竇 燕，郭以河，孔曉飛，朱 健，邵建川,郭健蓮

0 引 言

創(chuàng)傷弧菌，或稱為海洋弧菌，是一種棲息于海洋中的嗜鹽性海生革蘭氏陰性菌[1]，1970年Roland首先報(bào)道由創(chuàng)傷弧菌感染引起小腿壞疽和內(nèi)毒素性休克[2]，1976年Hollis等[3]首次從血液中培養(yǎng)分離出該細(xì)菌，隨后美國(guó)、日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及一些沿海城市相繼有創(chuàng)傷弧菌感染的臨床報(bào)告。2006年8月Emerginginfectiondiseases雜志將創(chuàng)傷弧菌列入最危險(xiǎn)的細(xì)菌之列[4]。目前已發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷弧菌有3個(gè)生物型，分別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ型是導(dǎo)致人群感染的病原體，可通過(guò)消化道或傷口感染，引起嚴(yán)重的皮膚潰瘍、創(chuàng)傷感染、胃腸炎和原發(fā)性敗血癥等[5]。創(chuàng)傷弧菌的易感人群為原有肝病、慢性肝炎、長(zhǎng)期酗酒、遺傳性血色(鐵)沉著病、濫用甾體類激素、器官移植受體等患者。主要傳播媒介是帶菌的海水及貝類海生動(dòng)物。其感染途徑多為兩種，第一是進(jìn)食了生的或未煮熟的海產(chǎn)品，尤其是生的牡蠣，第二是傷口暴露在創(chuàng)傷弧菌集中的海水中，一般臨床罕見，但其感染后起病急驟，進(jìn)展迅速，如治療不及時(shí)，預(yù)后極差。我院近期收治1例創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥患者，治療效果滿意，痊愈出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，54歲，因“螃蟹夾傷致雙手腫痛2 d”于2016年10月21日入我院。19日抓螃蟹時(shí)不慎被螃蟹夾到雙手(虎口)，傷后感雙手疼痛，20日出現(xiàn)發(fā)熱未監(jiān)測(cè)體溫，并雙手腫脹，皮膚表面可見水皰，疼痛加劇，就診龍海華僑醫(yī)院，經(jīng)抗感染及消毒等對(duì)癥處理癥狀未好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重，皮膚腫脹蔓延至雙前臂，遂轉(zhuǎn)診我院。病程中，無(wú)意識(shí)不清、四肢抽搐，無(wú)面色蒼白、口唇發(fā)紺，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛、嘔吐等，發(fā)病以來(lái)患者精神差，食欲、睡眠差。入院體檢：神志清，痛苦面容，體溫36.7 ℃，脈搏108次/min，呼吸22次/min，血壓75/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)體檢無(wú)特殊。四肢肢端冰冷，雙上肢腫脹，觸痛，見數(shù)個(gè)大小不一黃色或紫色水皰，部分破潰，部分融合成大皰，皮膚表皮剝脫滲出。

1.3診斷①創(chuàng)傷弧菌性膿毒血癥并休克；②多器官功能不全：急性肺損傷、急性腎損傷、急性凝血功能障礙、代謝性酸中毒；③低蛋白血癥；④雙上肢表皮破潰并感染。

