李 正,王 麗,何春燕,王念蓉

(重慶市婦幼保健院兒童保健科 401147)

睡眠是人生命活動的生理需求。嬰幼兒時期生長發(fā)育迅速，良好的睡眠狀況是保證其正常發(fā)育的重要因素，其不僅具有保障機體復(fù)原的作用，同時還有調(diào)控體格生長與行為發(fā)育的功能。睡眠如有問題將嚴重影響嬰幼兒體格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,導(dǎo)致其生長發(fā)育遲緩，也會對嬰兒情緒及行為產(chǎn)生影響，改變親子關(guān)系，引發(fā)兒童及家庭各種心理問題?？v向研究證明，嬰幼兒期的睡眠問題有可能持續(xù)到學(xué)齡前期和學(xué)齡期，而形成成年睡眠障礙[1]。有研究顯示，我國嬰兒期睡眠問題嚴重，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題[2]。

嬰兒睡眠問題病因復(fù)雜，出生后6個月內(nèi)是建立嬰兒良好睡眠習(xí)慣的關(guān)鍵期，良好睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成是睡眠問題防治的基礎(chǔ)。但廣大家長對嬰兒的睡眠覺醒模式不了解，沒有掌握正確的睡眠促進方法，常在此期給予嬰兒過多過度的夜間不良刺激，導(dǎo)致嬰兒期睡眠問題更加頻繁發(fā)作。目前國外常采用的嬰兒睡眠干預(yù)方法為綜合干預(yù)模式，包括家長健康教育、睡眠認知行為干預(yù)等。研究認為，認知行為干預(yù)和健康教育是培養(yǎng)良好睡眠習(xí)慣最經(jīng)濟、最有時間效益的防治方法，94%項目報告認知行為干預(yù)對睡眠問題有幫助，80%項目報告在干預(yù)結(jié)束后3～6個月內(nèi)仍然有顯著臨床變化[3]。而國內(nèi)嬰幼兒睡眠防控干預(yù)研究少見報道。因此，亟待為建立科學(xué)合理的嬰兒睡眠早期干預(yù)策略提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年5-8月自愿在本院兒童保健門診行系統(tǒng)健康管理的600例1月齡嬰兒，按照隨機分組的方法分為干預(yù)組(n=300)和對照組(n=300)。嬰兒出生史和家族史無異常，母親孕期、產(chǎn)時均無異常。排除標準：嬰兒在干預(yù)過程中出現(xiàn)重大疾病，不能繼續(xù)參與研究。失訪和退組定義：進入研究期后隨訪中缺席為失訪,其監(jiān)護人以任意理由退出研究者定義為退組。

1.2方法

1.2.1樣本量計算 應(yīng)用定性數(shù)據(jù)成組設(shè)計時的樣本含量估計方法。按照目前文獻報道的數(shù)據(jù)，估計干預(yù)前兒童睡眠問題患病率30%，期望干預(yù)后患病率降低10%，降低至20%。取α=0.05，檢驗功效(1-β)=0.8，則根據(jù)樣本量計算公式得到調(diào)查嬰兒樣本量最低約為588例。考慮到樣本可能有約4%不合格率，本次調(diào)查樣本量確定為600例。樣本收齊只需4個月(本院每月新辦系統(tǒng)管理人數(shù)200～250人)。

(公式)

1.2.2分組方法 采用SPSS16.0軟件利用隨機函數(shù)生成隨機數(shù)字,將嬰兒就診先后的編號每人分配一隨機數(shù)字,按產(chǎn)生的隨機數(shù)大小順序進入干預(yù)組、對照組。

1.2.3倫理考慮和知情同意 本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審查并批準,隨機入組嬰兒監(jiān)護人在詳細了解本研究目的,學(xué)會記錄睡眠日記后,簽署書面知情同意書。

