張 睿，王喆妍，張曉坤，駱 璇

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院：1.麻醉科；2.心胸外科，南京 210008)

心臟手術(shù)患者需要在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)容量負(fù)荷及心臟功能，精確的出入量監(jiān)測(cè)是其中重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，留置導(dǎo)尿則是其中重要的評(píng)價(jià)手段之一。但導(dǎo)尿過(guò)程常常由于尿道損傷、導(dǎo)尿管刺激等原因引起患者導(dǎo)尿后尿路出血、導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)等并發(fā)癥。有研究表明，導(dǎo)尿管所致的膀胱刺激則是術(shù)后躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一，常引起心率增快、血壓升高等不良反應(yīng)，從而威脅心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的生命安全[1]。此外，尿路感染是圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響心臟手術(shù)患者的轉(zhuǎn)歸。而留置導(dǎo)尿則是尿路感染最常見(jiàn)的原因之一，約占所有院內(nèi)感染的40%[2]。既往有研究表明，利多卡因膠漿可以明顯減少留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征及尿路感染發(fā)生率[3]。本試驗(yàn)將利多卡因及丙胺卡因的復(fù)方制劑應(yīng)用于心臟手術(shù)患者留置導(dǎo)尿過(guò)程中，觀察其減輕導(dǎo)尿管對(duì)患者尿道黏膜的刺激及抗菌作用的效果，為其在臨床應(yīng)用中提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇及分組 選擇病例為本院2016年11月至2017年1月的198例行擇期心臟手術(shù)留置導(dǎo)尿患者，包括瓣膜置換及成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、先心病矯治術(shù)及大血管置換術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，其中男89例，女109例，年齡18～83歲。本試驗(yàn)方案獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并由患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已留置導(dǎo)尿者，術(shù)前已存在尿路感染或全身感染者；留置導(dǎo)尿小于7 d的患者，既往存在泌尿系統(tǒng)疾病或精神疾病病史者。按隨機(jī)數(shù)字表分為利多卡因乳膏組99例(L組)，液狀石蠟對(duì)照組99例(C組)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后依次監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈氧飽和度(SpO2)、連續(xù)動(dòng)脈血壓(ABP)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg；誘導(dǎo)后經(jīng)口行氣管插管準(zhǔn)確對(duì)位后用呼吸機(jī)控制呼吸。呼吸參數(shù)設(shè)置：容量控制模式，潮氣量(VT)6 mL/kg，呼吸頻率(F)15次/分鐘，吸呼比(I∶E)1∶2，呼氣末正壓(PEEP) 5 cm H2O，個(gè)體化調(diào)整呼吸頻率維持氣道峰壓(Ppeak)小于30 cm H2O，呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉誘導(dǎo)后兩組患者采用同一型號(hào)導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨持續(xù)泵入。術(shù)畢靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg為術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2導(dǎo)尿方法 C組：液狀石蠟充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管后留置導(dǎo)尿；L組：復(fù)方利多卡因乳膏2.5 g充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管后留置導(dǎo)尿。所有參與留置導(dǎo)尿的人員不參與術(shù)后數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1導(dǎo)尿管疼痛評(píng)估 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛。

1.2.3.2CRBD評(píng)估[4]1分，患者無(wú)CRBD相關(guān)主訴；2分，患者在被詢(xún)問(wèn)時(shí)有輕微不適主訴；3分，患者主動(dòng)主訴CRBD相關(guān)不適，但表示可以忍受；4分，患者主動(dòng)主訴CRBD相關(guān)不適，表示無(wú)法忍受并試圖自行拔除導(dǎo)尿管。

1.2.3.3尿路感染評(píng)估 尿常規(guī)檢查中記錄尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/微升)、尿細(xì)菌計(jì)數(shù)(個(gè)/微升)及尿培養(yǎng)結(jié)果。

