許福生，莊梅紅，施志波，堯 云，莊海濱，張華國

0 引 言

大面積燒傷是臨床工作中常見的嚴重創(chuàng)傷之一。大面積燒傷患者早期血容量急劇減少，組織灌注不足，患者是否在體液滲出期平穩(wěn)度過與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。傳統(tǒng)的通過平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率等監(jiān)測來指導液體治療，常常難以準確的把握患者的容量情況。在液體治療上往往采?。簩幧傥鸲?，要干不要濕的補液方法。術中患者經常仍處于血容量不足、血流動力學不平穩(wěn)的狀態(tài)[1]。目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)能根據患者的全身狀況和容量狀態(tài)采取個性化的補液方案，保持患者圍術期血流動力學平穩(wěn)。本課題研究目的是觀察基于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)對患者圍術期的監(jiān)測指導目標導向液體治療的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇解放軍第180醫(yī)院2014年5月至2016年12月燒傷面積50%以上患者80例，年齡18～60歲，ASA分級為II～Ⅲ級，其中男41例，女39例。嚴重心律失常、有外周血管疾病、動脈置管禁忌及嚴重心肺功能不全患者除外，采用隨機表法分為觀察組和對照組各40例。本研究已獲我院倫理委員會批準(批準號：2014倫審第05號)，并與所有患者家屬或本人簽署知情同意書。 2組患者性別、年齡、BMI、燒傷面積、ASA分級和手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法術前肌注東莨菪堿0.3 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。分別在局麻下行橈動脈、右頸內靜脈穿刺置管，2組患者均行有創(chuàng)動脈壓、CVP監(jiān)測。2組患者的麻醉方案相同，麻醉誘導采用苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管行機械通氣。觀察組連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(愛德華公司)，輸入患者性別、年齡、身高、體重并記錄心臟指數(CI)、每搏變異度(SVV)、心搏量指數(SVI)等。對照組行有創(chuàng)動脈壓、CVP、ECG、SpO2等常規(guī)監(jiān)測。

液體治療方案：對照組以常規(guī)輸液方案進行液體容量治療，輸入量術前禁食量和術中丟失量之和[1]。麻醉誘導前輸入乳酸鈉林格注射液5～7 mL/kg,術中根據MAP，CVP及尿量指導輸液，具體方案為：若MAP≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量>0.5 mL/(kg·h)且CVP為5～12 cmH2O則不予以處理。若MAP≤60 mmHg且CVP<5 cmH2O則輸入250～500 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，若仍不達目標可再給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL。如果CVP≥14 cmH2O且MAP≤60 mmHg則給予多巴酚丁胺3～10 μg/(kg·min)。觀察組患者入室后輸入乳酸鈉林格注射液5～7 mL/kg，同時根據SVV、SVI、MAP、CI指導補液，具體補液方案為：當MAP≥60 mmHg、CI≥2.5 L/(min·m2)且SVI≥35 mL/m2時不處理。當CI<2.5 L/(min·m2)且SVI<35 mL/m2時觀察SVV，如果SVV≤12%，輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL，并以3～10 μg/(kg·min)泵入多巴酚丁胺。若SVV>12%則輸入乳酸林格注射液500 mL觀察SVI，如果SVI<35 mL/m2時5 min內輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL。當CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 mL/m2時直接泵入多巴酚丁胺。2組患者均5 min評估一次，2組患者血紅蛋白(Hb)<70 g/L時，則輸入紅細胞懸液。

1.3監(jiān)測指標分別記錄2組患者術中膠體液量、晶體液量、尿量及出血量。記錄入手術室建立監(jiān)測后(T0)、誘導后即刻(T1)、手術開始即刻(T2)、手術開始后1 h(T3)、術畢(T4)時2組患者的心率、MAP、CVP、CI、SVV，在T2、T4時抽取動脈血及上腔靜脈血檢測動脈血氧飽和度(SaO2)、中心靜脈血樣飽和度(ScvO2)、血紅細胞比容(Hct)、乳酸濃度，并計算氧供指數：DO2I=10×CI×SaO2,氧耗指數：VO2I=10×CI×Hb× (SaO2-ScvO2)及氧攝取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。

