張 揚，管得寧，徐 運

0 引 言

跌倒是帕金森病(Parkinson’s disease, PD)患者需要著重關(guān)注的癥狀。研究顯示，60.5%的帕金森病患者每年至少跌倒一次，其中39%的患者有多次跌倒[1]。跌倒的發(fā)生，極大地增加了帕金森病患者受傷以及長期殘疾的可能性[2]。高齡患者的跌倒固然有環(huán)境因素[3]，但帕金森病患者需更多地考慮疾病本身的因素，其中跌倒恐懼是重要的一個因素。跌倒恐懼是指在行走等活動中對可能發(fā)生的跌倒行為存在持續(xù)性的擔心，這種擔心會引起平衡能力自信的缺乏[4]，最終影響患者日常生活能力。在帕金森病患者中，約37%～59%的患者存在跌倒恐懼癥狀[5-6]。適當?shù)牡箍謶謱τ诎橛衅胶庹系K的患者是保護性的、有益的，通過減少有風險的活動，可以減少跌倒的發(fā)生。但跌倒恐懼終究會導致少動、健康狀況的惡化，從而損害運動功能。這就使得恐懼跌倒的患者更加易跌倒，增加殘疾的發(fā)生率，最終出現(xiàn)生活質(zhì)量的下降，影響其壽命[6-7]。目前，國內(nèi)對跌倒恐懼影響帕金森病患者生活質(zhì)量的相關(guān)研究較少。本研究希望通過對跌倒恐懼患者臨床特征及對各維度生活質(zhì)量影響的分析，能夠找尋可能減輕、緩解的因素以幫助提出可能的康復治療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究納入2013年6月至2015年12月在南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治并明確診斷的帕金森病患者96例。其中男55例，女41例，平均年齡(64.86±11.09)歲，平均病程(4.02±2.24)年。帕金森病診斷標準參照英國腦庫帕金森病診斷標準[8]以及2006年的中國帕金森病診斷標準。所有受試者入組時均簽署知情同意書。排除標準：①頭顱影像學檢查排除帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征。②伴有認知障礙、抑郁狀態(tài)等難以完成量表評估者。③因帕金森病或其他疾病而導致傷殘、臥床，不能站立及獨立行走者。

1.2臨床評估在安靜狀態(tài)下，由1位受過培訓的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師對所有受試者在入組時進行一般信息的收集以及各臨床量表的評估。所有的量表評估均在患者的“開”期評定，且一次完成。

1.2.1受試者一般信息的收集包括年齡、性別、病程、受教育年限以及左旋多巴等效劑量(levodopa equivalent dose, LED)等。

1.2.2跌倒恐懼的評估受試者的跌倒恐懼程度采用活動平衡信心量表(Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC)進行評估。ABC量表是用來客觀評估平衡信心的量表[9]。ABC量表的評估由2位?？漆t(yī)師分別獨立進行，并取其平均值作為評估結(jié)果，以避免評估者主觀造成的偏差。在評估中，受試者需要對其在16個日?；顒訛樽约旱钠胶庑判脑u分。評估分值從0(完全沒信心)到100(完全自信)。而最終的活動平衡信心分值就是這16個活動得分的平均值。以此來評估對于跌倒恐懼的嚴重程度。分值越低，跌倒恐懼的狀況越嚴重。在ABC量表研究顯示，帕金森病患者中ABC分值<69%與跌倒發(fā)生的吻合度高達93%[10]。因而，在本研究中，所有帕金森病患者以ABC分值69%為界，分為跌倒恐懼組以及無跌倒恐懼組。

1.2.3生活質(zhì)量的評估采用中文版帕金森病患者生活質(zhì)量問卷(the 39-item Parkinson’s Disease Questionnaire, PDQ-39)來評估受試者過去1個月之內(nèi)的生活質(zhì)量狀況[11]。PDQ-39包括39個項目，分別為身體活動(10項)、日常生活行為(6項)、精神健康(6項)、屈辱感(4項)、社會支持(3項)、認知(4項)、交流(3項)、身體不適(3項)等八個維度。每個維度的分值換算成滿分100分制，PDQ-39的總得分指數(shù)(PDQ-39 scoring for single index, PDQ-39 SI)為八個維度的分的平均值，反映總體生活質(zhì)量。

