李燕鑫,王 露,江 麗,林麗仙,羅曉莉,李慧忠

0 引 言

子宮先天性畸形的發(fā)生率約為5 %～7%，是不孕不育的重要原因[1]，準確、及時診斷是后續(xù)臨床有效治療前提[2]。目前先天性子宮畸形診斷金標準仍是宮腔鏡、腹腔鏡或子宮輸卵管碘油造影等有創(chuàng)檢查[3]，但不宜作為篩查工具。常規(guī)二維超聲不能獲得子宮冠狀面圖像，對不同類型子宮畸形區(qū)別存在一定限制，從而導致誤診及漏診[4]。三維超聲可以補充二維的不足，成為不同類型子宮畸形診斷的重要手段[5]。本研究旨在對臨床可疑先天性子宮畸形經(jīng)陰道、直腸或經(jīng)腹行二、三維超聲成像，以宮、腹腔鏡或手術結果為金標準，探討三維超聲對先天性子宮畸形的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2006年1月至2017年4月臨床可疑子宮畸形320例臨床資料，年齡平均(27.18±4.45)歲，其中不孕145例，月經(jīng)不調86例，習慣性流產(chǎn)28例，無明顯臨床癥狀61例，均行經(jīng)陰道、直腸或經(jīng)腹部二、三維超聲。

1.2儀器GE Voluson E8 超聲儀，腔內三維容積探頭RIC5-9H，頻率5～9 MHz。腹部三維容積探頭RAB2-5，頻率2～5 MHz。

1.3探測方法月經(jīng)前3～5 d子宮內膜較厚時檢查，經(jīng)腔內檢查者排空膀胱，取膀胱截石位經(jīng)陰道掃查或左側臥位經(jīng)直腸掃查，需要時結合憋尿經(jīng)腹部掃查，首先二維模式下縱切及橫切全面觀察子宮外形輪廓、宮腔形態(tài)、盆腔及雙側卵巢情況，初步判斷子宮畸形類型。清晰顯示子宮正中矢狀面后固定探頭，三維模式下選擇適當?shù)亩S容積框及三維掃查角度，將容積框盡量包繞子宮全長，獲取子宮三維容積數(shù)據(jù)庫，選取Omniviewm模式，應用polyline將取樣線沿子宮內膜描記，獲得子宮冠狀面，行三維表面成像模式分析并記錄子宮畸形特征。以宮、腹腔鏡或手術結果為金標準，最后將二、三維診斷結果與之進行對照。

1.4分類標準依據(jù)美國生殖協(xié)會先天性子宮畸形分類標準[6]：Ⅰ類幼稚子宮；Ⅱ類單角或殘角子宮；Ⅲ類雙子宮，Ⅳ類雙角子宮；Ⅴ類完全或不完全縱隔子宮；Ⅵ類弓型子宮。由于子宮發(fā)育過程中變異大，故將分類困難的子宮發(fā)育異常歸為特殊類型子宮畸形[7]。

2 結 果

2.1 常見子宮畸形三維超聲冠狀面聲像特征

2.1.1單角或殘角子宮子宮外形呈梭形，內膜朝向一側呈柳葉形，根據(jù)單角子宮是否合并殘角，殘角是否有宮腔及宮腔是否與單角相通分為4個亞型。見圖1、圖2。

2.1.2雙子宮盆腔見2個完全獨立子宮影像(兩宮體、兩宮頸、兩宮腔)，2個子宮間有空隙。見圖3。

2.1.3雙角子宮宮底肌層及內膜凹陷深度>1 cm，有2個成形完整的“羊角狀”宮角，于子宮中下段(不完全雙角)或宮頸內口(完全雙角)處匯合，單宮頸管無分隔。見圖4。

2.1.4縱隔子宮宮底外形同正常子宮，單宮頸伴或不伴分隔，分為完全及不完全縱隔子宮。完全縱隔子宮縱隔達宮頸內口或外口，兩側宮腔互不相通，內膜呈“V”形，見圖5；不完全縱隔子宮從縱隔末端往下兩部分宮腔融合成一個腔，內膜呈“ Y”形，兩內膜的夾角<90°，見圖6。