1.2.4研究方法

1.2.4.1儀器設(shè)備 上海醫(yī)用激光儀器FDY-I電子嬰兒秤、嬰兒身長測量儀。

1.2.4.2問卷 問卷第1部分為兒童基本信息問卷：主要包括嬰兒出生體質(zhì)量、年齡、性別、父母受教育程度、母親工作狀況、家庭成員結(jié)構(gòu)、家庭人均經(jīng)濟收入等基本人口學(xué)特征，以排除重要的非試驗因素影響；第2部分為自制嬰兒睡眠問卷，包含了簡明嬰兒睡眠問卷和睡眠篩查問卷的所有內(nèi)容[4]，該量表經(jīng)審定可作為心理測量領(lǐng)域中的嬰幼兒睡眠研究。

1.2.4.3干預(yù)方法 本課題組根據(jù)既往國內(nèi)外研究成果，尤其是中國嬰兒睡眠監(jiān)測組的研究成果，針對嬰兒的睡眠習(xí)慣和常見睡眠的問題，研制了嬰兒睡眠的家長教育宣傳頁和4種常見睡眠問題的健康處方[5-6]。干預(yù)組家長干預(yù)流程：入組時完成相關(guān)問卷，干預(yù)組醫(yī)生根據(jù)問卷填寫內(nèi)容對嬰兒進行睡眠判斷，無不良睡眠習(xí)慣或睡眠問題的進行常規(guī)15～20 min常規(guī)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，并發(fā)宣傳頁資料。有不良睡眠習(xí)慣或睡眠問題的除了上述處理，還特別進行針對性的睡眠問題處理技巧的指導(dǎo)。之后每月隨訪1次，繼續(xù)進行常規(guī)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)或針對性的睡眠問題處理技巧指導(dǎo)直至6月齡。睡眠宣教內(nèi)容包括15～30 min常規(guī)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)健康教育：嬰兒睡眠特點，良好睡眠環(huán)境營造，睡眠和其他日常生活的合理安排，良好睡眠習(xí)慣培養(yǎng)。針對性的睡眠指導(dǎo)：家長對嬰兒睡眠的合理預(yù)期，家長睡眠安撫與兒童睡眠的關(guān)系，常規(guī)睡眠問題的處理技巧，如建立睡前規(guī)律活動常規(guī)，合理使用安慰奶嘴的合理工具，怎樣判斷犯困的信號，夜醒夜哭時的處理步驟，入睡困難的處理方法等。同時，為方便干預(yù)組家長咨詢，特別安排每周1名醫(yī)生或護士輪流在QQ群答疑和電話答疑。對照組則由普通門診醫(yī)生給予常規(guī)的每月1次的兒童保健指導(dǎo)。

1.2.4.4調(diào)查方法 由專業(yè)人員在嬰兒1月齡和6月齡時對兩組嬰兒監(jiān)護人進行問卷調(diào)查，要求家長根據(jù)嬰兒最近2周的睡眠情況填寫睡眠問卷，由專業(yè)人員向家長逐項說明填表要求，由家長當(dāng)場填寫完畢后，經(jīng)專業(yè)人員審核，對遺漏及填寫不清的問題加以追問及補充。

1.2.4.5睡眠障礙診斷標準 參考國際睡眠障礙分類標準以及對兒童睡眠問題的診斷標準，結(jié)合1月齡嬰兒的實際情況，對1月齡及6月齡嬰兒睡眠問題評估指標的定義：(1)夜醒過度。夜醒是嬰兒睡眠維持困難，不能連續(xù)睡眠時出現(xiàn)的夜間睡眠中斷現(xiàn)象。每天夜間(00:00～05:00)睡眠過程中轉(zhuǎn)醒次數(shù)大于或等于2次，夜間睡眠過程中醒來的平均持續(xù)時間超過30 min，對于1月齡嬰兒要除去喂奶、換尿布等生理情況引起夜醒的次數(shù)。(2)入睡困難：入睡所需平均時間超過 30 min。(3)覺醒/就寢節(jié)律紊亂。嬰兒就寢時間晚于22:00時,白天睡眠難以控制，每次小睡超過3 h。以上情況每周至少發(fā)生3次，持續(xù)時間至少1個月。

2 結(jié) 果

2.1兩組嬰兒基本情況 1月齡時干預(yù)組和對照組嬰兒在年齡、性別、出生時體格情況、喂養(yǎng)方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間由于搬遷、疾病原因有50例嬰兒退出本研究，其中干預(yù)組13例，對照組37例，總失訪率為8.3%。嬰兒基本情況見表1。

