馬媛媛 魏瑗 趙揚玉

為了提高患者的臨床妊娠率，大多數人工受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embro transfer，IVF-ET)/卵細胞質內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)都需要進行控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)。COH中多個卵泡發(fā)育，人絨毛膜促性腺素(human chorionic gonadotrophin，HCG)注射日血清孕酮升高。而血清孕酮升高會導致妊娠率下降。血清孕酮升高，子宮內膜基因表達異常，血管內皮生長因子(vascular endothelial cell growth factor ，VEGF)升高[1]，VEGF和子癇前期、胎盤植入發(fā)生有相關性[2]，且孕激素調控滋養(yǎng)細胞浸潤[3]，推測血清孕酮升高可能與子癇前期、胎盤植入不良產科結局發(fā)生有關。目前尚未查閱到HCG血清孕酮與產科結局相關性研究的文獻。本文通過回顧性分析2008年1月—2016年6月于我院接受取卵周期移植并分娩的634例單胎孕婦病例資料，探討血清孕酮與子癇前期、胎盤植入的相關性，為臨床咨詢及決策提供有價值的依據。

對象與方法

1.對象:2008年1月—2016年6月于我院生殖中心接受取卵周期移植，并在我院分娩的單胎孕婦。入組標準：(1)均為促排卵治療，且為取卵周期常規(guī)IVF或單精子卵胞漿內注射(ICSI) 助孕治療；(2)我院規(guī)律產檢；(3)分娩孕周≥28周；(4)新生兒均為活產。排除標準：(1)孕期使用阿司匹林、低分子肝素等抗凝藥物；(2)孕期應用雌激素、中晚孕期應用孕激素；(3)基礎卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)≥10 IU/L；(4)慢性高血壓；(5)HCG注射日血清孕酮、雌二醇、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及FSH病例資料不全的病例。符合納入標準的單胎孕婦634例。將研究對象按照是否發(fā)生不良產科結局，分為病例組和對照組。不良產科結局包括子癇前期和胎盤植入。

2.觀察指標的定義：(1)子癇前期：診斷標準依據中華醫(yī)學會婦產科分會妊娠期高血壓疾病學組2015年頒布的《妊娠期高血壓疾病診治指南》。(2)胎盤植入：胎盤組織對子宮肌層的異常附著或侵襲[4]，在產婦孕期和分娩期通過影像學和臨床以及病理結果進行診斷。(3)不孕類型：包括原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。(4)受孕方式：新鮮周期常規(guī)IVF-ET或ICSI。(5)產后出血：胎兒娩出后24小時內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1000 ml。

3.血清激素水平的測定：患者在HCG注射日上午抽靜脈血4 ml ,并于當日采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(美國西門子IMMULITE 2000)檢測激素水平。變異系數分別為雌二醇<8% ，孕酮< 11%，LH<8%。

結果

1.血清孕酮與單胎子癇前期的相關性單因素分析

634例單胎孕婦中，發(fā)生子癇前期24例和非子癇前期610例。單因素分析兩組HCG日血清孕酮、雌二醇、LH及基礎FSH、孕婦年齡、孕婦孕前BMI、不孕類型、受孕方式、產次均無統(tǒng)計學差異，不孕年限子癇前期組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (見表1)。

表1 單胎子癇前期的單因素分析

注：兩組比較，*P<0.05

2.血清孕酮與單胎子癇前期的相關性多因素分析

單因素分析中有意義的自變量包括不孕年限。以血清孕酮、雌二醇、BMI、不孕年限為自變量，以子癇前期為因變量，采用Logistic回歸分析，結果血清孕酮與子癇前期發(fā)病無統(tǒng)計學意義的關聯(lián)(見表2)。

3.血清孕酮與單胎胎盤植入的相關性單因素分析

634例單胎孕婦中，發(fā)生胎盤植入29例和非胎盤植入605例。單因素分析中胎盤植入組孕酮、雌二醇較對照組均高(P=0.007，P=0.038)，胎盤植入組產后出血的比例較對照組高(P=0.027)。兩組HCG日血清LH及基礎FSH、孕婦年齡、不孕類型、受孕方式、孕次、產次均無統(tǒng)計學差異(見表3)。