圖1 單角子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖2 單角合并殘角子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖3 雙子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖4 雙角子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖5 完全縱隔子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖6 不完全縱隔子宮三維超聲冠狀面聲像圖

2.1.5弓形子宮宮底外形同正常子宮，宮底部增厚突向宮腔，宮底內膜弧形內凹，兩側內膜夾角>90°，單宮頸管無分隔。見圖7。

2.2特殊類型子宮畸形分類及聲像特征

2.2.1雙宮體單宮頸雙宮頸管子宮子宮宮體、內膜完全呈雙角狀，兩宮體于宮頸處融合，單宮頸伴薄縱隔。見圖8。

2.2.2雙角單宮頸雙宮頸管子宮部分宮體、內膜雙角狀，兩側宮體于下段融合，單宮頸伴薄縱隔。見圖9。

2.2.3內膜X形縱隔子宮單宮體或雙角狀宮體，雙宮頸外口，兩內膜腔在子宮下段相通。見圖10。

2.2.4子宮下段缺失子宮上部分及內膜腔可見，下段缺失，與陰道不相連。見圖11。

2.2.5苗勒管遺跡無子宮形態(tài)，可見雙側長形等回聲結構，無內膜。見圖12。

圖7 弓形子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖8 雙宮體單宮頸雙宮頸管三維超聲冠狀面聲像圖

圖9 雙角單宮頸雙宮頸管三維超聲冠狀面聲像圖

圖10 X形內膜縱隔子宮三維超聲冠狀面聲像圖

圖11 子宮下段缺失三維超聲冠狀面聲像圖

圖12 苗勒管遺跡三維超聲冠狀面聲像圖

2.3320例子宮可疑畸形二、三維超聲及金標準檢查結果二維超聲單角子宮漏診8例，雙子宮誤診3例，雙角子宮誤診8例，完全縱隔子宮誤診4例，不完全縱隔子宮漏診9例，弓形子宮誤診9例，特殊類型漏診12例；三維超聲單角子宮漏診3例，雙角子宮誤診2例，不完全縱隔子宮漏診5例，弓形子宮誤診5例，特殊類型漏診2例。見表1。

2.4不同類型子宮畸形二、三維超聲比較二維超聲診斷準確率90.3%(289/320) ；三維超聲準確率96.9%(310/320)。二、三維超聲與金標準的一致性檢驗Kappa值分別為0.88、 0.96，二、三維超聲均與金標準檢查具有良好的一致性，且三維有更好的一致性。不同類型子宮畸形二、三維超聲陽性預測值和假陰性率見表2。

表1320例可疑子宮畸形二、三維及金標準檢查結果(n)

子宮畸形種類二維超聲三維超聲金標準單角子宮273235雙子宮242121雙角子宮251917完全縱隔子宮726868不完全縱隔子宮9599104弓形子宮605651正常子宮752特殊類型子宮102022雙宮體單宮頸雙宮頸管61415雙角單宮頸雙宮頸管001內膜X形縱隔子宮022子宮下段缺失111苗勒管遺跡333

表2不同類型子宮畸形二、三維超聲陽性預測值和假陰性率比較(%)

子宮畸形種類陽性預測值假陰性率單角子宮 二維超聲100．022．8 三維超聲100．08．6雙子宮 二維超聲87．50 三維超聲100．00雙角子宮 二維超聲68．00 三維超聲89．50完全縱隔子宮 二維超聲94．40 三維超聲100．00不完全縱隔子宮 二維超聲100．08．7 三維超聲100．04．8弓形子宮 二維超聲85．00 三維超聲91．10特殊類型 二維超聲100．054．5 三維超聲100．09．1

3 討 論

胚胎時期，人體兩側副中腎管尾端相互匯合形成子宮，此過程若受到某些因素干擾，雙側副中腎管融合呈不同程度受阻，產(chǎn)生不同類型的子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮等[8]。子宮畸形發(fā)生率在不孕人群達7.3%，最為常見是引起不良妊娠，在反復流產(chǎn)患者中子宮異常率占17.3%[9]，其主要原因之一是先天性子宮畸形，因此先天性子宮畸形的早期、正確診斷對生殖結果有重要影響，并為后續(xù)臨床有效治療奠定基礎。

