侯璐蒙，黃燕林△，滕艷娟，鄒寶林，羅怡欣

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.肝膽外科；3.老年心血管科，南寧 530021)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病患者主要的替代治療方式。有研究顯示，PD患者普遍存在體液過多、水鹽平衡紊亂的問題，尤其是當患者飲食不當，而殘腎功能逐漸下降，PD超濾量增加不能滿足時，容量負荷的問題會更為突出[1-2]。目前水鹽控制的依從性欠佳，大多數(shù)持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者認為在居家自我管理項目中，限鹽、限水是最難做到的[3-4]。水鹽負荷過重會導(dǎo)致諸如氣喘、肌肉痙攣、頭暈、高血壓、水腫、心力衰竭(后簡稱心衰)、死亡危險增加等不良后果[5-6]?！?E”是由國際康復(fù)協(xié)會(Life Options Rehabilitation Advisory Council，LORAC)提出并廣泛推廣和使用，包括鼓勵、教育、運動、工作、評價5個部分[7-8]。本院腎內(nèi)科自2008年開始應(yīng)用5E康復(fù)模式護理腹膜透析患者，積累了較豐富的經(jīng)驗，個案管理于近年運用于糖尿病、癌癥患者疼痛管理等疾病的護理中，取得不錯效果。本研究探索將二者結(jié)合，構(gòu)建基于5E模式的個案管理模式，應(yīng)用于腹膜透析患者液體攝入、飲食管理，探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2015年9月至2016年9月在本院進行持續(xù)性不臥床腹膜透析治療的患者100例作為研究對象。納入標準：(1)病情穩(wěn)定，行規(guī)律性腹膜透析大于3個月，PD門診規(guī)律隨訪；(2)年滿18周歲，有自理能力；(3)具有一定理解和表達能力，溝通無障礙；(4)知情同意，愿意配合。排除標準：(1)有精神疾病史；(2)有嚴重并發(fā)癥。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，符合人體試驗倫理學(xué)標準。100例研究對象按照隨訪時間分組：以每月15號為界，1～15號隨訪的為試驗組，16號開始隨訪的為對照組，避免兩組患者交叉和沾染。

100例患者中最終有96例患者(試驗組48例，對照組48例)完成本研究，試驗組患者轉(zhuǎn)為血液透析1例，因覺得本研究較麻煩而中途自愿退出1例；對照組患者轉(zhuǎn)為血液透析1例，死亡1例。兩組患者的一般情況經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2方法 對照組按照科室常規(guī)進行護理，內(nèi)容包括疾病知識、腹透知識、飲食指導(dǎo)、用藥護理等。試驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上運用基于5E模式的個案管理進行護理和隨訪指導(dǎo)。處于倫理考慮和公平起見，在研究結(jié)束后，該模式也將為對照組患者服務(wù)。

1.2.1團隊構(gòu)建 個案小組成員包括腎內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，分管腹膜透析的專科護士3名，護理研究生2名組成。討論個案的病情發(fā)展，共同制訂護理目標和干預(yù)措施，協(xié)調(diào)各方面資源，為患者提供全程管理。

1.2.2模式構(gòu)建 5E康復(fù)模式包括：鼓勵、教育、鍛煉、工作、評價?；?E模式的個案管理，是從5個方面管理和干預(yù)，保證了個案管理的全面性和程序化。(1)鼓勵：向患者詳細介紹疾病和腹透知識，緩解因疾病不確定感而產(chǎn)生的負面情緒，鼓勵患者面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。(2)教育：針對不同患者的具體情況制訂個性化教育方案，培訓(xùn)患者正確的腹膜透析操作方法及注意事項并進行考核，視情況進行再培訓(xùn)直至考核合格；與患者一同制訂飲食和液體攝入方案：協(xié)助患者了解自身水、鹽攝入和容量情況，并據(jù)此協(xié)助患者自行制訂水鹽、容量控制的分階段目標。(3)鍛煉：根據(jù)國際康復(fù)協(xié)會的指導(dǎo)[9]和KDOQI指南[10]來制訂鍛煉計劃，評估患者個人情況，遵循由少到多、循序漸進、適可而止的原則，以有氧運動為主，以出現(xiàn)輕度氣喘，疲乏、出汗為運動充分標準[11]。(4)工作：視患者病情改善情況鼓勵患者回歸社會，回歸正常生活，鼓勵年輕患者條件允許時可重新工作，年老患者可參與力所能及的家務(wù)勞動。(5)評價：每次隨訪時評價患者的依從性、飲食、運動、精神狀態(tài)，回顧并監(jiān)督患者上次隨訪時制定的水鹽、容量控制目標是否已完成，對已完成的部分進行表揚和鼓勵，共同找出阻礙目標完成的問題所在，調(diào)整目標，以期下次隨訪時有所進步。