2 結 果

2.1術中液體及升壓藥所用情況與對照組比較，觀察組晶體液量明顯減少，膠體液量明顯增加(P<0.05)，尿量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術中出血量、多巴酚丁胺使用率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2血流動力學比較與T0比較，T1時2組MAP、CI均有明顯下降(P<0.05)，T2～T4時觀察組CVP明顯升高，T1～T4時觀察組和T2～T4時對照組SVV明顯降低(P<0.05)。與對照組比較，T2、T3時觀察組CI明顯升高(P<0.05)，T2時觀察組CVP明顯升高(P<0.05),T1、T2時觀察組SVV明顯降低(P<0.05)。見表3。

2.3實驗室檢測結果情況與T2比較，T4時對照組DO2I、VO2I、ScvO2升高，ERO2、乳酸濃度明顯降低，觀察組VO2I降低，ERO2升高，乳酸濃度明顯降低(P<0.05)。見表4。

表1大面積燒傷手術患者一般情況比較

組別n男/女(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)ASAII/Ⅲ(n)手術時間(min)燒傷面積(%)對照組4020/2045．3±15．222．5±2．721/19255．5±25．862．5±11．5觀察組4021/1947．2±13．122．1±2．820/20256．8±24．563．8±11．8

表2大面積燒傷手術患者術中血管活性藥物使用、液體出入量的比較

組別n晶體液量(mL)膠體液量(mL)尿量(mL)失血量(mL)多巴酚丁胺使用率[n(%)]對照組402500±2501050±130600±501100±1204(10．0)觀察組401800±280?1650±150?650±351050±115?3(7．5)?與對照組比較，?P<0．05

指標T0T1T2T3T4MAP(mmHg) 對照組83．5±6．765．3±5．8?80．5±7．381．4±6．289．5±7．7 觀察組84．2±6．566．2±5．9?82．5±7．282．1±6．690．1±7．9心率(次/min) 對照組95．1±6．9100．2±7．599．6±7．596．3±6．898．4±6．2 觀察組96．8±5．899．3±7．298．3±7．395．9±6．797．3±6．9CVP(cmH20) 對照組4．2±1．15．3±1．26．3±1．47．1±1．28．5±1．6? 觀察組4．3±1．25．4±1．5 8．2±1．3?# 9．3±1．1?10．3±1．4?CI[L·min·m2)] 對照組3．1±0．62．8±0．4?2．9±0．63．0±0．44．3±0．6? 觀察組3．0±0．52．9±0．6?3．5±0．7#3．8±0．8#4．6±0．3?SVV(%) 對照組15．2±1．113．3±1．411．5±1．3?9．8±1．5?8．8±1．3? 觀察組15．4±1．210．2±1．2?#8．5±1．2?#7．1±1．3?6．7±1．1?T0：入手術室建立監(jiān)測后；T1：誘導后即刻；T2：手術開始即刻；T3：手術開始后1h；T4：術畢。與T0比較，?P<0．05；與對照組比較，#P<0．05

指標T2T4DO2I[mL/(min·m2)] 對照組531．5±38．7585．3±58．6? 觀察組530．8±40．2649．2±62．9?#VO2I[mL/(min·m2)] 對照組121．3±25．2?127．6±36．5 觀察組126．1±37．2188．9±39．7?#ERO2(%) 對照組25．6±6．820．6±6．9? 觀察組24．9±6．531．3±6．2?#ScvO2(%) 對照組71．1±7．776．2±5．8 觀察組71．3±7．888．1±6．3?#乳酸(mmol/L) 對照組1．7±0．61．5±0．3 觀察組1．6±0．51．1±0．1?#T2：手術開始即刻；T4：術畢。與T2比較，?P<0．05；與對照組比較，#P<0．05