1.4治療結(jié)合患者存在感染性休克合并多器官功能不全，入院后立即予連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)4 d[透析模式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，血管通路為右側(cè)股靜脈置管，前置換液1500 mL/h，后置換液1500 mL/h，血泵前泵180 mL/h，血液流速150 mL/h，抗凝方式：低分子肝素2500 U 1/6 h]；抗感染方面，在血培養(yǎng)及藥敏尚未獲得結(jié)果時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，考慮患者病情較重，給予三聯(lián)抗感染治療，分別是頭孢哌酮舒巴坦鈉(3 g靜滴 1/8 h)、乳酸環(huán)丙沙星(0.4 g 靜滴 1/12 h)及多西環(huán)素(0.1 g 口服 2/d)，并予抗休克、穩(wěn)定循環(huán)、制酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保肝等支持對(duì)癥治療，碘伏紗布覆蓋雙前臂，患者血壓逐漸穩(wěn)定，肝功、腎功、凝血功能明顯改善。10月26日轉(zhuǎn)入燒傷科，繼續(xù)上述抗感染治療，雙前臂外敷銀鋅乳膏及表皮生長(zhǎng)因子包扎換藥，雙上肢腫脹漸好轉(zhuǎn)，皮膚表皮較前干燥，但擠壓后表面有膿血流出，深筋膜層仍有壞死組織殘留，創(chuàng)面無(wú)法自愈，11月10日行雙前臂、雙手?jǐn)U創(chuàng)引流+負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)引流，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，為修復(fù)創(chuàng)面，減少瘢痕增生，改善功能及外觀，11月22日行雙上肢擴(kuò)創(chuàng)植皮+左大腿取皮+VSD引流術(shù)，雙上肢移植皮片成活良好，見圖1。創(chuàng)面逐漸修復(fù)，于12月4日痊愈出院。

a:右上肢；b:雙上肢圖1 創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者經(jīng)雙上肢擴(kuò)創(chuàng)植皮+負(fù)壓封閉引流術(shù)后

2 討 論

創(chuàng)傷弧菌是一種帶莢膜的革蘭陰性菌，棲息于海洋中的嗜鹽性細(xì)菌，故可通過(guò)海水及海產(chǎn)品等媒介而感染人。創(chuàng)傷弧菌性膿毒癥發(fā)病具有明顯的區(qū)域性和季節(jié)性，主要集中在熱帶及亞熱帶沿海城市與地區(qū)，在美國(guó)、歐洲、亞洲(日本、新加坡、泰國(guó))均有報(bào)道，我國(guó)1990年首次報(bào)道1例，近年來(lái)，浙江沿海溫州地區(qū)相繼報(bào)道了20余例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥病例，沿海各地區(qū)也都有散發(fā)病例報(bào)道，但主要集中在浙江、臺(tái)灣、福建、廣東、廣西。病例數(shù)較多的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及溫州地區(qū)臨床病例特點(diǎn)表明，好發(fā)時(shí)間主要集中在3-11月，夏季(海面水溫在23～29 ℃)是發(fā)病高峰期[6]。原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌感染患者集中在5-10月，因溫暖的海水有助于創(chuàng)傷弧菌的繁殖，帶菌海水、牡蠣等貝殼類海生動(dòng)物是創(chuàng)傷弧菌感染性疾病的主要傳播媒介[7-8]。感染途徑主要包括生食帶菌海鮮和肢體破損創(chuàng)口接觸帶菌海水等[9-11]。易感人群包括慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病等)、血色病、獲得性免疫缺陷綜合征、惡性腫瘤、免疫抑制和胃酸缺乏狀態(tài)，慢性腎功能不全、糖尿病等患者[12]。

該病起病急驟，進(jìn)展快，多在24～48 h內(nèi)進(jìn)展為感染性休克和多器官功能不全，創(chuàng)傷弧菌膿毒癥的病死率60%～75%，創(chuàng)傷感染的病死率20%～30%[13]。表現(xiàn)主要有3種：原發(fā)性敗血癥(43%)、創(chuàng)傷感染(45%)和胃腸炎(5%)。其中原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌敗血癥主要表現(xiàn)包括：①急起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、惡心、腹部痙攣性疼痛、嘔吐等；②特征性大皰樣皮損：雙下肢(多發(fā)于小腿外)紅腫、疼痛、大皰、血皰，皰壁由緊張轉(zhuǎn)為松弛，內(nèi)容常由開始的半透明轉(zhuǎn)為半血性、血性，數(shù)日后開始出現(xiàn)皮下組織萎縮；③休克、多器官功能衰竭綜合征(MODS)等：進(jìn)展迅速，24～48 h內(nèi)出現(xiàn)多器官功能不全綜合征的表現(xiàn)，包括循環(huán)、呼吸、肝、腎臟、凝血系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)環(huán)境等方面[14]。

