張延海 王佳冰 翁霄

T1WI雙回波化學(xué)位移成像（Dual-echo chemical shift imaging）在臨床工作中常被稱為同/反相位成像（IP/OP），一次屏氣同時(shí)采集數(shù)據(jù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)腹部病灶內(nèi)少量脂質(zhì)非常敏感，并能準(zhǔn)確區(qū)分病灶內(nèi)脂質(zhì)的類型，有助于腫瘤病變的定性診斷[1，2],目前已被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于臨床中。本研究探討T1WI雙回波化學(xué)位移成像（CSI）在腹部含脂病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院近5年來(lái)收治的腹部含脂病變患者78例作為研究對(duì)象，其中男52例，女26例，年齡31～74歲，平均56.2歲。78例患者中，肝細(xì)胞肝癌24例，局灶性脂肪肝12例，肝腺瘤4例，肝血管平滑肌脂肪瘤3例，腎上腺腺瘤16例，腎透明細(xì)胞癌8例，腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤5例，腎血管平滑肌脂肪瘤6例。其中，除18例脂肪肝及4例肝細(xì)胞肝癌具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，沒有病理診斷外，余均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 機(jī)型：PHILIPS Achieva 1.5T磁共振機(jī)，采用腹部相控陣線圈，使用呼吸門控。掃描參數(shù)：掃描層厚 4～7mm，層距 0.5～1mm，層數(shù) 18～24，視野 375mm×300mm，矩 陣 256×256～384×256，體素1.2mm×1.2mm×4mm～2mm×1.6mm×7mm。序列：T1W-in-phase（IP）序列，TR=150ms，TE=4.6ms，激勵(lì)次數(shù) NSA=2 次；T1W-out-phase（OP）序 列，TR=150ms，TE=2.3ms，激勵(lì)次數(shù)NSA=2次。方位：橫軸位掃描。

1.3 圖像分析 有學(xué)者認(rèn)為反相位成像時(shí)只經(jīng)目測(cè)法即可判斷信號(hào)是否下降[3]。本次由3位高年資診斷醫(yī)師采用目測(cè)法，以同相位圖像信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有病灶的反相位圖像信號(hào)強(qiáng)度是否衰減及衰減程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)反相位信號(hào)衰減程度分為3個(gè)等級(jí)：明顯衰減、輕度衰減、無(wú)衰減。2名以上醫(yī)師看法一致作為結(jié)果。

2 結(jié)果

12例脂肪肝中10例于OP像為明顯衰減，兩者差異非常明顯，表現(xiàn)為均勻低信號(hào)（見圖1、2），2例輕度脂肪肝于OP像無(wú)明顯衰減，兩者差異不明顯，表現(xiàn)為等/稍高信號(hào)；24例肝細(xì)胞肝癌于OP像均呈輕度-明顯衰減，兩者差異較明顯/明顯，表現(xiàn)為稍低信號(hào)/低信號(hào)（見圖3、4）；4例肝腺瘤OP像明顯衰減，表現(xiàn)為低信號(hào)；3例肝血管平滑肌脂肪瘤均明顯衰減，表現(xiàn)為低信號(hào)，1例加掃高分辨薄層后，表現(xiàn)為周邊低信號(hào)，中心見點(diǎn)狀高信號(hào)核心（見圖5、6）；5例腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤于OP像有2例輕度衰減，兩者差異不明顯，呈稍低信號(hào)，3例無(wú)衰減，表現(xiàn)為等/高信號(hào)（見圖7、8）；16例腎上腺腺瘤于OP像有13例呈明顯衰減，兩者差異明顯，表現(xiàn)為低信號(hào)（見圖9、10），3例輕度衰減，表現(xiàn)為稍低信號(hào)；8例腎透明細(xì)胞癌于OP像呈輕度-明顯衰減，兩者差異明顯，表現(xiàn)為低信號(hào)（見圖11、12）；6例腎血管平滑肌脂肪瘤有1例于OP像無(wú)明顯衰減，表現(xiàn)為等信號(hào)，3例輕度衰減，表現(xiàn)為稍低信號(hào)，2例明顯衰減，表現(xiàn)為低信號(hào)，加掃高分辨薄層后，表現(xiàn)為周邊低信號(hào)，中心見高信號(hào)核心。