1.2.3研究周期 分3部分：第1階段為1個月，在患者加入本研究的首次門診隨訪時進行基線資料收集，并請患者配合在下次隨訪的1周前開始記錄為期7 d的出入量日記；第2階段為4個月，對試驗組患者進行入案管理，在患者第2次隨訪時根據(jù)7 d出入量日記和患者相應(yīng)評價指標分析患者的水鹽控制情況和容量負荷情況，協(xié)助患者制訂水鹽控制目標，按照5E康復(fù)模式的5個部分進行干預(yù)和指導(dǎo)以協(xié)助患者調(diào)整生活方式，每次隨訪時監(jiān)測目標達成情況并據(jù)情況修改目標，最終達到水鹽控制良好、出入量平衡的總目標[11]。本階段除了門診隨訪外，兩次隨訪之間增加1次電話隨訪以監(jiān)督患者的依從性，強化患者達成目標的內(nèi)心暗示。第3階段為3個月的隨訪期，觀察在上一階段個案管理所調(diào)整的生活方式，所糾正的不良生活習(xí)慣是否能保持，視患者情況，決定是否結(jié)案，尚未達到護理目標，仍有努力余地的將繼續(xù)進行下一階段的個案管理。

1.3評價指標及方法

1.3.1采用自身前后對照及組間比較的研究方法 基本情況表：包括姓名、聯(lián)系方式、年齡、性別、婚姻狀態(tài)、原發(fā)病、PD齡等；比較患者的體質(zhì)量、血壓、飲水量、飲食量、每日尿量、PD超濾量、水腫情況、依從性。

1.3.2主觀癥狀如皮膚瘙癢、睡眠狀況 容量負荷狀況：水腫程度、體質(zhì)量、血壓、透析液糖濃度、透析液超濾量、尿量等。其中水腫評價標準為：踝部以下水腫為輕度；膝關(guān)節(jié)以下水腫為中度；膝關(guān)節(jié)以上或全身水腫伴發(fā)血壓升高、喘憋、呼吸困難等心衰的表現(xiàn)為重度[12]。要求患者每次穿相同的衣服、用同一體質(zhì)量計稱量體質(zhì)量，血壓用同一個血壓計測量，每次定體位定部位，以減少誤差[13]。

1.3.3透析患者飲食和水分攝入不依從量表(diet and fluid non-adherence questionnaire，DDFQ)[14]DDFQ是由Belguium研制的，廣泛應(yīng)用于評價透析患者飲食和水分攝入不依從情況的頻率和程度，不依從程度分5級，完全依從行為為0分，至完全不依從為4分，得分越低代表依從性越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后客觀指標的比較 干預(yù)前兩組患者各指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第2階段結(jié)束即干預(yù)4個月后兩組患者在體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、液體、食鹽攝入量、睡眠時間、尿量、超濾量方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第3階段結(jié)束后，兩組患者睡眠時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；自身對照顯示：干預(yù)前后試驗組各指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組僅尿量、超濾量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓、睡眠、飲食、尿量、超濾量的比較

a：同組第1階段和第2階段比較

2.2兩組患者干預(yù)前后主觀指標的比較 對兩組患者的主觀指標進行比較，橫向比較發(fā)現(xiàn)兩組患者的水腫情況在第2階段和第3階段差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；疲乏情況在第3階段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