中國(guó)海域分離的創(chuàng)傷弧菌具有高度的致病性[15]，選擇敏感抗菌藥物治療是提高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者存活率的關(guān)鍵。Bowdre等[16]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，創(chuàng)傷弧菌對(duì)氨芐西林、羧芐西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、紅霉素、慶大霉素、四環(huán)素等多種抗生素敏感，并證實(shí)四環(huán)素對(duì)創(chuàng)傷弧菌最為有效。首先，應(yīng)該早期、足量抗感染，目前推薦的有效抗生素是第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、四環(huán)素類如多西環(huán)素和喹諾酮類抗菌藥物，嚴(yán)重者主張聯(lián)合用藥[17],其次，患肢早期減張、切開引流、徹底清除壞死組織可以提高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥的治愈率，據(jù)報(bào)道，及時(shí)、徹底的外科清創(chuàng)可使慢性疾病患者弧菌感染死亡率從66%～100%下降至25%～38%[18]；另外支持對(duì)癥抗休克、機(jī)械通氣、CRRT、防治彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等也是必要手段。該病預(yù)后主要與低血壓、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少癥、肝功能衰竭和血皰等因素密切相關(guān)[19]，也有報(bào)道提示患者預(yù)后與出現(xiàn)癥狀到住院的時(shí)間、肢體局部壞死及早期外科手術(shù)干預(yù)有關(guān)[20]。

本例患者是生活在福建海邊的成年男性，既往多年飲酒吸煙史，非慢性肝病患者，發(fā)病前有明確的螃蟹夾傷史。入院時(shí)見患者雙上肢特征性的皮膚改變(疼痛、腫脹、有水皰、血皰形成)和壞死性肌筋膜改變，并迅速向近心端蔓延，精神差，血壓低，進(jìn)展快，出現(xiàn)多器官功能障礙的表現(xiàn)；查血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均偏高，血小板下降，凝血功能示PT、APTT延長(zhǎng)，生化示肌酐升高、轉(zhuǎn)氨酶升高，血?dú)夥治觯旱脱跹Y、代謝性酸中毒，血培養(yǎng)培養(yǎng)出創(chuàng)傷弧菌明確診斷，其藥敏結(jié)果，對(duì)常用抗生素如阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢他啶、哌拉西林、亞胺培南、四環(huán)素都敏感。入院后3次傷口分泌物培養(yǎng)均為陰性，考慮可能與標(biāo)本采集時(shí)間是在基層醫(yī)院抗感染治療1 d后有關(guān)。本例患者予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、乳酸環(huán)丙沙星及多西環(huán)素抗感染16 d，入院后即給予持續(xù)性血液凈化治療及外科清創(chuàng)處理，并在后期轉(zhuǎn)入燒傷科予雙上肢清創(chuàng)換藥及擴(kuò)創(chuàng)、VSD引流、植皮等處理，治療效果滿意，感染得到了有效控制，痊愈出院。

對(duì)本病的預(yù)防應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)廣大民眾宣教其危險(xiǎn)性，在捕撈處理海產(chǎn)品時(shí)，不直接用手接觸，最好采取配戴手套等隔離措施；已有皮膚傷口的不要接觸海水；提倡科學(xué)的飲食方法，不生吃海鮮。對(duì)于近期有接觸海鮮海水或生吃海鮮史，出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚損害、肢體感染癥狀的患者，應(yīng)提高對(duì)創(chuàng)傷弧菌感染的警惕性，早期診斷早期治療，早期外科處理，這些綜合性處理可以改善預(yù)后。

[1] 盧中秋，邱巧檬. 創(chuàng)傷弧菌膿毒癥治療的研究現(xiàn)狀[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2004， 1(3)：226-229.

