宋學云 鄭獻召 楊杰 魏麗紅

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是我國中老年人最常見的腦血管疾病，是指腦供血動脈由于狹窄或栓塞，導(dǎo)致腦供血障礙，引起的腦組織損傷[1]。近年來，急性缺血性腦卒中發(fā)病有逐年增多以及年輕化趨勢[2]。腦卒中患者常因神經(jīng)功能損害，表現(xiàn)為認知、語言以及肢體運動等功能障礙，由于其致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高，患者心理及生理會發(fā)生較大改變，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上治療方法眾多，有控制血壓、控制血糖、改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)支持等，其中改善腦血液循環(huán)是特異性治療措施，包括抗凝、抗血小板、溶栓、降纖及營養(yǎng)神經(jīng)等，是目前研究的熱點。研究顯示[4，5]，抗血小板治療在腦卒中的一級和二級預(yù)防中至關(guān)重要，代表藥物有阿司匹林和氯吡格雷。兩藥治療效果明確，但關(guān)于其對患者神經(jīng)功能和日常生活能力影響的研究較少，本研究對我院2014年12月～2016年12月收治的急性缺血性腦卒中患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察其對患者神經(jīng)功能和日常生活能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年12月～2016年12月收治的86例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（42例）和觀察組（44例）。其中對照組男23例，女19例，年齡45～79歲，平均（65.38±10.61）歲；文化程度：未接受教育3例，小學14例，中學20例，大學及以上5例；合并高血壓16例，糖尿病13例，冠心病10例。觀察組男24例，女20例，年齡46～80歲，平均（65.86±10.93）歲；文化程度：未接受教育2例，小學16例，中學22例，大學及以上4例；合并高血壓18例，糖尿病16例，冠心病12例。兩組患者性別、年齡、文化程度及合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①符合內(nèi)科學（第8版）中急性缺血性腦卒中的診斷標準，經(jīng)CT、MRI檢查確診[6]；②均為首次發(fā)??；③年齡≤80歲；④患者或家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心肝腎功能不全；②腦外傷或顱內(nèi)腫瘤等其他病變引起的卒中；③有消化道出血史；④有藥物過敏史；⑤近2周內(nèi)服用過抗血小板藥物；⑥有精神疾病史。

1.4 方法 兩組患者均采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，如控制血壓、血糖、血脂，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持等，對照組患者給予阿司匹林片（沈陽奧吉娜藥業(yè)閔行有限公司，生產(chǎn)批號20140625，100mg）首劑300mg，之后100mg，口服，1次/d，連續(xù)治療4周。觀察組患者聯(lián)合氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產(chǎn)批號 20150208，75mg]75mg，口服，1 次 /d，連續(xù)治療4周。隨訪6個月。

1.5 觀察指標 ①神經(jīng)功能的測量：使用卒中量表（NIHSS），對患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度進行評分，評分為0～42分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重。②日常生活能力的測量：采用日常生活量表（ADL），對患者治療前后生活能力進行評分，共有20項，每項為1～4分，分數(shù)越高，日常生活能力越低。③生活質(zhì)量的測量：使用生活質(zhì)量綜合評估問卷（GQOL-74）對患者治療前后生活質(zhì)量進行評分，主要包括軀體功能、認知功能、心理功能和社會功能4個方面，共74個條目，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。④不良反應(yīng)：記錄所有患者治療期間以及隨訪期內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括消化道反應(yīng)、出血事件、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）事件和腦卒中復(fù)發(fā)等[7]。

1.6 療效評價標準 根據(jù)NIHSS評分來評價療效：①優(yōu)：NIHSS評分減少≥90﹪；②良：NIHSS評分減少 45﹪～90﹪；③差：NIHSS評分減少 ＜45﹪。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100﹪。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以﹪表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS和ADL評分比較治療前兩組患者NIHSS和ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS和ADL評分均降低，且觀察組NIHSS和ADL評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS和ADL評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后NIHSS和ADL評分比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05

