張 紅，楊 斌，黃 霞，歐陽光，蔣登華

(新疆生產(chǎn)建設兵團第四師醫(yī)院婦科，新疆伊寧 830000)

子宮腺肌病是指子宮內膜在子宮肌層浸潤性生長的一種良性疾病。子宮腺肌病的傳統(tǒng)治療方式包括子宮切除、腺肌病灶切除及藥物治療[1]。由于病灶邊界不清，手術難以切清病灶，因此，在這些治療方式中，子宮切除是目前唯一能徹底治療子宮腺肌病的方法。但對于有生育要求及不愿意切除子宮的患者，探索新的治療方式是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。子宮動脈介入栓塞(UAE)及高強度聚焦超聲(HIFU)消融，是近年用于臨床治療子宮腺肌病的微創(chuàng)技術。UAE能有效改善患者的癥狀,但對患者的卵巢功能有明顯影響[2]。作為一種非侵入的治療手段，HIFU為子宮腺肌病患者提供了一種保留子宮的新的治療途徑[3]。近年來，HIFU已越來越多地在內地用于臨床治療子宮腺肌病，但在新疆尚少見相關報道。由于不同地區(qū)環(huán)境及人群的差異，HIFU治療結果是否存在差異尚不明確。本研究擬通過隨訪在本院接受HIFU治療的55例子宮腺肌癥患者，進一步評價HIFU治療子宮腺肌病患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年8月至2016年3月，55例經(jīng)臨床及核磁共振檢查確診的子宮腺肌病患者在本院接受HIFU治療。其中，21例腺肌病灶為彌散型，34例腺肌病灶為局限型?；颊咂骄挲g(44.00±3.69)歲， BMI平均(23.53±3.21)kg/m2。子宮平均體積為(263.34±133.40)cm3，腺肌病灶平均體積為(83.45±59.60)cm3。55例患者中，52例表現(xiàn)為進行性痛經(jīng)，3例無痛經(jīng)；46例有不同程度的經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，9例無經(jīng)期延長及月經(jīng)量增多。

1.2方法

1.2.1治療設備 HIFU治療采用重慶海扶(HIFU)技術有限公司生產(chǎn)的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。該設備主要由治療超聲系統(tǒng)、水處理系統(tǒng)、監(jiān)控超聲及功率源等組成。治療超聲波由換能器發(fā)射，以脫氣水為介質，通過皮膚聚焦于體內病變組織，并在靶點產(chǎn)生瞬間高溫(60～100 ℃)，從而導致病變組織凝固性壞死而達到治療目的。

1.2.2術前準備 術前準備包括常規(guī)的皮膚準備和腸道準備。皮膚準備為備皮以及預計治療聲通道區(qū)域皮膚的脫脂、脫氣；腸道準備包括治療前3 d按要求進食清淡無渣易消化的軟食、半流質及流質飲食進行飲食準備及治療前1 d用復方聚乙二醇電解質散沖水1 500～ 2 000 mL口服導瀉。治療前晚及治療當天清晨行溫水清潔灌腸，以避免氣體對超聲圖像的干擾及降低腸道損傷的風險。

1.2.3HIFU治療 患者取俯臥位,靜脈給予低劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物枸櫞酸芬太尼和馬來酸咪達唑侖，使患者保持淺睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。留置導尿管后向膀胱內灌注適量37 ℃脫氣水，將頭側腸道推擠出治療聲通道外，以保證HIFU治療過程中的腸道安全性。擬定治療范圍，完成治療計劃，設定治療參數(shù)，治療中根據(jù)患者有無疼痛等不適反應調整治療功率及輻照時間。在實時超聲監(jiān)控下完成超聲消融過程，以治療區(qū)出現(xiàn)團塊狀灰度變化或明顯的整體灰度增加，且治療后即刻彩色多普勒超聲示病灶內部無明顯血流信號為實時評價治療有效及中止治療的標準,見圖1。