[2] Roland FP.Leg gangrene and endotoxin shock due to vibrio parahaemolyticus-aninfection acquired in New England coastal waters[J].N Engl J Med,1970,282(23):1306.

[3] Hollis DG,Weaver RE,Baker CN,etal.Halophilic Vibrio species isolated from blood cultures[J].J Clin Microbiol,1976,3(4):425-431.

[4] Chang PH, Chuang SK, Tsang T,etal. Cutaneous injury and Vibrio vulnificus infection [J]. Emerg Infect Dis，2006，12(8): 1302-1303.

[5] 田 丁，林天龍，徐斌福，等.創(chuàng)傷弧菌外膜蛋白的分離及其抗原性分析[J].福建農(nóng)業(yè)學(xué)報(bào)，2008(4)：337-341.

[6] Klontz KC, Lieb S, Schreiber M，etal. Syndromes of Vibrio Vulnificus In fections. Clinical and Epidemiologie Features in Florida Cases. 1981-1987 [J]. Ann Intern Med，1988，109(4): 318-323.

[7] 盧中秋，鄒長(zhǎng)林，李秉熙，等.12例創(chuàng)傷弧菌敗血癥的流行病學(xué)特點(diǎn)[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2003，24：900.

[8] Matsuoka Y,Nakayama Y,Yamada T,etal.Accurate diagnosis and treatment of Vibriio vulnificus infection:a retrospective study of 12 cases[J].Braz J Infect Dis，2013,17(1):7-12.

[9] 盧中秋，李景榮，創(chuàng)傷弧菌膿毒癥研究進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(7)：439-441.

[10] Shapiro RL, Altekruse S, Hutwagner L,etal. The role of Gulf Coast oysters harvested in warmer months in Vibrio,vulnificus infections in the United States, 1998-1996. Vibrio Working Group [J]. J Infect Dis, 1998, 178(3): 752-759.

[11] Oishi H, Ura Y, Mitsumizo S,etal. A collective review of Vibrio vulnificus infection in Japan [J]. Kansenshogaku Zasshi, 2006, 80(6): 680-689.

[12] Hlady WG, Klontz KC. The epidemiology of Vibrio infections in Florida, 1981-1993 [J]. J Infect Dis, 1996, 173(5): 1176-1183.

[13] 盧中秋，張秀華，周鐵麗，等. 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物治療創(chuàng)傷弧菌感染的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華傳染病雜志，2003，21(5)：312-315.

[14] Paul AG, Keri LB, Angela MS. Molecular pathogenesis of Vibrio vulnificus [J]. Microbiol，2005，43: 118-131.

[15] 馬 驄，郭建巍，郝秀紅，等. 中國(guó)海域分離的創(chuàng)傷弧菌的致病性及其對(duì)抗生素的敏感性研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(6)：493-496.

[16] Bowdre JH, Hull JH, Cocchetto DM，etal.Antibiotic efficacy against Vibrio vulnificus in the mouse:superiority of tetracycline [J]. J Pharmaclol Exp Ther, 1983，225(4): 595-598.

[17] Chen SC,Lee YT,Tsai SJ,etal.Antibiotic therapy for necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulinificus:retrospective analysis of an 8 year period[J].J Antimicrob Chemother,2012,67(2):488-493.

[18] Seal DV. Necrotizing fasciitis [J]. Curr Opin Infect Dis, 2001, 14(2): 127-132.

[19] 洪廣亮，盧中秋.慢性肝病患者并發(fā)創(chuàng)傷弧菌膿毒癥研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19(2)：236-237.

[20] Hong G,Wu B,Lu C,etal.Emergency treatment of 16 patients with necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus infection complicated with septic shock[J]. Chin Med J(Engl),2014,127(10):1984-1986.