王瑞青 胡繼爽 李凌

產(chǎn)后抑郁癥(postparturm depression，PPD)通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)[1]，以抑郁表現(xiàn)為主，其發(fā)生與很多因素有關(guān)，但心理因素如自尊不穩(wěn)定性可能在PPD發(fā)病中發(fā)揮更加突出的作用[2]。自尊不穩(wěn)定性為自尊隨著時(shí)間的變化而對(duì)日常壓力和情緒變化的反應(yīng)[3]。不穩(wěn)定的自尊是個(gè)體自我價(jià)值感脆弱的折射反應(yīng)[3]。正在抑郁的個(gè)體和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)抑郁的個(gè)體其自尊不穩(wěn)定性明顯高于從未抑郁的健康人群[4]。Okada[5]的一項(xiàng)Meta分析表明衡量自尊不穩(wěn)定的數(shù)據(jù)需參與者進(jìn)行一周一次或兩次的改良版羅森伯格自尊量表測(cè)量，且至少持續(xù)5～7周，并將每個(gè)人自尊得分的標(biāo)準(zhǔn)差作為自尊不穩(wěn)定的指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)偏差越大，代表該參與者自尊越不穩(wěn)定。多年來(lái)許多研究采用了這種方法。這些研究提供了初步的技術(shù)理論支持，并告知后人自尊水平的變化有助于抑郁癥的發(fā)病診斷。本實(shí)驗(yàn)將采用個(gè)體不同時(shí)期測(cè)得的自尊得分所算得的標(biāo)準(zhǔn)差作為自尊不穩(wěn)定的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：按照門診號(hào)末尾為偶數(shù)來(lái)隨機(jī)抽選2015年12月—2016年12月在唐山幾所醫(yī)院婦產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的72例孕婦為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)文化水平≥小學(xué)；(3)既往無(wú)抑郁、精神分裂癥等病史，且家族史為陰性者；⑷正處于產(chǎn)前最后兩個(gè)月，即孕32周的孕婦；⑸自愿參加這項(xiàng)研究。

由于無(wú)法確定孕婦的抑郁癥狀是在孕產(chǎn)期期間產(chǎn)生的，所以對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦向其說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)原理、方法等，再征得對(duì)方及其家人同意后，使用既往抑郁癥診斷量表(IDDL)(中文版) 進(jìn)行測(cè)量，通過(guò)得分判斷孕婦過(guò)去是否有過(guò)抑郁情況。得分≥30分的孕婦表明他們過(guò)去有過(guò)抑郁癥病史。因此，排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦的既往抑郁癥診斷量表IDDL≥30分。

2.資料收集方法：本實(shí)驗(yàn)主要采用前瞻性研究方法。對(duì)最終符合條件的孕婦在產(chǎn)前每周測(cè)量一次羅森伯格自尊量表和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表直至分娩，并在分娩后12周內(nèi)進(jìn)行每周一次的產(chǎn)后抑郁量表測(cè)評(píng)。羅森伯格自尊量表的每次測(cè)量得分的平均值代表孕婦的自尊水平，標(biāo)準(zhǔn)差代表孕婦的自尊不穩(wěn)定性值。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表分別計(jì)劃在產(chǎn)前和產(chǎn)后各連續(xù)測(cè)量數(shù)次，分別取平均值代表孕婦的產(chǎn)前抑郁水平和產(chǎn)后抑郁水平。向參加本實(shí)驗(yàn)的孕婦說(shuō)明由于本研究為保證數(shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性，要求孕婦在產(chǎn)前及產(chǎn)后均分別至少需要連續(xù)測(cè)量五次。若連續(xù)測(cè)量次數(shù)<5次，則其測(cè)量數(shù)據(jù)將被刪除不進(jìn)入最后的評(píng)估分析。

