唐國強(qiáng)，肖 敏，魏 勇，劉 健（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科400052）

目前，泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，因其高發(fā)病率及高復(fù)發(fā)率已成為世界高度關(guān)注的健康問題[1]。尿系結(jié)石中40%～50%為腎結(jié)石，在腎結(jié)石中36%為腎下盞結(jié)石[2-3]。目前，隨著我國人民生活水平及健康保健意識的提高，大負(fù)荷、復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床上越來越少，而以中、小型腎結(jié)石較為常見。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，腎結(jié)石的治療方式以微創(chuàng)治療為主，包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管軟鏡下碎石術(shù)（FURL）和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），而開放手術(shù)在臨床中較為少見。ESWL治療腎下盞結(jié)石效果不佳。因此，腔內(nèi)FURL、PCNL常被推薦作為大于20 mm的腎下盞結(jié)石的處理方法[4]，而對于直徑小于或等于20 mm的腎下盞結(jié)石，首選何種治療方式尚存爭議。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）通道小、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，在腎下盞結(jié)石的治療中逐漸受到關(guān)注。本研究對96例腎下盞結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討FURL與MPCNL這2種方式治療腎下盞結(jié)石的價值?，F(xiàn)報道如下。

表1 2組患者基本資料比較

表2 2組患者各終點(diǎn)指標(biāo)比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月在本院住院治療的96例腎下盞結(jié)石患者，按治療方式的不同將其分為FURL組（40例）和MPCNL組（56例）。2組患者年齡、性別、結(jié)石大小等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均行泌尿系彩色多普勒超聲、腹部平片、腹部CT及靜脈腎盂造影檢查證實(shí)為單發(fā)腎下盞結(jié)石；（2）結(jié)石直徑小于或等于20 mm，不伴輸尿管結(jié)石；（3）術(shù)前腎功能均正常，腎輸尿管無影響手術(shù)的解剖結(jié)果畸形；（4）術(shù)后患者隨訪時間不短于1個月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 FURL組 術(shù)前2周在尿道局部麻醉下患側(cè)輸尿管鏡留置F5雙J管。2周后在全身麻醉下輸尿管硬鏡取出雙J管，輸尿管硬鏡下放置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/14軟鏡鞘，沿輸尿管軟鏡鞘置入F7.5輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，200 μm鈥激光功率設(shè)置為30 W進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小于或等于2 mm結(jié)石碎片，較大結(jié)石碎片用套石籃取出。手術(shù)結(jié)束后均留置F5雙J管1根。

1.2.1.2 MPCNL組 所有患者均全身麻醉后氣管插管，先取截石位，輸尿管硬鏡下患側(cè)留置F5輸尿管導(dǎo)管，并與留置的尿管固定在一起。然后改取俯臥位，向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)注入生理鹽水造成人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下采用穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲插入穿刺鞘，拔出穿刺鞘。使用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲將操作通道擴(kuò)張至F16，留置F16的薄皮鞘，通道建立完成，輸尿管硬鏡沿薄皮鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到腎下盞結(jié)石，予以鈥激光碎石，手術(shù)結(jié)束，檢查無直徑大于或等于4 mm結(jié)石碎片后，留置F5雙J管1根及F14乳膠腎造瘺管1根后結(jié)束手術(shù)。

