馮 艷，朱躍平，楊 君，鐘靜知（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶400050）

護(hù)士在職培訓(xùn)是臨床護(hù)理質(zhì)量安全的重要手段，也是護(hù)士核心能力的建設(shè)。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中要求建立護(hù)士分層級(jí)管理制度，明確護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑，建立符合護(hù)理工作特點(diǎn)的護(hù)士分層級(jí)管理制度。以護(hù)士臨床護(hù)理服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平為主要指標(biāo)，結(jié)合工作年限、職稱和學(xué)歷等，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分層。將護(hù)士分層管理與護(hù)士的薪酬分配、晉升晉級(jí)等有機(jī)結(jié)合，明確護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑，拓寬護(hù)士職業(yè)的發(fā)展空間[1]。因此，本科自2016年1月以來改變傳統(tǒng)每月1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，實(shí)行分層級(jí)在職護(hù)士培訓(xùn)模式，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科是全國(guó)重點(diǎn)臨床專科、重慶市老年?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，現(xiàn)有編制床位160張，在職護(hù)理人員63名，其中，副主任護(hù)師1人，占1.5%；主管護(hù)師11人，占17.4%；護(hù)師35人，占55.5%；護(hù)士16人，占25.4%。學(xué)歷：碩士研究生1名，在讀碩士研究生3名，本科39名，大專20名。護(hù)士層級(jí)：N0級(jí)5名，N1級(jí)22名，N2級(jí)24名，N3級(jí)11名，N4級(jí)1名。其中管理崗位護(hù)理人員3名，老年?？谱o(hù)士12名，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈治療5名，造口師1名。

1.2 方法

1.2.1 成立老年科分層護(hù)士在職培訓(xùn)質(zhì)控組 專門成立老年科分層護(hù)士在職培訓(xùn)質(zhì)控組，組長(zhǎng)由N3級(jí)護(hù)士擔(dān)任，具有較強(qiáng)責(zé)任心和溝通協(xié)調(diào)能力，并取得高校教師資格證書。小組成員均由N3級(jí)護(hù)士通過醫(yī)院教務(wù)處帶教教師準(zhǔn)入資格考核的臨床帶教師資或取得高校教師資格證書的在校教學(xué)師資組成。

1.2.2 培訓(xùn)需求分析 培訓(xùn)目標(biāo)的設(shè)置要與各層級(jí)護(hù)士的成長(zhǎng)目標(biāo)相符合，一方面可以提高護(hù)士參加培訓(xùn)的積極性，使其學(xué)有所用，從而提高其臨床勝任能力；另一方面制訂符合崗位需求的培訓(xùn)目標(biāo)，可以讓護(hù)士清晰地看到職業(yè)生涯的發(fā)展方向，增強(qiáng)護(hù)士工作的主動(dòng)性[2]。采用N0/N1級(jí)護(hù)理人員以護(hù)理核心制度落實(shí)和專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)為主；N2級(jí)護(hù)士以?？谱o(hù)理培訓(xùn)、選派參加學(xué)術(shù)交流、外出學(xué)習(xí)為主；N3級(jí)護(hù)士以?？谱o(hù)理培訓(xùn)和臨床教學(xué)培訓(xùn)為主，選派參加學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修學(xué)習(xí)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)等；N4級(jí)護(hù)士以護(hù)理管理和護(hù)理科研培訓(xùn)為主，護(hù)理管理人員以管理理論、技能及與管理崗位相關(guān)的知識(shí)技能培訓(xùn)為主[3]。結(jié)合醫(yī)院設(shè)計(jì)的護(hù)理人員培訓(xùn)手冊(cè)，分別對(duì)老年科護(hù)士應(yīng)具備的核心能力對(duì)全科不同級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，供各層級(jí)護(hù)理人員提出自己的需求和建議，培訓(xùn)前進(jìn)行培訓(xùn)需求分析，使培訓(xùn)人有目的、有計(jì)劃和有效地制訂培訓(xùn)計(jì)劃，特別是針對(duì)不同層級(jí)、不同專科組護(hù)士的個(gè)性化培訓(xùn)方案[4]。

1.2.3 制訂培訓(xùn)方案 分層培訓(xùn)質(zhì)控組制定培訓(xùn)制度、目標(biāo)、計(jì)劃、實(shí)施、督查及評(píng)價(jià)等內(nèi)容，并制作《老年科分層護(hù)士在職培訓(xùn)手冊(cè)》，培訓(xùn)內(nèi)容按照四大板塊進(jìn)行編制，包括規(guī)范化培訓(xùn)、“三基”培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)及護(hù)理管理培訓(xùn)，從而體現(xiàn)老年科護(hù)士在職培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化管理。