1.2.4觀察指標(biāo) 由不參與患者分組及留置導(dǎo)尿操作的人員采用根據(jù)VAS評(píng)分法及CRBD評(píng)分法在拔管后即刻(T0)、拔管后2 h(T2)及拔管后4 h(T4)對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿管痛覺(jué)評(píng)分及導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激評(píng)分，分別記錄兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及CRBD評(píng)分；記錄患者術(shù)前(T00)、術(shù)后第1天(T01)、術(shù)后第7天(T07)尿常規(guī)檢查中記錄尿白細(xì)胞、尿細(xì)菌計(jì)數(shù)結(jié)果；記錄患者術(shù)后第7天(T07)尿培養(yǎng)檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1各組患者一般情況的比較 C組男43例，女56例，平均年齡(60.8±13.0)歲；L組男46例，女53例，平均年齡(58.0±13.5)歲，各組患者年齡、性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2各組患者VAS評(píng)分比較 在T0時(shí)L組患者VAS評(píng)分較C組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T2及T4時(shí)L組患者VAS評(píng)分與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者CRBD評(píng)分比較 在T0時(shí)L組患者CRBD評(píng)分較C組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T2及T4時(shí)L組患者CRBD評(píng)分與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CRBD評(píng)分比較(平均秩次，分)

2.4兩組患者各時(shí)間點(diǎn)尿常規(guī)結(jié)果比較 在T00及T01時(shí)間點(diǎn)L組患者尿白細(xì)胞、細(xì)菌計(jì)數(shù)與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T07時(shí)間點(diǎn)L組患者尿白細(xì)胞、細(xì)菌計(jì)數(shù)較C組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)尿細(xì)菌數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較個(gè)/微升)

2.5兩組患者尿培養(yǎng)檢查結(jié)果 術(shù)后第7天L組患者尿培養(yǎng)C組陽(yáng)性13例(13.13%)，L組陽(yáng)性5例(5.05%)，L組陽(yáng)性率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床全身麻醉手術(shù)的重要組成部分，是麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。圍術(shù)期尿量監(jiān)測(cè)可以評(píng)估患者重要臟器的灌注情況，從而判斷患者的容量負(fù)荷。心臟手術(shù)由于患者圍術(shù)期心排量低、容量負(fù)荷耐受差，術(shù)后常常需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)密的出入量監(jiān)測(cè)，以評(píng)估患者心功能恢復(fù)情況、心臟前負(fù)荷及重要臟器灌注水平。然而，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致尿管刺激所致的交感神經(jīng)興奮、尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響心臟手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

復(fù)方利多卡因乳膏主要成分為利多卡因及丙胺卡因，每克復(fù)方制劑中含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，是一種臨床廣泛使用的淺表麻醉劑，對(duì)于皮膚及黏膜具有很好的麻醉作用。其中利多卡因藥效可維持約2 h，而丙胺卡因作用時(shí)間可達(dá)5 h以上。因此，兩者制成復(fù)方制劑后具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。既往有研究表明，使用復(fù)方利多卡因乳膏作為潤(rùn)滑劑可以減少留置導(dǎo)尿帶來(lái)的尿道黏膜刺激和尿路損傷，從而降低全麻蘇醒時(shí)躁動(dòng)的發(fā)生率[5-7]。既往在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等尿路感染的常見(jiàn)致病菌具有明顯的抑菌作用[8]。也有在體試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，復(fù)方利多卡因乳膏同樣具有良好的抗菌效果，其水醇溶液與目前常用的消毒劑氯己定葡萄糖酸鹽和聚維酮碘具有同樣的殺菌及抑菌作用[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在氣管導(dǎo)管拔除即刻L組患者VAS評(píng)分及CRBD評(píng)分均顯著低于C組，但在氣管導(dǎo)管拔除后2 h開(kāi)始兩組患者VAS評(píng)分及CRBD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與復(fù)方利多卡因乳膏的麻醉持續(xù)時(shí)間相一致。這表明，由于復(fù)方利多卡因乳膏藥物作用時(shí)間有限，在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中使用其預(yù)防氣管導(dǎo)管拔除時(shí)CRBD及導(dǎo)尿管疼痛尚存在一定的局限性。本研究中還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第7天L組患者尿白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)較C組顯著降低，且L組患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性率較C組顯著降低。這表明復(fù)方利多卡因乳膏具有良好的抗菌作用，與前期研究相一致，其抗菌機(jī)制尚未清楚，可能是利多卡因等局部麻醉藥與致病菌細(xì)胞表面大分子物質(zhì)或者細(xì)胞膜相互作用有關(guān)，從而導(dǎo)致了其殺菌或抑菌作用。

綜上所述，在心臟手術(shù)中使用復(fù)方利多卡因乳膏作為潤(rùn)滑劑留置導(dǎo)尿可降低患者術(shù)后1周尿路感染的發(fā)生率，并可預(yù)防留置導(dǎo)尿引起的蘇醒時(shí)躁動(dòng)，是留置導(dǎo)尿最適宜的方案。

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