組別 n NIHSS評分 ADL評分對照組 42治療前 9.27±2.41 34.48±5.82治療后 3.82±1.27* 18.57±2.73*觀察組 44治療前 9.49±2.32 35.05±6.03治療后 1.54±0.88*# 11.49±2.06*#

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 治療前兩組患者生活質(zhì)量各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者軀體功能、認知功能、心理功能、社會功能評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05

組別 n 軀體功能 認知功能 心理功能 社會功能對照組 42治療前 70.36±6.83 70.25±7.18 69.23±6.87 71.58±5.64治療后 74.73±6.85* 76.86±7.58* 73.24±7.38* 76.65±6.30*觀察組 44治療前 70.58±6.68 70.31±7.23 69.38±6.82 71.62±5.80治療后 83.56±7.34*# 84.75±7.64*# 83.42±7.57*# 83.30±6.79*#

2.3 兩組患者療效比較 觀察組優(yōu)良率為95.45﹪，高于對照組的80.95﹪，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.398，P=0.036），見表3。

表3 兩組療效比較（例）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組：3例惡心嘔吐，2例消化道出血，1例腹瀉，3例TIA，3例腦卒中復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.57﹪。觀察組：4例惡心嘔吐，4例消化道出血，2例腹瀉，2例TIA，2例腦卒中復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.82﹪。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.107，P=0.743）。

3 討論

腦卒中可分為出血性和缺血性兩種類型，其中缺血性最常見，約占70﹪左右。有研究顯示[8]，我國急性缺血性腦卒中患者病死率為3.5﹪以上，致殘率可達30﹪，每年死亡病例超過160萬，已成為老年人群第一致死病因。目前臨床對急性缺血性腦卒中的處理方式較多，但普遍認可原則是早期診斷、治療與預(yù)防再發(fā)。抗血小板聚集是該病一級預(yù)防和二級預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。缺血性腦卒中主要由血栓栓塞造成，血小板聚集是血栓形成的基礎(chǔ)。血小板膜上的糖蛋白受體、內(nèi)皮下膠原纖維和血漿相關(guān)因子在血管內(nèi)皮細胞受損時，使血小板發(fā)生粘附反應(yīng)，發(fā)生釋放、聚集，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成。血栓阻塞腦血管，從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，有文獻報道[9]，通過使用抗血小板聚集藥物，可以降低腦卒中復(fù)發(fā)率15﹪左右。

抗血小板聚集藥物有阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗和雙嘧達莫等，臨床用于治療急性缺血性腦卒中的有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林是環(huán)氧化酶-1抑制劑，通過抑制環(huán)氧化酶-1的活性[10]，從而使血栓素合成減少，防止血栓形成，并且可以單獨使用。既往最常見的不良反應(yīng)是消化道出血，但是近年來出現(xiàn)了阿司匹林反應(yīng)多樣性[11]。氯吡格雷是2代ADP受體拮抗劑，可以降低急性冠脈綜合征患者（非血運重建）的病死率。而且有學者指出，氯吡格雷防止心血管不良事件的效果優(yōu)于阿司匹林[12]。雖然還有其他抗血小板藥物，但是其效果過強，長期應(yīng)用患者出血風險會大大升高[13]。因此在治療過程中，對藥物安全性及禁忌證的把握至關(guān)重要。阿司匹林和氯吡格雷的作用效果是明確的，但是兩藥聯(lián)用在治療急性缺血性腦卒中患者的過程中，對神經(jīng)功能的影響尚不明確。