2.3兩組患者飲食和水分攝入不依從情況 兩組患者的飲食和水分攝入不依從情況自第2階段開始差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前后的自身對照顯示：試驗組干預(yù)前后依從情況有所改善(P<0.05)，對照組的不依從情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者各階段水腫、食欲、疲乏情況的橫向比較(n)

表4 兩組患者飲食和水分攝入不依從情況(DDFQ量表)

a：同組第1階段和第2階段比較

3 討 論

本研究結(jié)果表明，基于5E模式的個案管理通過追蹤式、動態(tài)的健康教育和行為干預(yù)可以提高患者日常生活中水鹽控制的依從性。飲食依從頻率、飲食依從程度、水分攝入依從頻率、水分攝入依從程度在4個月的干預(yù)后均有所改善，此后3個月的隨訪期里依從性改善的情況仍能保持。尿量、PD超濾量雖仍在下降，但這是慢性腎臟病患者無法避免的疾病發(fā)展進程，與對照組相比，尿量減少的速度有所減慢，這意味著，5E康復(fù)模式的護理干預(yù)在一定程度上對保護殘余腎功能有所貢獻。在5E康復(fù)模式的教育、鼓勵階段，就要讓患者明白腎臟的損傷和壞死是不可逆的，只能通過透析來保護殘余腎功能，延緩其壞死的速度。而腹膜功能有限，只是一種替代方式，并不能像腎臟那樣有自由調(diào)控水分、毒素的能力[5，15]。糾正一些患者“反正可以透析，想吃什么就吃什么，想吃多少，就吃多少”的認知誤區(qū)。而生活方式的改變不是一朝一夕能實現(xiàn)的，在患者充分認識到限水限鹽的重要性后，通過個案管理協(xié)助患者制訂限水限鹽的目標、監(jiān)督患者實施目標、定期評價目標達成情況來逐步使患者養(yǎng)成限水限鹽的生活方式。

腹膜透析的患者與血液透析患者不同，腹膜透析是患者居家進行的，少了醫(yī)護人員的密切監(jiān)督、指導(dǎo)，因此更需要建立良好的自我管理行為。5E康復(fù)模式把鼓勵、教育、運動、工作、評價有機結(jié)合在一起，逐漸從整體護理深入到自我效能理論應(yīng)用、協(xié)議護理各個方面，有助于使患者建立良好的自我管理行為[8]?？刂扑}的攝入是減輕腹膜透析患者容量超負荷最簡單有效的措施，尤其是對合并高血壓、水腫及其他容量負荷過重體征時[5,16]。5E康復(fù)模式不僅可以提高患者的依從性，緩解水鹽負荷過重情況，更試圖通過5E康復(fù)模式教會患者自我管理，當患者脫離醫(yī)護人員后，能自己在不同的問題之間轉(zhuǎn)換策略，具備獨立管理將來可能出現(xiàn)的其他護理問題。

本研究的不足之處在于：(1)樣本量較小，隨訪時間較短；(2)許多關(guān)于腹膜透析患者容量狀態(tài)的研究對象為容量負荷過重的患者[5,15]。本研究并未排除尚未存在容量負荷過重的普通腹膜透析患者，不過考慮到尚未存在容量負荷過重的患者中也有可能存在水鹽控制不佳的行為，以及兩組患者體質(zhì)量、血壓等容量情況在干預(yù)前差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，不會影響研究結(jié)果的可比性和科學(xué)性；(3)研究指標沒有納入生化指標如血紅蛋白、血磷、血鈉、血鉀等，不過多項研究顯示藥物、水鹽的依從性改變并不一定導(dǎo)致生化指標的改變[14,17-18]。只有那些大樣本、3年以上隨訪期的研究顯示，依從率提高可以使HbA1c隨之提高，依從率降低可以使血磷增加，住院率和病死率上升。

綜上所述，基于5E模式的個案管理用于腹膜透析患者水鹽控制是有效、可行的。臨床護理同仁可以推廣使用，以幫助患者更好地控制水鹽攝入，維持水鹽平衡和容量狀態(tài)穩(wěn)定。

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