1.2.4運動及非運動癥狀相關(guān)量表的評估以Hoehn-Yahr(H-Y分級)評估患者疾病嚴重程度；統(tǒng)一帕金森病評分量表運動部分(Unified Parkinson Disease Rating Scale-Ⅲ, UPDRS-Ⅲ)的評分來評估患者運動癥狀嚴重程度；跌倒史則通過詢問受試者及其家屬近一年內(nèi)是否有跌倒發(fā)生。應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表(Mini Mental State Examination，MMSE)評估受試者認知功能狀況，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評價抑郁程度，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評估焦慮程度。

2 結(jié) 果

2.1帕金森病跌倒恐懼組和無跌倒恐懼組患者人口學及臨床特征比較跌倒恐懼組共46例，占所有受試者47.92%。在一般人口學資料方面，2組受試者在年齡、性別比例以及受教育年限方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，跌倒恐懼組的病程要顯著長于無跌倒恐懼組(P<0.05)。在臨床特征方面，跌倒恐懼組與無跌倒恐懼組在ABC評分、UPDRS-Ⅲ評分、HAMA評分以及LED等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組受試者在H-Y分級、MMSE、HAMD、跌倒史等臨床特征方面差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2帕金森病恐懼跌倒組和無跌倒恐懼組在PDQ-39及其各維度的比較在生活質(zhì)量PDQ-39量表的比較方面，跌倒恐懼組PDQ-39 SI、身體活動、日常生活行為、精神健康、屈辱感、認知、交流以及身體不適等方面的評分均比無跌倒恐懼組明顯升高(P<0.05)。2組在社會支持方面的得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1帕金森病患者恐懼跌倒組和無跌倒恐懼組一般臨床資料比較

項目恐懼跌倒組(n=46)無跌倒恐懼組(n=50)t/χ2值P值年齡(年)65．39±11．5564．38±10．750．4440．197病程(年)4．59±1．833．50±2．472．4330．017性別[男，n(%)]24(52．17)31(62．00)0．9450．410受教育年限(年)9．62±3．068．46±2．34-1．5240．136ABC分值(%)59．57±6．5582．04±6．10-17．41<0 001H?Y分級2．15±0．6042．06±0．5590．7760．440UPDRS?Ⅲ評分18．91±4．6415．86±4．113．4170．001MMSE26．28±2．0325．66±2．661．2800．204HAMD7．07±4．1511．5±6．04-0．2180．828HAMA15．24±6．4111．5±6．042．9420．004跌倒史[n(%)]20(43．48)18(36．00)0．5600．533LED(mg/d)475．3±132．6358．2±121．53．720<0 001

項目恐懼跌倒組(n=46)無跌倒恐懼組(n=50)t值P值PDQ?39SI30．78±5．5122．93±4．867．402<0 001身體活動41．96±16．8331．55±13．493．3550．001日常生活行為40．04±15．1530．50±15．443．0500．003精神健康38．86±15．2726．67±12．514．293<0 001屈辱感20．24±11．9415．50±11．242．0070．048社會支持16．67±9．3013．50±10．771．5360．128認知26．09±14．5117．25±12．663．1870．002交流27．90±10．1322．00±14．852．2550．026身體不適34．42±14．4526．50±17．312．4230．017

2.3恐懼跌倒組ABC評分與各影響因素及PDQ-39各維度的相關(guān)性結(jié)果顯示，ABC評分與病程、UPDRS-Ⅲ評分、跌倒史、HAMA評分等臨床特征呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，而與年齡、H-Y分級、LED等無明顯相關(guān)性(P>0.05)。ABC評分與PDQ-39各維度的相關(guān)性分析顯示與PDQ-39 SI、身體活動、日常生活行為、精神健康、交流、身體不適維度呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，其中，ABC評分與身體活動及日常生活行為兩個維度的相關(guān)性最高(P<0.01)，而與屈辱感、社會支持、認知無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3帕金森病患者恐懼跌倒組ABC評分與各影響因素及PDQ-39各維度的相關(guān)性

變量r值P值年齡(年)0．9100．089病程-0．4180．004H?Y分級-0．2710．069UPDRS?Ⅲ-0．541<0 001跌倒史-0．3660．012HAMA-0．3780．01LED-0．2590．082PDQ?39SI-0．713<0 001 身體活動-0．4830．001 日常生活行為-0．671<0 001 精神健康-0．3150．033 屈辱感-0．1650．273 社會支持-0．2140．153 認知-0．2390．110 交流-0．3490．017 身體不適-0．3770．010