表2 單胎子癇前期危險因素的Logistic回歸分析

表3 單胎胎盤植入的單因素分析

注：兩組比較，*P<0.05

4.血清孕酮與單胎胎盤植入的相關性多因素分析

單因素分析中有意義的自變量包括雌二醇、孕酮。賦值各變量：胎盤植入，有=1，無=0；產次，>1 =1，<1 =0。以產次、雌二醇、孕酮為自變量，以胎盤植入為因變量。采用Logistic回歸分析，結果僅孕酮和胎盤植入有統(tǒng)計學意義的關聯(lián)(OR=1.397，95%CI 1.093～1.784)(見表4)。

表4 單胎胎盤植入危險因素的Logistic回歸分析

討論

胎盤植入的概念最早在1937由Irving和Hertig提出[4]，指產后胎盤完全或部分異常粘連于子宮壁，即胎盤組織對子宮肌層的異常附著或侵襲[4]。胎盤植入是孕期嚴重并發(fā)癥，可導致產時大出血、失血性休克、產后出血、子宮切除等，嚴重威脅孕產婦生命健康，是產科醫(yī)師面臨的棘手問題，本研究中胎盤植入產后出血的比例高于對照組。胎盤植入的具體發(fā)病機制尚未明確。各種創(chuàng)傷性操作等導致的蛻膜原發(fā)性或繼發(fā)性缺陷、滋養(yǎng)細胞過度浸潤以及子宮胎盤新生血管的異常形成，均可導致胎盤植入的發(fā)生。胎盤植入并不僅僅發(fā)生于剖宮產后，有時候發(fā)生于子宮的一些小創(chuàng)傷后，如：宮腔鏡手術史、刮宮等。不孕癥患者多有宮腔鏡檢查、子宮內膜活檢等宮腔操作史，有胎盤植入發(fā)生的高危因素，本研究中胎盤植入組其中3例患者有宮腔鏡子宮內膜息肉切除病史，26例孕前行子宮內膜活檢。29例胎盤植入中粘連型27例，植入型2例；本研究中粘連型胎盤植入因分娩前影像學不典型，均依據陰道分娩或剖宮產過程中胎盤剝離困難、手取胎盤診斷；植入型胎盤植入均依據病理診斷。本研究單因素分析中單胎孕婦胎盤植入組孕酮較非胎盤植入組高。胎盤植入組雌二醇較對照組高。雌二醇抑制滋養(yǎng)細胞浸潤[5]。多因素分析僅孕酮與胎盤植入有統(tǒng)計學意義的關聯(lián)(OR=1.397)。提示在單胎妊娠中，孕酮升高，胎盤植入發(fā)生風險增高。

本研究中孕酮升高，胎盤植入發(fā)病率增加，推測可能的發(fā)生機制如下。孕激素通過促進VEGF的表達調控子宮胎盤血管的形成，調控滋養(yǎng)細胞浸潤。VEGF是一種強血管生成刺激因子，主要表達于胎盤組織的滋養(yǎng)細胞中，妊娠早期可參與胎盤血管網的形成、妊娠晚期調節(jié)血管內皮細胞通透性、并能影響滋養(yǎng)細胞的分化和浸潤。Boroujeni等[6]研究發(fā)現(xiàn)經孕激素處理的大鼠VEGF基因表達最高，推測孕激素可能調控VEGF的分泌。Nikolettos[1]等研究發(fā)現(xiàn)ICSI助孕孕酮>0.9 ng/ml (2.86 nmol/L)的患者血清VEGF水平更高。

胎盤植入患者VEGF表達增加。Tseng[7]等研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者的胎盤溶解物中VEGF表達較對照組顯著增高。顏建英等[2]檢測胎盤植入、前置胎盤和無并發(fā)癥孕婦胎盤組織的VEGF表達，研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入和前置胎盤組VEGF及其mRNA表達水平均高于無并發(fā)癥組。該研究同時指出胎盤植入組中正常部位、交界部位及胎盤植入部位的胎盤組織中VEGF mRNA表達水平依次遞增，表明VEGF表達水平增高可能與滋養(yǎng)細胞侵襲能力增強有關，促進胎盤滋養(yǎng)細胞的過度入侵，促進胎盤植入的發(fā)生和發(fā)展。Chantraine等[8]利用高分辨率的虛擬成像及計算機輔助成像觀察胎盤植入患者母胎界面的血管結構，認為子宮肌層和胎盤交界處大量小血管的形成可能是由于大量入侵的絨毛外滋養(yǎng)細胞產生的VEGF所致。綜合以上研究，推測孕酮升高，VEGF表達增加，血管網形成增加，促進滋養(yǎng)細胞浸潤，胎盤植入發(fā)病率增加。