3 討 論

圍術期液體管理越來越受到臨床麻醉醫(yī)師的重視[2]。在臨床麻醉中液體治療是每位麻醉醫(yī)師熟悉的技術，但并不是每位麻醉醫(yī)師對液體的治療觀點都一致，而且每個醫(yī)院所具有的監(jiān)測設備不一，麻醉醫(yī)師補液時所參考的量化指標也不盡相同。液體治療不當，容易造成患者圍術期多種并發(fā)癥的發(fā)生，對于大面積燒傷患者補液得當，不僅可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以縮短患者入住ICU的時間[3]。有研究表明液體復蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補液量不足會引起組織氧合障礙，補液量過度則引起肺水腫，兩者均會延長機械通氣的時間，對病情不利[4]。術中容量治療的目標是改善液體不足引起的隱匿性低血容量及組織低灌注并避免輸液過多引起的心功能不全及外周組織水腫[5]。常規(guī)液體治療指標評估患者的容量狀態(tài)時存在靜態(tài)性和滯后性[6]。傳統(tǒng)的液體治療多為預先確定量，無法滿足圍術期個體化需求，如容量不足容易引起重要臟器灌注不足，而容量過量又可能導致心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。特別是大面積燒傷患者，僅僅通過傳統(tǒng)的MAP、心率、CVP等指標來進行液體治療，往往存在較大的誤差。

FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)只需外周動脈穿刺置管，就可以通過患者的性別、年齡、體重和身高自動分析血壓數據和波形從而獲得CO、CI、SVV等相關參數，較為準確地評估患者的容量狀態(tài)，預測對液體的反應性。有關研究機構還將SVV推薦作為大手術過程中的標準治療策略[8]。有研究表明FloTrac/Vigileo系統(tǒng)用于監(jiān)測外科手術患者和重癥監(jiān)護的血流動力學時，與肺動脈熱稀釋法具有很好的相關性[9]。GDFT的目標設置在各研究中可有不同，本課題將CI≥2.5 L/(min·m2)作為目標，因為CI在動脈血樣飽和度及血紅蛋白正常時可以有效評估氧供量，而且可以經FloTrac/Vigileo系統(tǒng)快速獲得結果，其所獲得的各項參數均可用于圍術期監(jiān)測[10]。國內外許多學者研究結果顯示FloTrac/Vigileo系統(tǒng)與Swan-Ganz導管(漂浮導管))監(jiān)測CO結果一致性好[11]。田勝蘭等[12]研究表明SVV指導的目標導向液體治療與傳統(tǒng)經典液體治療相比，能夠優(yōu)化心臟前負荷，提供相對更平穩(wěn)的血流動力學變化，改善微循環(huán)，保證腦灌注而不增加顱內壓。國外已有研究機構將 SVV 推薦作為大手術過程中的標準治療策略[13]。

本課題研究結果顯示觀察組患者在T2時的CI較對照組升高，說明觀察組液體治療較對照組更加有效，T2之后觀察組的SVV較對照組低說明GDFT能有效地調整循環(huán)血容量到最佳狀態(tài)保證血流動力學的穩(wěn)定。從本研究結果顯示觀察組術后的乳酸水平低于對照組，表明前者能更好的提供良好的灌注，而乳酸是反映組織灌注及細胞缺氧的重要指標[14]，它不僅是一個能夠反映氧債的生化指標，可以作為提示患者預后的早期指標[15]，而且血乳酸的水平也直接影響重癥患者的救治成功率。本課題研究結果提示，觀察組患者在T2時CI較對照組高，從而說明觀察組液體治療優(yōu)于對照組。同時在T2之后觀察組SVV均較對照組低說明目標導向液體治療能更及時有效地指導麻醉醫(yī)師調整患者的液體輸入量和血管活性藥物的使用量。觀察組患者在整個麻醉過程中所輸入的液體均少于對照組，但尿量并未減少，由此提示常規(guī)液體治療組可能存在容量過負荷。液體過負荷將增加患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的術后轉歸，同時有動物研究表明常規(guī)液體復蘇會使失血性休克大鼠的S100B蛋白快速升高，從而對對腦組織產生神經毒性[16]。

GDFT的目的是優(yōu)化補液方案，增加機體氧供，維持機體平衡。大面積燒傷患者早期液體大量的滲出，而導致血容量急劇減少，組織灌注不足，從而使患者體內產生大量的學乳酸。因此合理有效的補液是麻醉過程中一個關鍵的治療措施，而準確的補充患者所需的液體量，經常規(guī)的補液方案是難以實現的，GDFT就能較好的彌補傳統(tǒng)補液方案中的不足。

綜上所述，GDFT能很好地優(yōu)化大面積燒傷患者圍術期補液，在保證微循環(huán)灌注的同時，減輕患者的心臟前負荷，為我們臨床工作提供一個較理想的容量治療方案。

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