3.研究工具：本試驗(yàn)主要采用既往抑郁癥診斷量表(Inventory to Diagnose Depression Lifetime version，IDDL)(中文版)來(lái)判斷被測(cè)評(píng)者是否有抑郁病史[6]，主要用來(lái)評(píng)估以前的抑郁癥狀水平和持續(xù)時(shí)間。陽(yáng)羽文[7]等人測(cè)評(píng)了大學(xué)生和在院精神病患者，最終的結(jié)果顯示IDDL中文版的信度和效度均符合測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。IDDL共擁有22項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，用以評(píng)估以前的抑郁水平和癥狀持續(xù)時(shí)間，每個(gè)項(xiàng)目的癥狀嚴(yán)重程度從0～4分，其中0分：無(wú)該癥狀出現(xiàn)；1 分：亞臨床癥狀；2～4 分：出現(xiàn)臨床癥狀?？偡址秶鷱?～88分，IDDL<30分為既往無(wú)抑郁病史[7]。對(duì)于孕婦自尊水平的測(cè)評(píng)主要使用羅森伯格自尊量表(Self-esteem Scale，SES)(中文版)，該量表共有10項(xiàng)選題，每個(gè)題有4個(gè)不同等級(jí)，總分0～20 分，最終得分越高代表孕婦自尊感越強(qiáng)[8]，自尊水平得分的標(biāo)準(zhǔn)差越大，代表自尊越不穩(wěn)定[5]。在測(cè)量孕婦孕期及產(chǎn)后抑郁癥狀方面使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[9]。該量表總共有10個(gè)選題，總共30分，當(dāng)EPDS得分≥ 13分時(shí)即可將孕婦診斷為產(chǎn)前或產(chǎn)后抑郁癥[10]。所有調(diào)查問(wèn)卷均由孕婦親自做答，且均要求為孕婦第一反應(yīng)所得答案。當(dāng)孕婦不識(shí)字或文化水平低導(dǎo)致患者無(wú)法理解選項(xiàng)意義時(shí)，則由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的測(cè)評(píng)者向其口述問(wèn)題或向其進(jìn)行客觀解釋，所有問(wèn)卷不記名。使用雙盲法對(duì)最終測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

結(jié)果

經(jīng)最后篩查共77例孕婦符合納入條件，并同意接受測(cè)試。有5名孕婦因測(cè)量數(shù)據(jù)<5次而被排除在外，最終有72例孕婦完成調(diào)查研究。孕婦的年齡為18～37周歲，平均(26.2±3.9)周歲。經(jīng)產(chǎn)婦23人，占31.9%，初產(chǎn)婦有49人，占68.1%；99%都是已婚或同居。初中文化3人(4.0%)，高中文化12人(16.7%)，大學(xué)生及其以上文化57人(79.2%)，研究對(duì)象中大多數(shù)受過(guò)高等教育；超過(guò)一半(56.1%)的產(chǎn)婦，平均家庭月收入約4000～5000元/月。

分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)持續(xù)數(shù)周的抑郁量表的測(cè)量，參與本實(shí)驗(yàn)研究的孕婦的產(chǎn)前抑郁得分為0～19分，平均(4.5±4.5)分，自尊得分為22～34分，平均(28.0±3.2)分，自尊不穩(wěn)定性得分為0～3.6分，平均(2.3±1.0)分，在產(chǎn)后12周的隨訪中產(chǎn)后抑郁得分為0～17分，平均(10.4±3.6)分。表1可見產(chǎn)前抑郁水平、自尊不穩(wěn)定性和自尊水平均與產(chǎn)后抑郁水平有顯著相關(guān)性。

表1 產(chǎn)前抑郁水平、自尊不穩(wěn)定性和自尊水平均與產(chǎn)后抑郁水平的相關(guān)性分析(n=72)

注：相關(guān)性分析，*P<0.05,**P<0.001

回歸分析結(jié)果顯示：自尊水平與產(chǎn)后抑郁水平無(wú)顯著相關(guān)性(Beta=-0.066，P=0.092)；自尊不穩(wěn)定性與產(chǎn)后抑郁水平有顯著相關(guān)性(Beta=-0.616，P<0.0001)。自尊水平和自尊不穩(wěn)定性之間未發(fā)現(xiàn)交互作用(P=0.18)。

討論

分娩通常被認(rèn)為是一個(gè)積極的事件，但是這個(gè)事件過(guò)渡到母親可能就是與情緒困擾有關(guān)的事情了。約10%～19%的育齡婦女在分娩后的前3個(gè)月會(huì)經(jīng)歷PPD，臨床上，PPD通常發(fā)生在分娩后4～8周，可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，并一直對(duì)母親和孩子產(chǎn)生不利影響[11]，所以對(duì)PPD的關(guān)注是非常必要的。以往的研究大多是單獨(dú)調(diào)查自尊水平，很少有研究調(diào)查自尊不穩(wěn)定性對(duì)PPD的影響。本實(shí)驗(yàn)采用前瞻性研究，以每周一次的頻率測(cè)量孕婦在孕晚期(產(chǎn)前32周)之后幾個(gè)月的自尊水平，且至少持續(xù)5～7周，并將每個(gè)人自尊得分的標(biāo)準(zhǔn)差作為自尊不穩(wěn)定性水平?？梢越档鸵?yàn)槟炒蝹€(gè)體事件或者環(huán)境等因素所帶來(lái)的干擾風(fēng)險(xiǎn)，而自尊不穩(wěn)定性對(duì)日常壓力和情緒變化的反應(yīng)比自尊水平敏感[3]，比僅研究自尊水平能夠更好的預(yù)測(cè)分娩后12周的抑郁癥狀。