1.2.4 培訓(xùn)方法

1.2.4.1 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制規(guī)范化培訓(xùn) N0級(jí)護(hù)士在醫(yī)院完成崗前培訓(xùn)外，在入科后3個(gè)月內(nèi)在科室內(nèi)完成規(guī)范化培訓(xùn)。對(duì)新進(jìn)科室的N0級(jí)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)采取安排具有帶教資質(zhì)導(dǎo)師一對(duì)一負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師由培訓(xùn)組成員擔(dān)任，首先給予入科教育，內(nèi)容包括醫(yī)院科室規(guī)章及崗位職責(zé)、核心制度、環(huán)境和藥物儀器設(shè)備管理、護(hù)士的績(jī)效分配原則等。然后根據(jù)培訓(xùn)手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容，通過操作示范、臨床教學(xué)情景模擬等方法進(jìn)行基礎(chǔ)和專業(yè)理論的帶教，指導(dǎo)和幫助護(hù)士完成本科室的小講課和護(hù)理查房?jī)?nèi)容[5]。導(dǎo)師每月檢查培訓(xùn)護(hù)士的自學(xué)、培訓(xùn)、操作技能等量化指標(biāo)完成情況。規(guī)范化培訓(xùn)期滿后考核包括理論、操作考核及綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)，合格（不合格者延期培訓(xùn)至考核合格）后獨(dú)立安排臨床護(hù)理崗位，并安排在不同病組輪轉(zhuǎn)。培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，收集培訓(xùn)意見建議。

1.2.4.2 個(gè)性化分層級(jí)培訓(xùn) 包括“三基”培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)、護(hù)理管理培訓(xùn)。（1）“三基”培訓(xùn)：培訓(xùn)對(duì)象 N0～N3 級(jí)護(hù)士，能獨(dú)立履行老年科責(zé)任護(hù)士的工作職責(zé)，熟練掌握老年科護(hù)理技術(shù)，熟悉急、危重癥患者的病情觀察，搶救及護(hù)理，能夠發(fā)現(xiàn)識(shí)別老年病患者潛存安全風(fēng)險(xiǎn)并提供預(yù)防護(hù)理措施。培訓(xùn)參照《老年護(hù)理學(xué)》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》《重醫(yī)一院護(hù)理操作規(guī)程》《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。（2）?？婆嘤?xùn)：培訓(xùn)對(duì)象 N1～N3 級(jí)護(hù)士，了解老年護(hù)理學(xué)科發(fā)展前沿，掌握老年?？莆Ｖ匕Y臨床護(hù)理工作，掌握臨床帶教方法，能開展臨床護(hù)理教學(xué)活動(dòng)，掌握科研基本方法，能開展臨床護(hù)理科研活動(dòng)。（3）護(hù)理管理培訓(xùn)：培訓(xùn)對(duì)象N2～N4級(jí)護(hù)士，參加護(hù)理部組織護(hù)士大會(huì)培訓(xùn)（護(hù)士工作總結(jié)和計(jì)劃）、護(hù)理管理培訓(xùn)班培訓(xùn)（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、管理工具等）、參觀學(xué)習(xí)護(hù)理管理學(xué)術(shù)交流會(huì)等。

各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容也存在一定的交叉，對(duì)同一內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，不同層級(jí)的護(hù)士根據(jù)崗位職責(zé)的不同培訓(xùn)要求也不盡相同[6]。其具體內(nèi)容：N1～N2級(jí)護(hù)士：（1）參加 N0～N2護(hù)士集中小講座。（2）完成科內(nèi)各專項(xiàng)質(zhì)控組的培訓(xùn)考核（技能、安全、整體護(hù)理）。（3）每月完成讀書筆記2篇。（4）每月參加讀書報(bào)告會(huì)1次。（5）參加每季度片區(qū)培訓(xùn)1次。N3～N4級(jí)護(hù)士：（1）協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)管理病房。（2）指導(dǎo)、參加科室危重患者的搶救。（3）承擔(dān)護(hù)理教學(xué)管理及護(hù)理科研管理。（4）每季度完成科內(nèi)教學(xué)查房、疑難（死亡）病歷討論1次。（5）每年參加?？茖W(xué)術(shù)活動(dòng)1次。