注：圖1、2為局灶性脂肪肝，圖1：同相位，肝Ⅳ段見類圓形稍高信號(hào)影；圖2：反相位，病灶信號(hào)均勻降低，呈低信號(hào)。圖3、4為肝細(xì)胞肝癌，圖3：同相位，肝Ⅲ段見一類圓形以稍低信號(hào)為主混雜信號(hào)影，被膜下見半月形稍高信號(hào)（黑色箭頭）；圖4：反相位，被膜下稍高信號(hào)明顯減低（黑色箭頭）。圖5、6為肝細(xì)胞腺瘤，圖5：同相位，肝Ⅱ段見一類圓形低信號(hào)，其間夾雜小斑片狀稍高信號(hào)；圖6：反相位，同相位稍高信號(hào)區(qū)信號(hào)明顯衰減，呈周邊低信號(hào)，中心見點(diǎn)狀高信號(hào)核心的特殊改變。圖7、8為右側(cè)腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤，圖7：同相位，右側(cè)腎上腺見橢形稍高/低混雜信號(hào)影；圖8：反相位，右側(cè)腎上腺病灶信號(hào)與同相位相比無(wú)明顯改變。圖9、10為左側(cè)腎上腺腺瘤，圖9：同相位，左側(cè)腎上腺區(qū)見一類圓形稍低信號(hào)影；圖10：反相位，左側(cè)腎上腺病灶信號(hào)明顯減低，呈較均勻低信號(hào)。圖11、12為左側(cè)腎透明細(xì)胞癌，圖11：同相位，左側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見一類圓形稍低信號(hào)灶，突出于腎輪廓；圖12：反相位，左腎病灶內(nèi)見斑片狀信號(hào)衰減

3 討論

3.1 化學(xué)位移成像技術(shù)概要 1984年Dixon[4]首先提出化學(xué)位移成像技術(shù)，其利用水（-OH）和脂肪（-CH2）中H質(zhì)子共振頻率不同（水分子中H質(zhì)子進(jìn)動(dòng)頻率稍快于脂肪中H質(zhì)子，約為3.5ppm），通過選擇不同TE值（不同機(jī)型、不同場(chǎng)強(qiáng)TE值略有差別，PHILIPS 1.5T磁共振機(jī)，TE分別約為2.3ms和4.6ms），從而分別得到水和脂肪的同相位（in phase-IP）和反相位（opposed phase-OP）圖像。OP和IP像上病灶的信號(hào)強(qiáng)度變化率與病灶內(nèi)脂水比例有關(guān)[5]。同相位圖像上水和脂肪信號(hào)相加，基本可以看作是標(biāo)準(zhǔn)的T1WI，反相位圖像上水和脂肪信號(hào)相減，當(dāng)病變組織發(fā)生脂肪變性時(shí)，病變組織成分變?yōu)樗旌辖M織，信號(hào)衰減明顯，程度超過其它壓脂序列；而純脂肪組織由于水分含量太少，信號(hào)幾乎不受影響，由此來(lái)區(qū)分病變組織內(nèi)是脂肪變性還是成熟脂肪。需要注意的是，過小的成熟脂肪組織（如直徑約5mm）由于體積小于單位體素（2mm×1.6mm×7mm），體素內(nèi)成熟脂肪因此變?yōu)樗旌衔?，反相位上信?hào)也可以明顯減低。但是通過縮小體素（1.2mm×1.2mm×4mm），使體素小于脂肪塊，此時(shí)，脂肪塊中心部分為成熟脂肪，信號(hào)無(wú)衰減，反相位呈稍高信號(hào)；而脂肪塊周邊超出體素范圍部分還是相當(dāng)于水脂混合物，信號(hào)衰減明顯，因此形成反相位上低信號(hào)病變中心見點(diǎn)狀高信號(hào)核心的改變，用以區(qū)分是小塊成熟脂肪或是脂肪變性。所以，通過觀察反相位圖像上信號(hào)有無(wú)減低，能夠有效檢出病變中脂肪變性；適當(dāng)改變體素大小，有助于脂肪變性和小塊成熟脂肪的鑒別，對(duì)病變的定性診斷具有非常重要的意義。