宮、腹腔鏡作為臨床診斷子宮畸形的金標準，診斷的同時還能對部分畸形子宮加以矯正，但需聯(lián)合才能診斷畸形類型[10]，由于兩種檢查的有創(chuàng)性，且費用高、風險高、耗時長在一定程度上影響了診斷的及時性[11]，因此不宜作為篩查手段。目前常用于診斷子宮畸形的影像學技術有子宮輸卵管碘油造影(HSG)、MRI和超聲。HSG同樣具有侵入性，雖有助于評價宮腔形態(tài)，但對子宮整體情況只提供了間接的信息[12]，且有輻射等不利因素，王海等[13]也報道HSG在診斷先天性子宮異常中準確率為85.9%，低于三維超聲。MRI不僅具有無創(chuàng)、無輻射、極高軟組織分辨率，還可以多參數(shù)、多平面和多方位成像[14]，具有極高敏感性和特異性，是診斷子宮畸形最佳影像學方法[15]，因其成本高且操作復雜，不適合作為首選。近年來超聲具有無創(chuàng)傷、操作簡便、可控性好等優(yōu)點已廣泛應用于臨床[16]，尤其是三維超聲，它能獲得二維超聲不能獲得的觀察子宮畸形最具優(yōu)勢的子宮冠狀面，可清晰立體顯示宮腔結構、內膜形態(tài)及子宮外形輪廓，還能準確量化子宮缺失程度，進行準確的分類診斷[17]，在子宮畸形篩查中成為首選。

陰道超聲具有分辨率高，不受腸氣、腹部脂肪干擾，患者無需憋尿等優(yōu)點[18]，本組病例多使用腔內超聲，但少數(shù)患者因為子宮肌瘤或其他病變子宮較大、位置較高或畸形子宮結構距離較遠，需整體觀察其形態(tài)與周圍組織關系，此時需要經(jīng)腔內及經(jīng)腹掃查相結合進行診斷。

不完全縱隔與弓形子宮臨床診斷標準存在爭議。2013年歐洲人類生殖與胚胎學會及歐洲婦科內鏡學會將弓形子宮歸于不完全縱隔子宮[19]，但弓形子宮對生育影響小[20]，大多數(shù)患者不需要手術干預[21]，而縱隔子宮與流產(chǎn)及早產(chǎn)有關[22-23]，宮腔鏡下子宮縱隔切除可提高不孕患者妊娠率[23]，因此臨床需將二者區(qū)分，以減少縱隔子宮診斷假陽性率及過度手術。國內大多以美國生殖協(xié)會先天性子宮畸形分類標準為基礎，提出弓形子宮及縱隔子宮宮底外形與正常子宮類似，當宮底內膜夾角>90°，內膜凹陷深度在0.5以下為正常子宮，0.5～1.0 cm時為弓形子宮，大于1.0為不完全縱隔子宮，但在臨床中確實存在內膜夾角為鈍角而凹陷深度大于1.0 cm的情況，此時容易出現(xiàn)誤診。2016年美國生殖醫(yī)學會添加正常子宮、弓形子宮、不完全縱隔子宮內膜凹陷深度診斷標準[21]，此標準較國內均增加了0.5 cm，因東西方人子宮大小、肌層厚度不同，此標準是否適合我國還有待于研究。