1.2.5 培訓(xùn)師資的篩選 高質(zhì)量的培訓(xùn)師資是護(hù)士培訓(xùn)效果的保證。為了確保師資質(zhì)量，本校護(hù)理部、教務(wù)處建立了臨床護(hù)理教師準(zhǔn)入制度，符合要求的師資均須統(tǒng)一參加為期2周的師資培訓(xùn)，經(jīng)過考核合格后，方能成為帶教教師[7]。因此確定了以科室教學(xué)組長(zhǎng)、分層培訓(xùn)組成員、擔(dān)任重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院老年課程組教學(xué)的教師作為主要培訓(xùn)師資，并讓授課教師將培訓(xùn)課件通過集體備課形式討論通過后再試講，確保培訓(xùn)內(nèi)容的專業(yè)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.2.6 培訓(xùn)考核方式

1.2.6.1 培訓(xùn)方式 （1）情景劇訓(xùn)練：采用情景劇形式，模擬設(shè)置臨床?？茍?chǎng)景（如發(fā)生輸血不良反應(yīng)），通過演練強(qiáng)化學(xué)習(xí)。（2）案例分析：科室常見病、多發(fā)病等通過教學(xué)查房形式梳理專科理論知識(shí)。（3）N0～N2級(jí)護(hù)士小講座：N0～N2護(hù)士集中小講座形式學(xué)習(xí)。（4）讀書報(bào)告會(huì)。組織N0～N2級(jí)護(hù)士每月開展1次，交流自己讀書心得體會(huì)。（5）專科師資試講：培養(yǎng)老年科護(hù)士護(hù)理教學(xué)能力。（6）知識(shí)競(jìng)賽：組織開展科內(nèi)競(jìng)賽，如老年科藥物知識(shí)競(jìng)賽等片區(qū)培訓(xùn)。（7）參加每季度片區(qū)培訓(xùn)。（8）經(jīng)驗(yàn)交流：根據(jù)科室需要邀請(qǐng)其他科室優(yōu)秀教師授課。（9）外出參觀學(xué)習(xí)：積極增加護(hù)士外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。（10）網(wǎng)絡(luò)授課：將培訓(xùn)課件上傳至微信、QQ群、醫(yī)院科室官方APP，可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地在線學(xué)習(xí)。

1.2.6.2 考核方式 所有護(hù)士每年12月份參加全院性“三基”理論及技能考核外，N0級(jí)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)期滿后考核，其內(nèi)容包括：（1）?？评碚?。（2）專科技能考核。常見專科護(hù)理操作、常見儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀及輸液泵的使用、常見故障的排除及儀器的一般保養(yǎng)技術(shù)等[8]。（3）綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)。（4）患者滿意度。N1級(jí)護(hù)士每月考核1次，理論以責(zé)任制整體護(hù)理交班匯報(bào)管方式，操作由技能組隨機(jī)抽考；N2、N3級(jí)護(hù)士每季度考核1次，理論以?？苹A(chǔ)知識(shí)及專項(xiàng)技能為主，操作以應(yīng)急演練為主。N1～N4級(jí)護(hù)士年底參加醫(yī)院組織的心肺復(fù)蘇和“三基”“三嚴(yán)”理論考核。

1.2.7 評(píng)價(jià)效果 比較培訓(xùn)前后各層級(jí)護(hù)士的理論及操作考核成績(jī)及出院患者滿意度。采用自設(shè)出院患者滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括5個(gè)條目，包括病房環(huán)境、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)士操作水平、護(hù)士溝通交流能力及健康教育能力的評(píng)價(jià)，其中每個(gè)條目包括2個(gè)問題，問題評(píng)價(jià)采用滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)評(píng)分法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后各層級(jí)護(hù)士的理論及操作考核成績(jī)比較 實(shí)施分層培訓(xùn)后，全科護(hù)士理論和操作考核成績(jī)較培訓(xùn)前均有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分層護(hù)士培訓(xùn)前后護(hù)士考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 分層護(hù)士培訓(xùn)前后護(hù)士考核成績(jī)比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后63 63 n t P實(shí)驗(yàn)成績(jī)88.03±4.41 92.51±2.41 7.134 0.000--理論成績(jī)81.67±5.99 90.56±5.07 8.330 0.000

2.2 培訓(xùn)前后出院患者滿意度比較 實(shí)施分層培訓(xùn)后，出院患者護(hù)士操作水平[95.9%（187/195）]、護(hù)士溝通交流能力[96.9%（189/195）]及健康教育能力[97.4%（190/195）]較培訓(xùn)前[84.6%（132/156）]、[90.4%（141/156）]、[85.9%（134/156）]均有所提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.314、6.587、16.250，P＜0.001）。

