郭 劍，雷潔潔，章柏平，吳 輝

0 引 言

膿毒癥是因外源微生物侵入人體而造成一系列全身性的炎癥反應(yīng)，其病情控制難度較大，對(duì)機(jī)體損傷帶來(lái)嚴(yán)重影響[1-2]。盡管臨床中的治療方案已不斷改進(jìn)，但其病死率仍較高，僅次于非心源性死亡[3]。已有研究報(bào)道指出[4]，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)評(píng)分是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高達(dá)92%。然而，目前對(duì)膿毒癥患者選擇連續(xù)性腎替代治療的最佳時(shí)機(jī)等方面尚未形成一致看法，且較少有關(guān)不同APACHE Ⅱ評(píng)分者進(jìn)行腎替代治療時(shí)機(jī)的研究報(bào)道。因此，現(xiàn)對(duì)我院210例膿毒癥患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)比膿毒癥患者連續(xù)性腎替代治療時(shí)機(jī)選擇及預(yù)后情況，旨在為臨床中選擇更為適宜的治療時(shí)機(jī)提供一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年1月至2016年12月210例行血液濾過(guò)(hemofiltration，HF)治療的膿毒癥患者臨床資料，其中112例治療前APACHE II評(píng)分<25分者為低APACHEⅡ評(píng)分組，98例APACHE II評(píng)分≥25分者為高APACHEⅡ評(píng)分組。

1.2治療方法2組患者均在集束化治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性腎替代療法，進(jìn)行深靜脈穿刺后置入雙腔導(dǎo)管，給予HF機(jī)(購(gòu)自德國(guó)費(fèi)森尤斯公司，型號(hào)為4008S)，M150管路進(jìn)行治療。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)血流量控制為120～180 mL/min，置換液流量為2 000～3 500 mL/h，治療劑量設(shè)定為18～32 mL/(kg·h)。給予肝素進(jìn)行預(yù)沖管路，且通過(guò)低分子肝素泵視化驗(yàn)與跨膜壓力情況對(duì)泵入劑量抗凝進(jìn)行調(diào)節(jié)。通過(guò)10%氯化鉀、10%氯化鈉、20%硫酸鎂、3%碳酸氫鈉及8%葡萄糖酸鈣的配比模式對(duì)置換液進(jìn)行配比，且每隔3 h按照患者電解質(zhì)化驗(yàn)情況對(duì)其置換液離子含量進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者治療前、治療后7 d各項(xiàng)生化及生理指標(biāo)的變化情況，包括心率(HR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)等指標(biāo)；記錄2組患者行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與休克等的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1臨床基線資料對(duì)比2組患者在性別比、年齡、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、治療時(shí)間、休克的例數(shù)及預(yù)后(30 d生存率)等一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而低APACHEⅡ評(píng)分組行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的比率明顯低于高APACHEⅡ評(píng)分組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1膿毒癥患者臨床基線資料對(duì)比

項(xiàng)目高APACHEⅡ評(píng)分組(n=98)低APACHEⅡ評(píng)分組(n=112)χ2/t值P值男/女(n)62/3673/390．850．33年齡(歲)59．46±9．2458．24±10．74-0．640．32無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[n(%)]68(69．39)39(34．82)9．54<0．01無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間(h)63．04±29．1354．98±31．971．890．07治療時(shí)間(h)35．97±3．8637．21±3．970．780．25休克(n)19220．970．3130d生存率[n(%)]81(82．65)95(84．82)1．030．18

2.2治療前后各生化、生理指標(biāo)對(duì)比2組治療前HR、MAP、WBC、BUN、Cr、PLT等指標(biāo)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而低APACHEⅡ評(píng)分組治療前PaO2水平較高APACHEⅡ評(píng)分組高(P<0.05)，2組治療后7 d的HR、PaO2、WBC、BUN、Cr、PLT等指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P均<0.05)，且低APACHEⅡ評(píng)分組HR、PLT、BUN、Cr的水平均優(yōu)于高APACHEⅡ評(píng)分組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3影響膿毒癥患者預(yù)后的Logistic分析本研究將患者出院或死亡為因變量，年齡、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、休克、HF時(shí)間、HF開始時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、HR、PLT、BUN、Cr為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，休克、HF開始時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目高APACHEⅡ評(píng)分組(n=98)低APACHEⅡ評(píng)分組(n=112)t值P值HR(次/min) 治療前114．97±4．87109．96±5．24-1．040．11 治療后101．97±4．35?93．45±5．25?-3．47<0．01PaO2(mmHg) 治療前79．35±6．4399．36±7．364．48<0．01 治療后100．86±6．57?91．86±5．58?0．790．25MAP(mmHg) 治療前87．53±2．6586．94±2．75-0．350．68 治療后89．35±3．6591．04±4．76?0．250．73WBC(×109/L) 治療前17．94±2．0516．95±1．89-0．740．31 治療后12．96±1．85?11．09±1．97?-1．530．09PLT(×109/L) 治療前138．64±20．13149．86±21．760．350．62 治療后149．54±8．36?173．97±9．86?3．54<0．01BUN(mmol/L) 治療前25．96±3．1424．98±3．18-0．690．39 治療后21．96±2．95?12．96±2．05?-4．14<0．01Cr(μmol/L) 治療前286．94±59．32249．75±49．85-1．830．08 治療后252．85±26．35?128．53±29．53?-3．98<0．01與本組治療前對(duì)比，?P<0 05；1mmHg=0．133kPa

表3影響膿毒癥患者預(yù)后的Logistic分析

影響因素βSEWaldP值年齡1．450．882．720．10機(jī)械通氣2．181．322．730．10休克-3．761．427．010．01HF時(shí)間-0．420．272．420．12HF開始時(shí)間0．080．037．110．01APACHEⅡ評(píng)分0．700．324．690．03HR0．030．050．360．55PLT-0．010．020．250．62BUN0．080．052．560．11Cr0．010．070．020．89