本研究觀察組患者采用聯(lián)合藥物治療，兩組患者NIHSS和ADL評分均降低，且觀察組NIHSS和ADL評分均低于對照組 （P＜0.05），說明聯(lián)合氯吡格雷，對患者神經(jīng)功能改善作用更強，治療后患者神經(jīng)功能損傷恢復(fù)較好，生活自理能力也得到明顯提高。而且觀察組患者生活質(zhì)量中軀體功能、認知功能、心理功能、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)用氯吡格雷后，患者生活質(zhì)量提高更明顯，這是由于腦卒中患者神經(jīng)功能損傷，容易出現(xiàn)緊張焦慮情緒，并且肢體運動功能也有所降低，治療后患者病情改善明顯，心理情況好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量相應(yīng)提高。觀察組優(yōu)良率為95.45﹪，高于對照組的80.95﹪（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥效果更好；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為28.57﹪，與觀察組的31.82﹪相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），這說明聯(lián)合用藥安全性高。而患者的出血事件并未增多，與文獻報道[14]的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷會使出血風險升高不一致，這可能與本組樣本量較小，研究時間較短有關(guān)，下一步研究還應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間來觀察用藥風險。兩組患者腦卒中復(fù)發(fā)率均較低，這是因為在急性期，首劑采用負荷劑量的阿司匹林治療[15]，可以迅速升高血藥濃度[16]，維持穩(wěn)態(tài)。

綜上所述 ，對急性缺血性腦卒中患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，效果滿意，大多數(shù)患者神經(jīng)功能缺損程度得到改善，并且日常生活能力明顯提高，從而使軀體功能、認知功能、心理功能、社會功能進步明顯，同時兩藥聯(lián)合應(yīng)用不會增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 孫俊英.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用對腦梗死急性期高?；颊呱窠?jīng)功能及生活質(zhì)量的影響 [J].山東醫(yī)藥，2014，54（42）：60-62

2 牛曉立，李貫緋，李彥彬，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死 50 例 [J].中國老年學雜志，2014，34（10）：2863-2864

3 馮芹，李潔，易興陽，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性大動脈粥樣硬化型卒中患者預(yù)防早期神經(jīng)功能惡化及改善結(jié)局效果評價 [J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（11）：980-986

4 Squizzato A，Keller T，Romualdi E，et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2011，CD005158

5 代允義，嚴鳴光，姜波，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對急性腦梗死患者的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11（4）：307-308，332

6 葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：80

7 唐蕊，趙明哲，莊向陽，等.阿司匹林聯(lián)合小劑量氯吡格雷治療75歲以上急性腦梗死臨床效果觀察[J].臨床誤診誤治，2015，28（8）：85-88

8 仇晨峰，馮學問，吳偉林，等.丁苯酞注射液聯(lián)合阿司匹林片和氯吡格雷片治療進展性腦梗死的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（22）：2035-2038

9 Hankey GJ，Johnston SC，Easton JD，et al.Effect of clopidogrel plus ASA vs. ASA earlu after TIA and ischemic stroke：a substudy of the CHARISMA trial[J].Int J Stroke，2011，6（1）：3-9

10 徐大飛，李凱，陳海波，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療進展性缺血性腦卒中的臨床療效和安全性[J].海南醫(yī)學院學報，2014，20（9）：1282-1285，1288

11 徐浩，洪冰，梁海燕，等.氯吡格雷與阿托伐他汀聯(lián)合治療老年急性腦梗死的有效性及安全性評價[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37（4）：44-46

12 桂韋，錢臘燕，馬龍，等.高壓氧聯(lián)合雙重抗血小板治療急性腦梗死的療效分析 [J].中華全科醫(yī)學，2015，13（7）：1085-1087

13 彭敏.小劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于75歲以上急性腦梗死患者的療效及安全性評價[J].中國藥業(yè)，2016，25（11）：55-57

14 盧麗敏.氫氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療急性腦梗死患者100例臨床分析 [J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45（12）：1671-1673

15 孟慶玲.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對急性缺血性腦血管病患者神經(jīng)功能及日常生活能力的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（22）：69-71，128

16 Yong JW，Yi-long W，Xing-quan Z，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J].N Engr J Med，2013，369：11-19