3 討 論

本研究中，我們選擇PDQ-39作為生活質(zhì)量評定的工具，主要有以下考慮：①PDQ-39是專門設(shè)計用于評估帕金森病患者日常生活質(zhì)量的量表，具有較高的效度與信度[11]；②量表評定內(nèi)容囊括身體活動、日常生活行為、精神心理、社會支持、交流、認知等多個維度，能較為全面、敏感地反映帕金森病對患者生活質(zhì)量的影響。所以在帕金森病相關(guān)的生活質(zhì)量研究中，PDQ-39被廣泛運用。

跌倒恐懼在帕金森病患者中較為常見[5]。關(guān)于跌倒恐懼的誘發(fā)因素，目前尚無一致意見。Thomas等[12]認為跌倒恐懼是由于帕金森病疾病進展使得運動功能受損所致，Nilsson等[13]認為與藥物治療及外科干預(yù)有關(guān)，還有認為與帕金森病患者的平衡功能障礙[14]以及反復跌倒導致的心理障礙有關(guān)[15]。我們的結(jié)果顯示，伴跌倒恐懼組的帕金森病患者病程明顯長于無跌倒恐懼組，且在運動癥狀、焦慮程度、左旋多巴等效劑量等臨床因素方便面均明顯重于或者高于無跌倒恐懼組。因而，我們認為跌倒恐懼的發(fā)生可能不是單一因素影響，與帕金森病的病程、運動癥狀、焦慮等心理狀況以及藥物治療等均有關(guān)。

本研究顯示，帕金森病伴有跌倒恐懼的患者在PDQ-39總得分指數(shù)、身體活動、日常生活行為、精神健康、屈辱感、認知、交流以及身體不適等方面的評分均比無跌倒恐懼組高，提示其生活質(zhì)量明顯下降。在相關(guān)性分析方面，跌倒恐懼的嚴重程度與PDQ-39總得分指數(shù)及身體活動、日常生活行為、精神健康、交流、身體不適等維度均呈顯著相關(guān)，即跌倒恐懼愈嚴重、生活質(zhì)量愈低。這些結(jié)果與既往的研究有類似之處[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，跌倒恐懼與身體活動及日常生活行為兩個維度的相關(guān)性是最高的，這與Brozova等[17]的研究亦相近。伴有跌倒恐懼的帕金森病患者為了避免跌倒受傷的發(fā)生，往往會限制、減少自己的日常活動。同時，跌倒恐懼對患者心理上的影響也參與了體力與肢體活動功能的下降[18]。這就不難理解，伴有跌倒恐懼的帕金森病患者會傾向于選擇一種少動的生活方式。長此以往，這種少動的生活方式會最終導致以身體活動及日常生活行為兩個維度的生活質(zhì)量顯著下降[19]。另外，本研究中跌倒恐懼程度與精神健康、交流、身體不適等維度也存在顯著的相關(guān)性，這與既往的研究類似[20]。從臨床治療的的角度來看，對于帕金森病患者確認其伴有跌倒恐懼及生活質(zhì)量受累的維度尤為重要。因為，有針對性的康復干預(yù)治療能有效的減少跌倒的發(fā)生，從而增加平衡自信，甚至達到逆轉(zhuǎn)跌倒恐懼的目的[21]。

本研究存在一些局限性。首先，作為橫斷面的研究，缺乏縱向隨訪的信息，難以觀察帕金森病伴有跌倒恐懼患者生活質(zhì)量的動態(tài)變化。其次，觀察研究的病例數(shù)偏少，分析研究結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。鑒于這些局限性，日后的研究應(yīng)當增加入組的帕金森病受試者數(shù)量，同時進行定期隨訪的縱向研究，了解其動態(tài)變化。

綜上所述，跌倒恐懼對患者生活質(zhì)量的多方面均有明顯的影響，尤其是對身體活動、日常生活行為影響最為顯著。臨床上應(yīng)當重視改善帕金森病患者跌倒恐懼癥狀，如跌倒恐懼能得到有效的糾治，將能夠最大程度的提高帕金森病患者的生活質(zhì)量。

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