安全管理質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系。護(hù)理安全是患者的基本需要和保障，同時(shí)也是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志[11]。在患者安全備受重視的醫(yī)療體系下，RCA能確?；颊甙踩?，有助于聚焦整個(gè)事件，進(jìn)行全面性評(píng)估與改善，而非一味將問(wèn)題歸咎于個(gè)人，無(wú)形中強(qiáng)化了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的合作關(guān)系[12]。在臨床工作中，患者的安全受醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)、患者自身潛在并發(fā)癥、就診流程等多方面因素影響。針對(duì)RCA在不良事件中找出的根本原因，管理人員通過(guò)整改工作流程，細(xì)化管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)等環(huán)節(jié)，從而保障患者安全。

3.3建議加強(qiáng)門(mén)診信息化管理。隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)院的期望值越來(lái)越高，在要求醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也要求醫(yī)院提高服務(wù)效率，盡可能地縮短患者就診等候時(shí)間。醫(yī)院為了讓患者有更好的就診環(huán)境，也為了適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的需要，正全面實(shí)施門(mén)診一站式服務(wù)、一醫(yī)一患就診模式、電子叫號(hào)信息系統(tǒng)等門(mén)診信息化管理。人流量大、患者對(duì)就診流程陌生是眾多醫(yī)院最大的特點(diǎn)，現(xiàn)代化的信息化服務(wù)可有效簡(jiǎn)化繁瑣的就診流程，最大限度地減少排隊(duì)、等候時(shí)間，全網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)的開(kāi)展解決了患者“掛號(hào)等、掛號(hào)難”的問(wèn)題。在倡導(dǎo)醫(yī)療信息化建設(shè)的同時(shí)，對(duì)門(mén)診護(hù)理人員進(jìn)行必要的信息系統(tǒng)的培訓(xùn)可提高信息化就診流程的宣傳。

綜上所述，通過(guò)增設(shè)巡診護(hù)士，細(xì)化巡診區(qū)域；提供門(mén)診“一站式”服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理和健康宣教；延長(zhǎng)門(mén)診人工流產(chǎn)術(shù)后患者留院觀察的時(shí)間；收集門(mén)診醫(yī)務(wù)人員及輔助科室在使用信息系統(tǒng)的過(guò)程中存在的實(shí)際問(wèn)題，整理歸納，與本院信息科溝通協(xié)調(diào)；加強(qiáng)自助取號(hào)機(jī)培訓(xùn)，要求巡診與導(dǎo)診護(hù)士熟練掌握自助取號(hào)機(jī)的功能及使用等一系列舉措，本院門(mén)診患者暈厥的發(fā)生率顯著減低，同時(shí)也提高了醫(yī)院門(mén)診管理水平。在以后的工作中，應(yīng)把RCA更好地運(yùn)用于醫(yī)學(xué)研究，為全面提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和綜合水平提供可靠依據(jù)。

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