越來(lái)越多的共識(shí)表明，雖然某些激素，如雌激素、孕激素等是產(chǎn)婦在分娩后第一周情緒低落的重要因素，而心理因素，如自尊，照顧孩子的壓力、產(chǎn)前焦慮和生活壓力等在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病中起著更為重要的作用[12]。在心理社會(huì)因素的研究背景下，抑郁癥的素質(zhì)—應(yīng)激模型被廣泛認(rèn)可，素質(zhì)—應(yīng)激模型認(rèn)為心理行為通過(guò)遺傳脆弱性與突發(fā)環(huán)境事件兩者相互作用來(lái)影響產(chǎn)婦的心理。自尊是一種異質(zhì)結(jié)構(gòu)，如脆弱性，防御性或適應(yīng)不良和固定或自我適應(yīng)性。根據(jù)這一理論解釋，脆弱的自尊很容易受到日常事件的影響，造成無(wú)意識(shí)的自我懷疑[13]，從這個(gè)角度我們可以得到自尊的每天波動(dòng)可能是抑郁癥的脆弱性的一個(gè)更重要的指標(biāo)。產(chǎn)婦由于生理上內(nèi)分泌激素的失調(diào)和社會(huì)、家庭環(huán)境的變化，如不良生活事件的發(fā)生，社會(huì)及家庭支持的缺乏、家庭內(nèi)部成員關(guān)系不融洽、經(jīng)濟(jì)缺乏，還有睡眠減少、體重增加、性欲降低、工作變動(dòng)等原因都會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的自我價(jià)值感造成不利影響，使產(chǎn)婦自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自信心降低、產(chǎn)生無(wú)價(jià)值感，而這些都會(huì)導(dǎo)致自尊水平的波動(dòng)或可從自尊波動(dòng)的變化體現(xiàn)出來(lái)，其中我們可以推斷出自尊脆弱性越大，對(duì)周圍環(huán)境及自身變化越敏感，自尊波動(dòng)越明顯，同時(shí)焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生的可能性越大。

在該實(shí)驗(yàn)中首先我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前抑郁癥狀可以是PPD的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，提示孕婦家庭和醫(yī)院應(yīng)多關(guān)心孕婦懷孕期間心理健康問(wèn)題，多給予孕婦關(guān)心與關(guān)懷，防止PPD的發(fā)生。在排除以往殘留抑郁癥狀影響后(即本實(shí)驗(yàn)選擇的是從未抑郁的產(chǎn)婦)，自尊不穩(wěn)定性比自尊水平和產(chǎn)前抑郁水平可以更好地預(yù)測(cè)PPD，所以我們應(yīng)該更加關(guān)注于孕婦的自我表達(dá)、自我實(shí)現(xiàn)，避免孕婦個(gè)人價(jià)值感的降低與缺失。自尊不穩(wěn)定性是自尊水平隨著時(shí)間波動(dòng)而產(chǎn)生的，從自尊不穩(wěn)定性對(duì)PPD的影響我們可以推斷出PPD其實(shí)是在伴隨著自尊而隨著時(shí)間波動(dòng)，不是單純受自尊程度影響，也不是因?yàn)槟骋患虑榛蛘咭粋€(gè)短暫的時(shí)間刺激而導(dǎo)致的疾病，是一種隨著時(shí)間逐漸積累出來(lái)的一種疾病。

本實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)具有很多缺陷。首先，在實(shí)驗(yàn)測(cè)量中我們發(fā)現(xiàn)很多孕婦會(huì)在某些階段出現(xiàn)自尊分值變化幅度很大的情況，但是由于實(shí)驗(yàn)條件的影響，我們無(wú)法做到記錄孕婦每天的自尊狀態(tài)，也就無(wú)法測(cè)評(píng)日常生活事件對(duì)自尊不穩(wěn)定性的影響，同樣這也使本實(shí)驗(yàn)的可信度有所降低。第二，在這項(xiàng)研究調(diào)查中受樣本量限制，一些可能的潛在影響因素，例如社會(huì)、家庭支持和環(huán)境以及具體的日常事件的影響等并未進(jìn)行考慮。

綜上，通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查研究希望社會(huì)與家庭更加關(guān)注PPD。關(guān)注孕婦產(chǎn)前的自尊變化，及時(shí)調(diào)節(jié)孕婦的低自尊狀態(tài)，以預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)、治療PPD。這樣不僅對(duì)產(chǎn)婦是一個(gè)很大的幫助，還有利于嬰幼兒的成長(zhǎng)發(fā)育、家庭幸福指數(shù)的上升，構(gòu)建和諧社會(huì)。

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