黃澤君，楊正春，李 芳，羅小平，羅 麗，黃海萍

(1.重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心超聲科 400030；2.重慶市婦幼保健院超聲科 400021；3.重慶市腫瘤研究所/醫(yī)院/癌癥中心病理科 400030)

目前，局部進展期乳腺癌(locally advanced breast cancer，LABC)術(shù)前行新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)已成為標準治療方法，其治療是一個綜合、個性化的過程。NAC具有可縮小腫瘤并清除微小轉(zhuǎn)移灶，使乳腺癌分期評級降低，從而增加保乳術(shù)治療機會并提高遠期生存率的作用[1-2]。因此，尋求一種評估腫瘤對化療的敏感性及其療效的方法成為了當前研究的熱點。近年來，超聲彈性成像和增強磁共振在乳腺癌良惡性鑒別診斷得到了廣泛應(yīng)用[3-5]。本文對超聲彈性成像與增強磁共振成像進行對比性研究，擬探討超聲彈性成像在乳腺癌新輔助化療療效評估中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015 年1 月至2016 年12月在重慶市腫瘤醫(yī)院治療的乳腺癌患者，入組條件：臨床分期為T1～2N1～2M0并接受新輔助化療后完成手術(shù)治療的患者，在接受新輔助化療前先行空芯針或麥默通活檢,獲得病理資料。同時所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù),并最終取得術(shù)后病理檢查結(jié)果?；颊呙看位熐熬M行彩色多普勒超聲檢查評估療效以選擇手術(shù)時機。所有患者于第1次新輔助化療前及手術(shù)前48 h內(nèi)先后兩次行乳腺超聲彈性成像和增強磁共振檢查。排除未按時接受超聲及磁共振檢查者、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。所有患者均為女性，年齡29～65歲，平均(47.65±9.99)歲。

1.2方法

1.2.1乳腺癌病灶超聲彈性成像檢查 采用日立HITACHI Vision Preirus數(shù)字化彩色超聲診斷儀和日立ITACHI Hi Vision Avius數(shù)字化彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz。兩款設(shè)備均配置實時彈性超聲成像應(yīng)用測量和分析軟件。先行常規(guī)乳腺超聲檢查，詳細記錄病灶的最大直徑，于最大直徑切面將儀器切換為彈性成像模式并選擇雙幅對稱實時顯示。

表1 常規(guī)彩超、超聲彈性成像、MRI-PWI對乳腺癌NAC療效評價表

彈性成像取樣框大小約為病灶2倍，持探頭手在操作時略微加壓，獲得滿意壓力曲線圖像時方獲取彈性圖像。依據(jù)羅葆明[6]的改良5分法，參照組織統(tǒng)一為腺體前脂肪組織。監(jiān)測病灶彈性評分(1～5 分)，1～3分為良性，4、5分為惡性。最后確定彈性圖像中病灶最大直徑。檢查時要求2名具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)生參與，所有病灶采用的超聲檢查條件相同，對同一感興趣區(qū)需重復(fù)3次定位、測量獲得3組數(shù)據(jù)，計算這3組數(shù)據(jù)的平均最大直徑。

1.2.2增強磁共振檢查 采用Achieva1.5T磁共振掃描儀，4通道雙穴乳腺相控陣線。所有研究對象均進行雙側(cè)乳腺常規(guī)MRI 和動態(tài)增強成像，增強掃描采用高壓注射器經(jīng)靜脈團注對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)。影像圖像由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生采用雙盲法對圖像進行分析。選擇動態(tài)增強第3個時相乳腺癌強化最明顯的時間段，選擇腫瘤病灶邊界清楚的最大的平面測量[5]。

1.3療效評估標準 以第1次治療前所測得的癌腫最長徑(或分裂病灶的長徑之和)為基線數(shù)據(jù)，根據(jù)實體瘤治療療效評價標準RECIST 1.1(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)于手術(shù)前評估療效[7]。腫瘤新輔助化療后療效按以下標準分類：(1)完全緩解(complete response，CR)，目標病灶消失且并未出現(xiàn)新病灶；(2)部分緩解(partial response，PR)，目標病灶最長徑總和減少大于或等于30%；(3)無變化(stable disease，SD)，目標病灶最長徑總和縮小小于30%或增大小于20%；(4)進展(progress disease，PD)，目標病灶最長徑總和增大大于或等于20%或出現(xiàn)新病灶。常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)病灶，超聲彈性成像未發(fā)現(xiàn)異常高分區(qū)，化療后病灶強化低于或等于周圍腺體組織，評價為未見殘留病灶，直徑記作0?？傮w緩解率=(CR+PR)/患者總例數(shù)×100%。將以上4類分為2組，其中CR和PR為組織學(xué)顯著反應(yīng)有效，SD和PD歸為組織學(xué)非顯著反應(yīng)無效。

1.4手術(shù)獲取病理反應(yīng)評價標準 病理療效評價標準采用Miller&Payne改良病理反應(yīng)性分級標準[8]，腫瘤細胞沒有或僅個別發(fā)生少許變化，同時全部細胞構(gòu)成沒有減少為1級；腫瘤細胞減少少于30%為2級；腫瘤細胞減少30%～90%為3級；多于90%的瘤細胞消失為4級；瘤灶處無可識別的惡性細胞或僅有導(dǎo)管原位癌為5級。將l～2級歸為無效，3～5級歸為有效。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0 軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗。對彩超、彈性超聲及磁共振灌注成像評價NAC療效的結(jié)果與術(shù)后病理反應(yīng)評價標準的一致性進行Kappa檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床評價結(jié)果 23例患者原發(fā)腫塊最大徑平均值為(3.83±1.14)cm,治療后平均值為(2.19±1.02)cm?？傮w緩解率為73.9%(17/23)，病理完全緩解(pathologiccomplete respons，pCR)率達8.7%(2/23)。

