紀(jì)偉平 ，盧明東，黃穎鵬 ，谷斌斌 ，張 良 ，孫祥威，CHANDOO ARVINE，游 濤 ，沈 賢 △（.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州35003；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州35000）

2014年的統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果顯示，全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中總診療人數(shù)已經(jīng)超過了76億例次，出院人數(shù)超過2億例次，但是三級(jí)醫(yī)院仍然“人滿為患”，普遍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有限、利用率低的現(xiàn)象[1-3]。特別是惡性腫瘤治療領(lǐng)域，比如胃癌圍手術(shù)期的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診目前還缺乏有效模式。20世紀(jì)90年代中期歐美發(fā)達(dá)國(guó)家開始實(shí)踐醫(yī)療資源縱向整合，形成了一套較為有效的模式，并通過實(shí)踐證明了其可以提供連續(xù)而有效的醫(yī)療服務(wù)。這種模式包括社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療等機(jī)制，目前已被世界各國(guó)廣泛采用［4］。合理的分級(jí)醫(yī)療體系及順暢的轉(zhuǎn)診制度是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置與利用的關(guān)鍵。雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的基礎(chǔ)，分級(jí)診療是雙向轉(zhuǎn)診的基本前提，只有對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)研究及改善，才能推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療體系的建設(shè)。本文作者選擇對(duì)胃癌患者進(jìn)行實(shí)踐，在圍手術(shù)期進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月到2017年5月溫州周圍區(qū)（縣）級(jí)（含）以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向溫州某大型三甲綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診按照“基層-三甲醫(yī)院-基層”圍手術(shù)期相互轉(zhuǎn)診方案的胃癌患者32例作為試驗(yàn)組，其中男 21例，女 11例；年齡 40～65歲，平均（56.0±5.2）歲；選取溫州周圍區(qū)（縣）級(jí)（含）以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過普通方式轉(zhuǎn)診到溫州某大型三甲綜合性醫(yī)院的胃癌患者51例作為對(duì)照組，其中男32例，女19例；年齡61～70歲，平均（61.0±7.0）歲。2 組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的雙向轉(zhuǎn)診患者滿意度的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查問卷由20個(gè)問題組成，包括周圍區(qū)（縣）級(jí)（含）以下基層醫(yī)療和溫州某大型三甲綜合性醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員的接診情況及服務(wù)態(tài)度等調(diào)查內(nèi)容，每題5分，分為5個(gè)得分級(jí)別，問卷總分100分。另外，收集患者的住院時(shí)間、費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，由三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院共同對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查為無記名問卷，專職調(diào)查人員集中現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)填寫和收回。住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生情況是該調(diào)查患者在確診胃癌到術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)期間的總住院時(shí)間、費(fèi)用和所有并發(fā)癥發(fā)生情況，包括在2個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的住院時(shí)間、費(fèi)用和發(fā)生的并發(fā)癥。納入雙向轉(zhuǎn)診的患者，研究人員應(yīng)嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。所有收集數(shù)據(jù)由專職第3、4人雙份錄入。