3.2 化學(xué)位移成像技術(shù)的腹部應(yīng)用 臨床工作中較常用的檢測(cè)脂質(zhì)的磁共振檢查技術(shù)主要有STIP、SPAIR、CSI、頻率選擇飽和法等，STIP、SPAIR、頻率選擇飽和技術(shù)適用于檢查病灶內(nèi)所含的多量脂肪，而CSI則更適用于檢查組織中所含的少量脂質(zhì)[6，7]，有效彌補(bǔ)了常規(guī)抑脂序列的不足。由于雙回波化學(xué)位移成像技術(shù)一次屏氣同時(shí)采集數(shù)據(jù)，同反相位圖像完全同步，不僅掃描時(shí)間短，能夠有效消除和減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，而且僅通過目測(cè)法就可以發(fā)現(xiàn)大部分含脂病變信號(hào)變化，簡(jiǎn)單、方便，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。

上腹部臟器局灶病變中是否含有脂質(zhì)，脂質(zhì)存在形式的準(zhǔn)確檢測(cè)對(duì)于病變的定性診斷具有非常重要的意義[6，7]。現(xiàn)階段化學(xué)位移成像僅用于腹部含脂病變檢查。腹部很多病變含有脂肪，術(shù)前準(zhǔn)確判斷病灶中是否含有脂肪，所含脂肪是成熟脂肪還是脂肪變性，對(duì)病變定性診斷非常關(guān)鍵。腹部含脂病變大致分為兩種類型，一種是脂肪變性[3，6，7]（非脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)），病變組織由非脂肪細(xì)胞構(gòu)成，非脂肪細(xì)胞胞漿內(nèi)可見甘油三酯異常沉積，多見于肝細(xì)胞肝癌、肝細(xì)胞腺瘤、腎上腺腺瘤、脂肪肝、腎透明細(xì)胞癌等；另一種是成熟脂肪[3，6，7]，病變組織由脂肪細(xì)胞構(gòu)成，多見于肝/腎血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤等。在過去相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，有人認(rèn)為脂肪變性是細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)，成熟脂肪是細(xì)胞外脂質(zhì)，其實(shí)二者都是細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)，只不過是脂肪變性中脂滴在非脂肪細(xì)胞胞漿內(nèi)沉積，而成熟脂肪甘油三酯充滿整個(gè)脂肪細(xì)胞。

由于大塊成熟脂肪內(nèi)水分子含量很少，反相位信號(hào)衰減不明顯，因此對(duì)含有大塊成熟脂肪的病變，如腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤等應(yīng)用價(jià)值有限，但成熟脂肪T1WI同相位往往呈稍高信號(hào)，反相位病灶周邊有時(shí)可見到低信號(hào)勾邊現(xiàn)象，對(duì)成熟脂肪的檢出，也有一定的提示作用。但是對(duì)于肝細(xì)胞肝癌、肝細(xì)胞腺瘤、腎上腺腺瘤中脂肪變性、腎透明細(xì)胞癌及肝/腎血管平滑肌脂肪瘤中小塊成熟脂肪的檢出還是非常敏感的，反相位圖像表現(xiàn)為病灶內(nèi)局部信號(hào)輕度-明顯衰減，肝/腎血管平滑肌脂肪瘤小塊成熟脂肪在高分辨薄層掃描后，反相位圖像會(huì)出現(xiàn)低信號(hào)病變中心見點(diǎn)狀高信號(hào)核心的特殊改變，給影像診斷提供了重要依據(jù)，再結(jié)合臨床病史及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能對(duì)腹部多種病變作出正確診斷。

綜上所述，雙回波化學(xué)位移成像是探測(cè)組織中脂質(zhì)成分最敏感的技術(shù)，能比較準(zhǔn)確地判斷病灶中脂質(zhì)的類型，對(duì)腹部病變的定性診斷有重要價(jià)值。

1 Ji JS，Lu CY，Wang ZF，et al.Epithelioid angiomyolipoma of the liver：CT and MRI features[J].Abdomen Imaging，2013，38（2）：309-314

2 楊正漢，馮逢，王霄英.磁共振成像技術(shù)指南[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：195-197

3 林江，陳祖望，周康榮.梯度回波化學(xué)位移成像用于診斷腹腔含脂病變的價(jià)值 [J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（2）：139-141

4 Dixon T.Simple proton spectroscopic imaging[J].Radiology，1984，153（1）：189-194

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6 Pereira JM，Sirlin CB，Pinto PS，et al.CT and MR imaging of extra hepatic fatty masses of the abdomen and pelvis：techniques，diagnosis，differential diagnosis，and pitfalls[J].Radiographic，2005，25：69

7 Basaran C，Karcaaltincabs M，Akata D，et al.Fat-containing lesions of the liver：cross-sectional imaging findings with emphasis on MRI[J].AJR，2005，184：1103