圖1 子宮前壁腺肌病灶內團塊狀灰度變化

1.2.4隨訪及癥狀評價方法 所有患者均于HIFU術前、術后1個月、術后3個月和術后6個月進行月經(jīng)相關癥狀評價及療效評價。痛經(jīng)癥狀評分標準：采用視覺模擬量表(VAS)評分。在10 cm長VAS卡上有可滑動的游標，分別記上無痛(0分)和無法耐受的劇痛(10分)，患者面對刻度一面，根據(jù)疼痛程度，選擇數(shù)值。月經(jīng)量評分標準：1分，一點也不多；2分，有一點多；3分，比較多；4分，非常多；5分，極大量。療效判定：完全緩解(癥狀完全消失)；明顯緩解(癥狀評分降低2個分值以上，癥狀未完全消失)；部分緩解(癥狀評分降低1個分值，癥狀未消失)；無效(癥狀評分無變化)；加重(癥狀評分升高)。臨床癥狀緩解有效率=完全緩解+明顯緩解+部分緩解。同時于術前及術后6個月檢測性腺激素水平。

2 結 果

2.1治療情況及不良反應評價 所有患者均成功接受HIFU治療，治療時間(76.5±35.0)min、輻照時間(677.0±425.5)s、治療強度(520.4±152.2)s/h、平均功率(383.2±35.1)w、輻照劑量(263 366.8±174 490.0)J。HIFU治療后，患者主要的不良反應有治療區(qū)疼痛或不適(89.0%)、骶尾部疼痛(67.3%)和陰道排液(70.9%)。根據(jù)國際放射協(xié)會(SIR)制定的不良反應SIR分類法，以上情況均屬于SIR A類(即輕微不良反應)，無需特殊處理，患者均自行緩解，見表1。1例患者出現(xiàn)下肢感覺運動異常，屬于SIR B類，經(jīng)鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，半年后功能恢復，無后遺癥。未發(fā)生皮膚燒傷或腸道損傷等嚴重不良反應。

表1 HIFU治療后的不良反應(n=52)

表2 子宮腺肌癥患者HIFU術后痛經(jīng)癥狀緩解情況[n(%)]

表3 痛經(jīng)患者術前術后疼痛評分對比(分)

2.2癥狀隨訪與評價隨訪 術后隨訪，術后6個月有3例失訪，術前表現(xiàn)為痛經(jīng)的子宮腺肌病患者術后痛經(jīng)癥狀緩解情況，見表2。臨床癥狀緩解有效率在術后1個月、3個月和6個月分別為：86.5%、88.5%和91.8%。痛經(jīng)的患者在術后1個月、3個月和6個月，其疼痛評分均較術后有明顯降低(P<0.05)，見表3。對46例表現(xiàn)為經(jīng)期延長和經(jīng)量增多的患者，隨訪月經(jīng)量改善情況，見表4。所有患者在HIFU術后1個月、3個月和6個月，月經(jīng)量均較術前有顯著減少(P<0.05)。性腺激素水平在術前及術后6個月無明顯差異，見表5。

表4 經(jīng)量增多患者術前術后月經(jīng)量評分對比

表5 子宮腺肌癥患者治療前后激素水平

FSH：促卵泡激素；LH：促黃體生成素；E2:雌二醇

3 討 論

流行病學調查顯示，子宮腺肌病多見于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，其發(fā)病率為8.8%～30.0%，且近年來有逐年上升和年輕化的趨勢[4]。子宮腺肌病以月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐年加劇的進行性痛經(jīng)為主要癥狀，對患者的生活質量造成嚴重影響。子宮腺肌病的傳統(tǒng)治療方式為藥物保守治療或全子宮切除。但藥物治療通常效果不佳，且不良反應大，患者較難堅持長期使用；而手術治療創(chuàng)傷大，僅適用于年齡較大且無生育要求者。對年輕女性或有生育要求的患者，需要找尋一種在保留子宮的前提下，緩解癥狀并延緩病情發(fā)展的臨床治療方案。