3 討 論

膿毒癥作為一種全身性的炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體釋放各種炎性因子與炎性介質(zhì)，進(jìn)而引起組織滲出與變質(zhì)，可引起機(jī)體免疫、代謝與心肺功能等全身性的異常反應(yīng)[5]。近幾年來(lái)，膿毒癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。同時(shí)，膿毒癥患者的死亡率仍較高，且治療所需費(fèi)用較大，給患者及家屬帶來(lái)極大困擾。目前，對(duì)膿毒癥患者的治療仍作為臨床亟需改進(jìn)與解決的難題。

目前，存在多種臨床膿毒癥患者的方法，譬如抗病原菌治療、生命體征支持、抗凝藥物治療、激素治療與抗炎性介質(zhì)藥物治療。而隨著臨床對(duì)膿毒癥治療的不斷深入，持續(xù)性血液凈化治療的方法逐漸應(yīng)用于臨床中。研究報(bào)道指出[6-7]，膿毒癥患者采取連續(xù)性腎替代治療能夠改善組織與微循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)輸及吸收氧的能力，能夠?qū)λ菖c溶質(zhì)進(jìn)行清除，有效促進(jìn)攜氧與運(yùn)氧的平衡，改善液體平衡狀態(tài)及促進(jìn)促炎與抗炎平衡，減輕機(jī)體的缺氧狀態(tài)。此外，連續(xù)性腎替代治療可對(duì)患者血液中的炎性細(xì)胞因子進(jìn)行清除，進(jìn)而對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制[8]。并且，連續(xù)性腎替代治療能夠有效改善離子紊亂狀況，進(jìn)而提高機(jī)體酸堿緩沖能力，有助于促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并且能夠促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的平衡，改善患者腎功能[9-10]。同時(shí)，連續(xù)性腎替代療法作為體外循環(huán)血液凈化方法之一，能夠支持臟器功能，在膿毒癥患者的治療中扮演著重要的角色。因此，HF治療作為一種主要治療方法，能夠有效改善膿毒癥患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況。

目前，學(xué)者們對(duì)膿毒癥患者如何選擇更為合適的連續(xù)性腎替代治療時(shí)機(jī)的問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為[11-13]，若內(nèi)科治療中無(wú)法改善膿毒癥的病情嚴(yán)重程度，且已發(fā)生臟器功能衰竭及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失調(diào)時(shí)方可進(jìn)行連續(xù)性腎替代治療。然而，這一說(shuō)法可能僅適用于病情較為穩(wěn)定的患者，而在病情進(jìn)展較為嚴(yán)重的情況下，采取這一方案可能已失去治療的最佳時(shí)機(jī)。季大璽等[14]學(xué)者在“腎替代治療在急性腎損傷應(yīng)用中的爭(zhēng)議和共識(shí)”中提到：連續(xù)性腎替代治療可以有效清除炎癥介質(zhì)，進(jìn)而能夠有效調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平。亦有研究指出[15]，早期進(jìn)行連續(xù)性腎替代治療有助于促進(jìn)膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的平衡，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但過(guò)早進(jìn)行血液凈化治療則無(wú)法取得較為良好的治療效果，因此時(shí)要求提前丟失微量元素、能量及氨基酸等重要物質(zhì)，進(jìn)而給機(jī)體運(yùn)作帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，低APACHEⅡ評(píng)分組行機(jī)械通氣的比率明顯低于高APACHEⅡ評(píng)分組。結(jié)果提示，APACHEⅡ評(píng)分較高者病情嚴(yán)重程度差于評(píng)分較低者，這亦反映出APACHEⅡ評(píng)分水平對(duì)膿毒癥患者病情進(jìn)展程度的評(píng)估價(jià)值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，低APACHEⅡ評(píng)分組治療前PaO2水平高于高APACHEⅡ評(píng)分組，治療后水平低于高APACHEⅡ評(píng)分組。分析其原因，可能與低APACHEⅡ評(píng)分組行機(jī)械通氣的比率明顯低于高APACHEⅡ評(píng)分組有關(guān)，故對(duì)本次化驗(yàn)結(jié)果存在一定影響。其次，本研究結(jié)果顯示，治療后7 d2組HR、WBC、BUN、Cr、PLT等指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且低APACHEⅡ評(píng)分組HR、PLT、BUN、Cr的水平均優(yōu)于高APACHEⅡ評(píng)分組。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者采取連續(xù)性腎替代治療前各項(xiàng)生理及生化指標(biāo)均處于異常水平，而經(jīng)過(guò)治療后，患者各項(xiàng)生化與生理指標(biāo)均有所改善，且低APACHEⅡ評(píng)分組的改善程度優(yōu)于高APACHEⅡ評(píng)分組。結(jié)果表明，一方面連續(xù)性腎替代治療能夠有效改善膿毒癥患者各生化及生理指標(biāo)，有助于改善其病情轉(zhuǎn)歸情況；另一方面亦反映出將不同APACHEⅡ評(píng)分的膿毒癥患者進(jìn)行分組探討，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)性腎替代治療時(shí)機(jī)的選擇具有一定的參考價(jià)值。并且，本研究發(fā)現(xiàn)，休克、HF開始時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示，休克、HF開始時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后情況具有一定的診斷價(jià)值。

綜上所述，連續(xù)性腎替代治療可有效改善膿毒癥患者各生化及生理指標(biāo)，有助于改善其病情轉(zhuǎn)歸情況。休克、HF開始時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期對(duì)APACHEⅡ評(píng)分較低的患者進(jìn)行HF治療能夠明顯改善患者的療效，改善患者預(yù)后。

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