本研究單因素分析及多因素分析后，孕酮與單胎子癇前期發(fā)病均無統(tǒng)計學意義關聯(lián)。輔助生殖高性激素環(huán)境影響子宮內膜和胚胎，影響滋養(yǎng)細胞浸潤，HCG注射日血清孕酮升高，子宮內膜容受性下降，后期胎盤發(fā)育不良，胎盤通過表觀遺傳學進行代償。若未能成功代償，可能導致不良妊娠結局，如流產、子癇前期和胎兒宮內生長受限。大多數情況，胎盤成功代償，妊娠可以正常進展[9]。HCG注射日高孕激素環(huán)境下，胎盤有可能通過表觀遺傳機制成功代償，而不發(fā)生子癇前期。

Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)和正常妊娠孕婦相比，子癇前期患者胎盤VEGF表達下降。從子癇前期和胎盤植入的發(fā)病機制來看，子癇前期是滋養(yǎng)細胞淺浸潤，而胎盤植入為滋養(yǎng)細胞過度浸潤。該研究中孕酮升高，胎盤植入發(fā)病風險增加。并且理論上，孕激素可通過上調VEGF表達，促進滋養(yǎng)細胞浸潤，降低子癇前期發(fā)病率。但該研究中孕酮與子癇前期并沒有相關性，可能由于子癇前期發(fā)病機制復雜多樣，尚不能完全明確子癇前期的發(fā)病因素，無法單純從某一方面來解釋子癇前期的發(fā)病。

綜上所述，新鮮周期輔助生殖中HCG注射日孕酮升高，胎盤植入發(fā)生風險增加；而孕酮與子癇前期發(fā)生無相關性。為了改善輔助生殖助孕孕婦的產科結局，臨床可通過提前注射HCG、使用溫和刺激拮抗劑方案等措施預防HCG注射日血清孕酮升高。該研究為單中心回顧性研究，HCG注射日血清孕酮與胎盤植入、子癇前期的相關性仍需要前瞻性、多中心的隨機對照研究進一步證實。

1 Nikolettos N,Asimakopoulos B,Koster F,et al.Cytokine profile in cases with premature elevation of progesterone serum concentrations during ovarian stimulation.Physiol Res,2008,57:215-224.

2 顏建英,吳新枝,張勤建.血管內皮生長因子和胎盤微血管密度與胎盤植入發(fā)病的關系.中華圍產醫(yī)學雜志,2016,19:608-613.

3 Schindler AE.Present and future aspects of dydrogesterone in prevention or treatment of pregnancy disorders:an outlook.Horm Mol Biol Clin Investig,2016,27:49-53.

4 Irving C,Hertig AT.A study of placenta accreta.Surg Gynecol Obstet,1937,64：178-200.

5 Albrecht ED,Bonagura TW,Burleigh DW,et al.Suppression of extravillous trophoblast invasion of uterine spiral arteries by estrogen during early baboon pregnancy.Placenta,2006,27:483-490.

6 Boroujeni MB,Boroujeni NB,Gholami M.The effect of progesterone treatment after ovarian induction on endometrial VEGF gene expression and its receptors in mice at pre-implantation time.Iran J Basic Med Sci,2016,19:252-257.

7 Tseng JJ,Chou MM.Differential expression of growth-,angiogenesis- and invasion-related factors in the development of placenta accreta.Taiwan J Obstet Gynecol,2006,45:100-106.

8 Chantraine F,Blacher S,Berndt S,et al.Abnormal vascular architecture at the placental-maternal interface in placenta increta.Am J Obstet Gynecol,2012,207:181-188.

9 Choux C,Carmignac V,Bruno C,et al.The placenta:phenotypic and epigenetic modifications induced by Assisted Reproductive Technologies throughout pregnancy.Clin Epigenetics,2015,7:87.

10 Kim SC,Park MJ,Joo BS,et al.Decreased expressions of vascular endothelial growth factor and visfatin in the placental bed of pregnancies complicated by preeclampsia.J Obstet Gynaecol Res,2012,38:665-673.