3 討 論

3.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念能有效提高護(hù)士在職培訓(xùn)效果 護(hù)士在職培訓(xùn)以轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)培訓(xùn)觀念、強(qiáng)調(diào)不同層級(jí)護(hù)士參加不同培訓(xùn)內(nèi)容為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)針對(duì)性更強(qiáng)，同時(shí)將培訓(xùn)考核與個(gè)人績(jī)效考核、年度評(píng)優(yōu)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)士分層培訓(xùn)大多只重視低年資護(hù)士，忽略了高年資護(hù)士的培訓(xùn)需求，導(dǎo)致部分高年資護(hù)士對(duì)知識(shí)技能的掌握滯后于專業(yè)的發(fā)展[2]。為了優(yōu)化人力資源合理的配置和使用，本科在N2及以上層級(jí)的護(hù)士中分別安排參加各?？频呐嘤?xùn)及考核，合格后讓這些?？茍F(tuán)隊(duì)成員對(duì)科內(nèi)再進(jìn)行培訓(xùn)，這不僅能讓高層級(jí)的護(hù)士?jī)r(jià)值得到體現(xiàn)，還讓護(hù)士的層級(jí)管理更專業(yè)化，從而不斷促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展[9]。通過分層培訓(xùn)后，全年共有15人次外出學(xué)習(xí)，其中有2人選派新加坡參加護(hù)理管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，護(hù)士繼續(xù)深造學(xué)習(xí)的熱情空前高漲。4人報(bào)考護(hù)理本科學(xué)習(xí)，3人報(bào)考護(hù)理研究生，12人參加初（中）級(jí)護(hù)理職稱考試晉級(jí)通過率達(dá)90%。全年發(fā)表護(hù)理相關(guān)學(xué)術(shù)文章共4篇，申報(bào)院內(nèi)課題共3個(gè)。

3.2 從臨床實(shí)際出發(fā)，采取多元化培訓(xùn)考核方式 護(hù)士在職培訓(xùn)要充分結(jié)合臨床護(hù)理工作特殊性，合理安排時(shí)間，培訓(xùn)和考核方式不要單一、固定化，而要多元化。采用小講座、案例分析、教學(xué)查房、疑難病歷討論、不良事件分析整改措施等多形式、多元化進(jìn)行，還可采用網(wǎng)絡(luò)授課，微信、QQ群、醫(yī)院官方APP在線學(xué)習(xí)考核，移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)提高了護(hù)士在職培訓(xùn)學(xué)習(xí)參與意愿，打破了傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)空的束縛，實(shí)現(xiàn)了學(xué)習(xí)資源共享，學(xué)習(xí)信息發(fā)布便捷高速，護(hù)士可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，合理利用碎片化的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，使護(hù)士參與培訓(xùn)的意愿大大提高[10]。

3.3 提高新進(jìn)護(hù)士的臨床護(hù)理能力 合理安排新入職人員的培訓(xùn)課程，旨在讓其快速?gòu)恼n堂理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐，成為一名有合格技術(shù)的護(hù)士[11]。采用新進(jìn)護(hù)士導(dǎo)師制負(fù)責(zé)制培訓(xùn)模式，通過傳幫帶教，側(cè)重核心制度、臨床技能、健康教育、溝通交流等方面進(jìn)行培養(yǎng)，規(guī)范臨床專科操作技術(shù)，提高解決臨床護(hù)理問題的能力，增強(qiáng)對(duì)危重患者安全管理能力，從而減少臨床護(hù)理安全隱患的發(fā)生。

3.4 提高了老年科護(hù)士?？坪诵哪芰?護(hù)理培訓(xùn)最終的目的是通過培訓(xùn)改進(jìn)臨床工作，提升護(hù)士綜合臨床服務(wù)能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度[12]。通過分層培訓(xùn)充分發(fā)揮了各層級(jí)護(hù)士的效能，既保證了常態(tài)工作的安全、有序進(jìn)行，又確保了危重患者的護(hù)理質(zhì)量，在科室內(nèi)形成了合理的護(hù)理人才隊(duì)伍[13]。

綜上所述，分層級(jí)培訓(xùn)模式在老年科護(hù)士在職培訓(xùn)中取得良好效果，本著多層次、多形式的培訓(xùn)模式的原則，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，從而有效保證了老年科護(hù)士在職培訓(xùn)的質(zhì)量。但是，目前仍然有問題尚未解決，因?yàn)楸究谱o(hù)理人員少，存在樣本不足的問題，目前國(guó)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的護(hù)士分層培訓(xùn)教材、大綱、標(biāo)準(zhǔn)，使得分層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)模式不能進(jìn)一步復(fù)制、推廣。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）[J].中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（1）：1-5

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