2.2療效評價 評價新輔助化療療效彩超的靈敏度為76.40%、特異度為66.60%、陽性預(yù)測值為86.67%、陰性預(yù)測值為50.00%，MRI-PWI靈敏度為94.10%、特異度為83.30%、陽性預(yù)測值為94.10%、陰性預(yù)測值為83.00%。但超聲彈性成像評價NAC療效的靈敏度為88.20%，特異度為83.30%，陽性預(yù)測值為93.75%，陰性預(yù)測值為71.00%，其特異度與MRI-PWI相等，靈敏度稍次于MRI-PWI。約登指數(shù)MRI-PWI和超聲彈性成像高于彩超。利用Kappa檢驗，對3種檢查方法評價結(jié)果與病理反應(yīng)評價標準的一致性進行分析,MRI-PWI(Kappa值0.77)和彈性成像(Kappa值0.68)評價療效與術(shù)后病理反應(yīng)評價標準一致性較好，優(yōu)于彩超(Kappa值0.39)，見表1。

3 討 論

實時組織應(yīng)變彈性成像是近年來研究工作的焦點，它將組織受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，以色彩對不同組織進行彈性編碼，并給予評分，從而反映組織硬度[9]。它已廣泛應(yīng)用于臨床多個領(lǐng)域，尤其在乳腺疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用。多數(shù)學(xué)者認為彈性成像能夠有效地區(qū)分乳腺腫物的良惡性，并建立了彈性成像評估系統(tǒng)[10-11]。超聲彈性成像與二維超聲及彩色多普勒超聲相比具有自身的特點[12]。但其所獲得的圖像和參數(shù)會受操作條件的影響。為減小隨機誤差，本研究選用了2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的同等資歷醫(yī)師進行檢查及評判，檢查時嚴格控制(熟練掌握)背景二維圖像調(diào)節(jié)(增益、聚焦、對比度等)、加壓頻率、力度(以速度曲線框為參考)等，可以有效避免彈性評判的個體差異，使操作調(diào)節(jié)得到了較好的控制。

新輔助化療總體有效率為60.0%～90.0%,pCR率為3.0%～30.0%[2]。本實驗總體有效率為73.9%，pCR率達8.7%，與文獻報道結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示MRI-PWI療效評價的陽性預(yù)測值為94.10%、陰性預(yù)測值為83.00%、靈敏度為94.10%、特異度為83.3%，與其他文獻研究結(jié)果一致[13]。癌灶的生長依賴血管的滋養(yǎng)，NAC后壞死、變性區(qū)域的血供不豐富。MRI-PWI通過造影劑透過血管壁到達組織間隙，聚集于病灶富血供區(qū)域，強化明顯的富血供區(qū)域，可以認為是殘留的癌灶，較其他影像學(xué)方法，它對殘余灶的評估更準確[13]。

本研究通過常規(guī)彩超、超聲彈性成像和MRI-PWI對病灶的最大徑線進行評估，結(jié)果彈性成像和MRI-PWI對病灶的療效評估特異性較高。分析其原因，彈性成像病灶化療前直徑平均值較常規(guī)彩超偏大，仔細查看圖像發(fā)現(xiàn)有17例病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊緣有毛刺，其中13例有高回聲暈導(dǎo)致其彈性測量范圍較常規(guī)彩超范圍偏大。高回聲暈病理上為癌組織向正常組織的浸潤區(qū)，除了表現(xiàn)為邊界不清，有多少不等的毛刺結(jié)構(gòu)外，在病灶周圍的脂肪組織和腺體內(nèi)可見散在脫離癌主體的大塊癌組織、成團正常小葉和導(dǎo)管、纖維組織、炎性細胞浸潤等[14]?；谏鲜鲈颍[瘤周邊組織硬度相應(yīng)增加，化療后高回聲暈較化療前縮小或消失，其療效反映較常規(guī)彩超明顯。超聲彈性成像不僅能反映腫瘤內(nèi)部硬度，同時反映了其周圍組織變化，療效評價靈敏度為88.20%,特異度為83.30%,陽性預(yù)測值為93.75%,陰性預(yù)測值為71.00%，較常規(guī)彩超有所提高，較彩超對癌腫大小的評估更準確，一些學(xué)者的研究也證實了這一點[15-16]。超聲彈性成像與MRI-PWI特異度比較接近，能有效地提高常規(guī)彩超評估能力。

總之，通過臨床研究，認為應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)對乳腺癌NAC療效進行評估，結(jié)果優(yōu)于彩超，略次于MRI-PWI。然而MRI-PWI的檢查具有價格昂貴、檢查時間長、不可重復(fù)等缺點。超聲彈性成像擴展了超聲診斷依據(jù)，能夠更全面地顯示病變的性質(zhì)。因此，超聲彈性成像仍不失為一種無創(chuàng)廉價的常用檢查方法。

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