2組患者術(shù)后均留置雙J管4周，術(shù)后第1天復(fù)查腹平片，了解雙J管位置及結(jié)石有無殘留。術(shù)后4周拔除雙J管，拔管前行腹部平片檢查以了解有無結(jié)石殘留。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后1個月結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、血紅蛋白水平下降情況等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組結(jié)石清除率比較 FURL組術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片，5例患者存在結(jié)石殘留，1個月后復(fù)查，3例患者結(jié)石碎片自行排出，2例患者殘石未排出，采用ESWL輔助治療后清除結(jié)石；MPCNL組術(shù)后第1天復(fù)查，7例患者存在結(jié)石殘留，1個月后復(fù)查，4例結(jié)石碎片自行排出，3例未排出，術(shù)后3個月予以ESWL輔助治療后結(jié)石清除。2組患者結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 FURL組術(shù)后2例、PCNL組5例患者出現(xiàn)高熱（體溫高于39.0℃），2組均未發(fā)生膿毒血癥。PCNL組3例患者輸血，均保守治療后好轉(zhuǎn)，F(xiàn)URL組無一例輸血。2組術(shù)后發(fā)熱率及輸血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FURL組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間較MPCNL組短，而FURL組血紅蛋白下降水平低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，臨床上治療腎結(jié)石的理想目標(biāo)是短期快速徹底清除結(jié)石、損傷最小及快速康復(fù)。因此，開放手術(shù)在臨床上已經(jīng)很少被采用，幾乎已被ESWL、FURL、PCNL等微創(chuàng)手術(shù)方式所取代。ESWL治療腎下盞結(jié)石效果不理想，其清除率為25%～85%[4]，療效十分不穩(wěn)定。目前，臨床上FURL及PCNL已被廣泛用于腎結(jié)石的治療，對于直徑大于20 mm的腎結(jié)石，推薦首選PCNL治療，而對于直徑小于或等于20 mm的腎下盞結(jié)石其首選治療方式尚存爭議[5]。

PCNL起源于20世紀(jì)80年代，目前臨床上使用的多為22～24 F直徑的標(biāo)準(zhǔn)通道，其術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、出血、腎絞痛、輸血、泌尿道感染、胸腔積液、腹腔積液、菌血癥等，其發(fā)生率約為15%[6]。也有研究報道，PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)83%，其中15%～20%的并發(fā)癥為嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。MPCNL指經(jīng)皮腎通道直徑為16～20 F，以輸尿管鏡代替腎鏡進(jìn)行腔內(nèi)碎石操作，能減少對腎實(shí)質(zhì)的損傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及縮短患者住院時間，同時其結(jié)石清除率與PCNL相當(dāng)[4，8-9]。輸尿管軟鏡是近年來興起的一項腔鏡手術(shù)，與輸尿管硬鏡相比，有主動彎曲的功能，能進(jìn)入腎盂及腎盞進(jìn)行碎石，F(xiàn)URL是利用人體自然通道進(jìn)行的微創(chuàng)操作，幾乎不會對人體實(shí)質(zhì)性臟器造成損傷，所以該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL。因此，臨床上諸多泌尿外科醫(yī)生越來越青睞采用FURL治療輸尿管中上段結(jié)石及腎結(jié)石。

本研究中FURL組及MPCNL組結(jié)石清除率均較高，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在并發(fā)癥發(fā)生方面，MPCNL組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生為8.9%、輸血率為5.4%，均高于FURL組的5.0%、0，但2組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中FURL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可能與FURL較MPCNL創(chuàng)傷更小，使其并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低有關(guān)。此外，其原因還可能與FURL技術(shù)在臨床更加成熟有關(guān)，同時與本研究樣本量偏小可能也有一定關(guān)系。在平均手術(shù)時間方面，F(xiàn)URL組時間更短，可能與結(jié)石直徑較?。ǎ?0mm），MPCNL在這方面的優(yōu)勢不能體現(xiàn)有關(guān)。在術(shù)后平均住院時間及血紅蛋白水平降低方面，F(xiàn)URL組較MPCNL組更具優(yōu)勢，說明FURL對患者損傷更小，患者恢復(fù)更快。

綜上所述，治療直徑小于20 mm的腎下盞結(jié)石，F(xiàn)URL與MPCNL均是治療腎下盞結(jié)石的有效方式，但FURL損傷更小、患者術(shù)后住院時間更短、恢復(fù)更快。隨著輸尿管軟鏡制作工藝的逐步改進(jìn)，術(shù)者操作水平的不斷提高，輸尿管軟鏡已不易損害，F(xiàn)URL治療直徑小于20 mm的腎下盞結(jié)石則更具有優(yōu)勢。

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