HIFU治療近年發(fā)展起來的一項無創(chuàng)治療技術，越來越多應用于臨床，治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、肝癌、胰腺癌等多種良惡性疾病[5]。HIFU治療子宮腺肌病的原理是體外低能超聲波穿透腹壁聚焦于腺肌病灶,通過熱效應,在靶區(qū)焦點處瞬間產(chǎn)生高于60 ℃的高溫,使靶組織蛋白質變性并產(chǎn)生凝固性壞死。同時，HIFU還可以通過空化效應和機械效應，破壞腺肌病灶微小血管，減少局部血供，達到抑制病灶生長的目的[6]。YANG等[7]使用手執(zhí)式HIFU設備對7例接受子宮切除的子宮腺肌病患者在手術過程中對病灶進行腹腔鏡直視下的HIFU消融，組織學檢查證實HIFU能準確消融子宮腺肌病灶。盧白玉等[8]對35例行HIFU治療的子宮腺肌病患者短期隨訪發(fā)現(xiàn)，HIFU治療后1個月腺肌病灶體積可顯著縮小，痛經(jīng)癥狀明顯緩解，但生活質量評分無明顯改善。而周敏等[9]觀察78例以痛經(jīng)為主伴有或不伴有經(jīng)量增多的子宮腺肌病患者HIFU 術后的癥狀變化，其回顧性總結發(fā)現(xiàn)，患者在HIFU治療后月經(jīng)量評分和痛經(jīng)評分均顯著降低，痛經(jīng)癥狀緩解有效率89.9%。王智亮等[10]對比高強度聚焦超聲治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤術前術后的女性性激素水平研究發(fā)現(xiàn)，患者FSH、雌激素等性激素水平在治療前后無明顯變化；因此，HIFU對卵巢內分泌水平無明顯不良影響。本研究中55例子宮腺肌癥患者均接受HIFU消融治療腺肌病灶。其中，以痛經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的52例患者，在HIFU治療后1個月的臨床痛經(jīng)癥狀緩解有效率為86.5%、治療后3個月為88.5%、治療后6個月為91.89%，與前述研究報道結果相似；同時，對VAS評分進行分析發(fā)現(xiàn)，HIFU術后1、3、6個月，患者的疼痛程度均比術前有明顯降低(P<0.05)，說明HIFU消融治療腺肌病灶后，對控制痛經(jīng)癥狀具有良好的效果。本研究對46例術前經(jīng)量增多的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，HIFU術后1、3、6個月的經(jīng)量增多，平均評分均也有不同程度的降低，癥狀得到緩解。通過治療和隨訪結果表明，有痛經(jīng)癥狀和月經(jīng)量多癥狀的生活在新疆的子宮腺肌癥患者，采用HIFU治療，均可以有效地緩解臨床癥狀。同時，根據(jù)患者在術前及術后6個月性腺激素水平無明顯差異，故HIFU治療對患者的性腺激素水平明顯影響。

HIFU治療子宮腺肌病的過程中超聲波經(jīng)過的部位(如：腹壁皮膚、皮下脂肪和潛伏壁肌肉等)可能產(chǎn)生熱損傷。另外，需要注意的是，由于通常子宮腺肌病病灶界限不清，部分患者同時存在盆腔子宮內膜異位癥以及盆腔粘連等情況，使子宮漿膜層及腸道損傷風險增加。有研究曾報道，皮下脂肪和前腹壁肌肉的熱損傷發(fā)生率為11%；也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹壁皮膚燒傷的發(fā)生率為5%。不同報道所顯示的發(fā)生不良反應的差異是否與地域及人群有關，值得進一步研究。本研究結果顯示，HIFU治療后1周內的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分患者均有不同程度的不良反應，但均屬于SIR A類反應，無需特別處理，術后72 h內消失。僅有1例患者于術后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)的神經(jīng)感應性疼痛，屬于SIR B類，經(jīng)藥物對癥處理后半年痊愈。本研究中無患者發(fā)生皮膚燒傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。表明HIFU可以安全用于子宮腺肌病患者的治療。

綜上所述，雖然HIFU治療前無病理檢查，但在嚴格篩選患者后，HIFU治療子宮腺肌病可有效地緩解癥狀，避免創(chuàng)傷較大的外科手術治療，且相關不良反應輕微，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性，值得進一步在臨床推廣應用。后續(xù)將繼續(xù)進行大樣本的深入研究，增加隨訪時限和評價指標，以進一步觀察遠期療效。

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