2.2兩組嬰兒體格生長指標比較 干預(yù)組和對照組1月齡時身高、體質(zhì)量、頭圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，6月齡時體質(zhì)量、頭圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，身高差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標比較 兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標(入睡時間、早醒時間、夜間總睡眠時間、夜醒次數(shù)、夜醒時間)比較，干預(yù)組夜間總睡眠時間、夜醒次數(shù)、夜醒時間明顯低于對照組(P<0.05),入睡時間、早醒時間與對照組沒有明顯差異(P>0.05)。干預(yù)組嬰兒：夜晚總睡眠時間增加、夜醒次數(shù)減少，夜醒時間縮短，見表3。

2.4兩組嬰兒睡眠問題發(fā)生率比較 合并對照組和干預(yù)組，總體來說，1個月齡嬰兒入睡困難檢出率為17．4%，夜醒過度的檢出率為30.0%，覺醒/就寢節(jié)律紊亂的檢出率10.9%；6個月齡嬰兒入睡困難檢出率為9.3%，夜醒過度的檢出率為7.3%，覺醒/就寢節(jié)律紊亂的檢出率3.1%。在6月齡時，干預(yù)組睡眠問題在夜醒多度方面明顯低于對照組(χ2=4.388，P=0.036),在入睡困難覺醒/就寢節(jié)律紊亂方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 入組時兩組嬰兒基本情況

表2 兩組嬰兒體格生長指標比較

表3 兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標比較

表4 兩組嬰兒睡眠問題發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

身高是評價兒童營養(yǎng)狀況及健康素質(zhì)的主要指標。研究表明，睡眠會影響生長激素其特定的分泌節(jié)律，一般分泌高峰期為夜間22：00至次日凌晨1：00，生長激素的分泌對嬰兒身長的生長發(fā)育有著至關(guān)重要的作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對照組在研究末期身長差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與胡金梅等[8]發(fā)現(xiàn)0～6個月嬰兒有睡眠障礙組和睡眠正常組體格生長發(fā)育有差異相一致；常琴等[9]也發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)嬰兒睡眠質(zhì)量與其身長生長速度呈正相關(guān)，提示睡眠干預(yù)可能提高身高的增長速度，這與延長了夜晚睡眠時間、減少了睡眠覺醒次數(shù)等相關(guān)。

隨著神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸成熟，睡眠晝夜節(jié)律的建立，本研究采用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論對照組還是干預(yù)組，6月齡嬰兒與1月齡相比，入睡潛伏期、夜醒次數(shù)和時間減少，入睡時間提前，夜間睡眠總量延長，早醒時間延遲，白天睡眠次數(shù)、睡眠時間及白天睡眠總量減少，各項睡眠指標總體趨勢與黃小娜等[10]采用ACTIWATCH 方式調(diào)查的結(jié)果一致，提示嬰兒睡眠模式迅速發(fā)展，在6月齡時基本成型，嬰兒期前半年是嬰兒期睡眠覺醒模式發(fā)展的關(guān)鍵期，而睡眠干預(yù)在嬰兒早期進行顯得格外重要。

睡眠覺醒是嬰幼兒睡眠最突出的問題之一，頻繁夜醒造成睡眠片段化，夜醒時間長造成夜間睡眠總時間減少，會損傷學(xué)習(xí)、記憶等認知能力[11-12]。我國0～36月齡嬰幼兒平均每晚醒1.78次，夜醒時間約0.52 h，均高于國外同齡嬰兒[13]。本研究通過對家庭成員對嬰幼兒睡眠知識的健康教育，減少了夜間過多哺乳、過度查看，以及誤因嬰兒淺睡眠狀態(tài)中行為(發(fā)聲、肢體運動、面部表情等)而將寶寶抱起，從而減少了嬰幼兒的夜醒次數(shù)；通過告知父母在嬰兒夜間醒來后采用抱在懷里，父母陪伴等干預(yù)策略減少了嬰兒夜醒持續(xù)時間，干預(yù)組較對照組夜醒次數(shù)和夜醒時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，伴隨夜醒次數(shù)的減少及夜醒時間的縮短，干預(yù)組與對照組相比夜間總睡眠時間明顯增加，這與國外研究結(jié)果一致[14-15]。但睡眠問題的處理技巧運用的有效性發(fā)揮，應(yīng)該排除那些因為饑餓、大小便、過冷過熱、嬰兒腸絞痛等原因引起的夜醒問題。