表2 2組間患者滿意度及診療情況比較

1.2.2 基于“基層-三甲醫(yī)院-基層”的雙向轉(zhuǎn)診模式

1.2.2.1 服務(wù)宗旨 使社區(qū)及基層居民享受到科學(xué)合理及便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1.2.2.2 工作流程 針對(duì)每例患者設(shè)計(jì)個(gè)體化的“基層-三甲醫(yī)院-基層”圍手術(shù)期相互轉(zhuǎn)診方案，建立惡性腫瘤圍手術(shù)期三甲醫(yī)院-基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互轉(zhuǎn)診的模型，并設(shè)置有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，探索雙方協(xié)作的策略。通過模型的實(shí)施運(yùn)作，為三甲綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作，制定雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策收集證據(jù)，進(jìn)一步使社區(qū)依托三甲綜合醫(yī)院的技術(shù)力量，醫(yī)療設(shè)備共享，培訓(xùn)、繼續(xù)教育社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，共同制定相應(yīng)雙向轉(zhuǎn)診行政管理規(guī)則，建立目標(biāo)責(zé)任制。三甲醫(yī)院通過專家出診、醫(yī)療設(shè)備對(duì)社區(qū)開發(fā)，為醫(yī)生培訓(xùn)、繼續(xù)教育制定計(jì)劃并實(shí)施，建立雙向轉(zhuǎn)診的快捷通道，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)的整體化健康管理和健康維護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的滿意度比較 試驗(yàn)組對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的周圍區(qū)（縣）級(jí)（含）以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度[（43.00±1.75）、（27.00±2.78）分]，溫州某大型三甲綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的接診情況及服務(wù)態(tài)度的滿意度[（46.00±1.52）、（32.00±2.37）分]均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的住院時(shí)間、費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期及手術(shù)總費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，基層乃至縣、市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平已經(jīng)無法滿足患者對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。外科手術(shù)作為一種特殊的治療手段，圍手術(shù)期存在極高的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)需要外科手術(shù)的患者而言，選擇大醫(yī)院實(shí)施手術(shù)，以最大限度地確?；颊甙踩?，是理性的、符合邏輯的選擇。對(duì)于外科常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療服務(wù)能力無法達(dá)到要求前，強(qiáng)推“大病不出縣”，這不符合醫(yī)學(xué)倫理要求。目前，“大醫(yī)院人滿為患”，推行外科分級(jí)診療的關(guān)鍵在于盡快提高基層醫(yī)院外科服務(wù)能力，同時(shí)理順上下聯(lián)動(dòng)、轉(zhuǎn)診制度，以雙向轉(zhuǎn)診為紐帶建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院合理分工、密切協(xié)作、相互支持的機(jī)制。

針對(duì)三甲醫(yī)院存在著惡性腫瘤患者扎堆、手術(shù)通過率低、過分承擔(dān)康復(fù)治療和利益驅(qū)動(dòng)爭(zhēng)奪患者等問題。張健等[5]通過分析轉(zhuǎn)診機(jī)制，提出了建立社區(qū)首診制、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、合理調(diào)整上下級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益、建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范轉(zhuǎn)診流程、醫(yī)保制度和雙向轉(zhuǎn)診相結(jié)合的理論。朱有為等[6]通過應(yīng)用病例分型探討了構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)框架體系的可行性。

如何將大型綜合實(shí)力強(qiáng)的三甲醫(yī)院手術(shù)技術(shù)高超的外科醫(yī)生及專業(yè)人員引進(jìn)到基層，是當(dāng)前解決外科分級(jí)診療制度建立的難題。在過去的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)于基層及社區(qū)醫(yī)院無法處理的手術(shù)，通過不定期、非正式的方式邀請(qǐng)三甲醫(yī)院的外科醫(yī)生到基層及社區(qū)進(jìn)行手術(shù)，作為一種臨時(shí)性的協(xié)作，聯(lián)系不夠密切，且存在著政策風(fēng)險(xiǎn)，特別是受邀外科醫(yī)生只參與手術(shù)，對(duì)于圍手術(shù)期的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察等處理關(guān)注協(xié)調(diào)不夠甚至無關(guān)注，這既增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，又無法對(duì)基層醫(yī)生起到傳幫帶教的作用?；鶎俞t(yī)院圍手術(shù)期手術(shù)與管理人才的缺乏，是目前無法建立有效的外科分級(jí)診療制度的核心問題，也是實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的最大困難之所在。本研究選取通過“基層-三甲醫(yī)院-基層”圍手術(shù)期相互轉(zhuǎn)診方案的雙向轉(zhuǎn)診模式為轉(zhuǎn)診組與非轉(zhuǎn)診組進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診組患者對(duì)三甲醫(yī)院及基層醫(yī)院的滿意度明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且試驗(yàn)組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況均低于非轉(zhuǎn)診組，其中2組住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而2組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究提示，通過科學(xué)合理的雙向轉(zhuǎn)診，使患者既能在大型醫(yī)院接受技術(shù)高超的外科手術(shù)并度過危險(xiǎn)期，又能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受較高水平的術(shù)后康復(fù)治療，較好地滿足了患者日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，同時(shí)也較好地滿足了大型醫(yī)院患者分流、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源空置等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)要求。

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