二維超聲中醫(yī)師通過矢狀面和橫切面連續(xù)掃查構建出子宮外形輪廓及宮腔形態(tài)，診斷的準確性依賴于操作者經(jīng)驗，對于一些需要觀察宮底及宮腔形態(tài)細節(jié)或需要在冠狀面進行系列測量才能診斷的子宮畸形，二維超聲無法顯示子宮冠狀面，較易出現(xiàn)漏誤診；有些病例合并妊娠或者大肌瘤時，宮腔形態(tài)發(fā)生改變，二維亦出現(xiàn)診斷困難的情況[24]；橫斷面及縱斷面二維圖片也不利于與臨床醫(yī)師的溝通與交流。而具有多種成像模式的三維超聲可在一定程度上對二維超聲進行補充[25]，它通過子宮冠狀面形象直觀地顯示從宮底、兩側宮角到宮頸全部的解剖關系，還可以測量宮底及內膜的凹陷程度，提高了子宮畸形分型的準確性，本組統(tǒng)計學分析表明二維、三維Kappa值均>0.8，說明二者與金標準檢查一致性良好，且三維Kappa值大于二維，三維與金標準具有更好的一致性。三維超聲亦有局限性：①三維超聲主要以二維子宮正中矢狀面為基礎，子宮內膜的厚薄、子宮的旋轉以及宮腔粘連都有可能影響診斷結果。②膀胱充盈度也需要個體化，盡可能使每個病人的宮腔和宮頸管軸線的夾角變小，越小則越有利于顯示宮腔和宮頸管的連續(xù)關系，這對判斷單宮頸管或雙宮頸管非常重要。③當遇到相距較遠的畸形結構時，如雙子宮，應酌情擴大取樣容積框及掃查角度，盡量涵蓋所有畸形結構，或者分別行三維成像。

本組病例中，因二維超聲無法測量內膜凹陷深度及內膜夾角，弓形子宮誤診9例，2例宮底凹陷深度在正常范圍的正常子宮，7例不完全縱隔子宮，三維超聲誤診5例均為內膜夾角為鈍角而凹陷深度大于1.0 cm的不完全縱隔子宮；完全縱隔子宮二維誤診4例，2例縱隔位于宮頸內口附近的不完全縱隔子宮，2例內膜X形縱隔子宮，三維均得以糾正；二維區(qū)別緊靠在一起的雙宮頸及較寬的具有縱隔的單宮頸困難，雙子宮誤診3例，均為雙宮體單宮頸雙宮頸管，三維確診；二維不易顯示宮頸縱隔，雙角子宮誤診8例，6例雙宮體單宮頸雙宮頸管子宮，1例雙角單宮頸雙宮頸管子宮，1例單角因其殘角緊靠單角且大小與單角子宮相仿，并且殘角有內膜，也誤診為雙角，三維誤診2例；合并妊娠或較大肌瘤時宮角形態(tài)不易顯示，正常子宮二維誤診7例，三維誤診3例，均為單角子宮；對某些特殊類型子宮畸形，不需要冠狀面診斷信息，二維超聲即可確診，如子宮下段缺失，苗勒管遺跡，二、三維診斷無差異；對雙角單宮頸雙宮頸管子宮認識不足，二、三維均漏診，誤診為雙角。

特殊類型子宮畸形不具典型性，無法歸于“分類法” 的某一種類型，因臨床處理具有個性化，在診斷上需仔細鑒別。例如雙宮體或雙角單宮頸雙宮頸管子宮，在陰道窺診時由于只有一個宮頸外口，兩個宮體易誤診為雙角子宮，經(jīng)常忽略宮頸管內較薄的縱隔，當行宮腔操作時會難以進入目標宮腔；內膜X形縱隔子宮常被誤診為縱隔子宮或雙子宮，因兩側宮腔互通，進行宮腔操作時常從一側宮頸進入到對側宮腔內，如若行早孕吸宮術時從有孕囊側宮頸進入時，易進到對側而導致漏吸；而子宮下段缺失和苗勒管遺跡這兩類病例常被臨床誤診為陰道閉鎖和附件腫瘤[7]。因此正確認識這些復雜、特殊的子宮畸形病例，總結診斷經(jīng)驗，為臨床正確處理起到重要作用。

總之，三維超聲相對二維超聲更為全面、準確、客觀，彌補了二維超聲的不足。由于其安全、無創(chuàng)、操作容易、重復性好、準確度高，診斷先天性子宮畸形明顯優(yōu)于其他傳統(tǒng)檢查手段，具有較高應用價值。

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