研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較對照組白天睡眠總量、白天睡眠次數(shù)均較少，而白天每次小睡時間差異無統(tǒng)計學(xué)無意義。干預(yù)組嬰兒由于夜間總睡眠時間較長，夜醒次數(shù)及持續(xù)時間短，總體夜間睡眠質(zhì)量高，同時干預(yù)組父母采取避免傍晚入睡，設(shè)置晝夜睡眠環(huán)境，適時戶外活動等干預(yù)策略，從而減少白天嗜睡、睡眠次數(shù)過多的情況[16]。但同時部分家長認為嬰兒白天睡眠自然睡醒最好，不愿意定時喚醒。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組入睡潛伏期、入睡時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是由于受到城市居住環(huán)境影響，居住環(huán)境狹小導(dǎo)致嬰兒夜間入睡時間被大多數(shù)家庭成員作息時間所影響；同時也受到產(chǎn)假時間的限制，產(chǎn)假結(jié)束后母親開始白天工作，下班回家后補償性增加親近嬰兒時間，可能是我國6月齡嬰兒入睡時間晚于國外同齡兒童的原因[17]。

對于睡眠障礙的干預(yù)中，由于夜醒哭吵影響全家睡眠休息，往往引起家長更多的重視從而依從性增加。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組嬰兒在正確干預(yù)策略幫助下，促進了自我安撫、自我入睡能力的發(fā)展，其夜醒發(fā)生率在6月齡時較對照組有明顯差異，這與其他研究結(jié)果相似[18]。對于入睡困難，國外睡眠?？漆t(yī)生通常建議父母為嬰兒營造安靜溫馨的睡眠環(huán)境，設(shè)置固定有序的睡前活動，比如洗澡、喂奶、安撫，并鼓勵單獨小床睡眠。本研究也采用了相似的干預(yù)策略，但發(fā)現(xiàn)由于傳統(tǒng)風(fēng)俗習(xí)慣，大多數(shù)家庭常常在就寢時采取睡前搖晃、長時間抖動拍抱、同床陪伴，形成了嬰兒入睡對外界依賴。同時也因為家庭成員意見分歧，父母愿意改變，祖父母或外祖父母反對，即使全家都同意嘗試，但實施1～2 d看不到效果就立刻放棄，導(dǎo)致入睡困難情況沒有明顯改善，這提示對嬰兒入睡過程過度關(guān)注往往適得其反，導(dǎo)致睡眠問題。另外，針對睡眠節(jié)律紊亂，國外?？漆t(yī)生通常建議父母在1月齡時就為嬰兒建立起規(guī)律的晝夜差異，夜間不要開燈睡覺，白天要加強各種活動，防止白天睡眠過多長。然而在本研究干預(yù)中接受指導(dǎo)的大多數(shù)是老年人，對兒童睡眠的重視程度不夠，認為嬰兒不分晝夜睡得越多越好，夜晚嬰兒進入睡眠時過度干擾，夜間喂食過多，讓嬰兒無法感受晝夜環(huán)境的變化，造成睡眠節(jié)律紊亂，提示針對睡眠健康教育的家長，尤其是老年人需要加強宣教頻次，改變宣教方式。

兒童睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成和家長睡眠行為的改變是一個漫長的過程，受到家長睡眠和心理健康，家庭環(huán)境，家長認知，兒童的喂養(yǎng)、疾病、發(fā)育和心理水平等多種因素影響，需要醫(yī)護人員足夠時間的耐心指導(dǎo)和多次宣教，需投入較多人力和時間來回訪和督促。在嬰兒早期通過行為干預(yù)和健康教育的方法，加強對父母甚至是祖父母、外祖父母的睡眠健康教育，與整個家庭共同制訂睡眠計劃是幫助嬰兒建立正常睡眠模式的有效方法。

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