馬延輝 王磊 張杰 董喆

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安 716000)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是目前臨床上較為常見的一種踝關(guān)節(jié)炎類型，是由于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能發(fā)生障礙且呈持續(xù)性疼痛為主的一種臨床疾病[1]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，目前創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎占所有骨性關(guān)節(jié)炎的12%，而創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎占所有踝關(guān)節(jié)炎的70%，是臨床上不可忽視的一種疾病[2]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在踝關(guān)節(jié)或是膝關(guān)節(jié)，而踝關(guān)節(jié)發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎常見情況有3種，包括旋轉(zhuǎn)型踝關(guān)節(jié)骨折、扭傷后伴持續(xù)性疼痛病史或是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況，在臨床上患者多因疼痛難忍而就診。且在創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病終末期還會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)性結(jié)構(gòu)畸形、功能喪失等情況，這些情況嚴(yán)重影響著人們的日常生活質(zhì)量[3]。創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)的治療方式是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，此種治療方式有明確的臨床療效，可幫助患者較快的恢復(fù)病情[4-5]。近年來，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上有了較大的發(fā)展，為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者提供了新的治療方向[6]。為比較不同治療方式對(duì)患者的治療效果，本文對(duì)我院2011年1月～2013年4月收治的90例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了研究，以為患者治療提供合適的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月～2013年4月收治的90例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過影像學(xué)檢查及臨床癥狀均確診為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。②無原發(fā)性精神障礙及癡呆疾病。③能自覺配合完成認(rèn)知功能評(píng)估。④同意參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病。②除外腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、腦卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的病變。③妊娠期或哺乳期婦女。④伴有活動(dòng)性感染、皮膚條件差等。按照不同治療方式將患者分成3組：踝關(guān)節(jié)置換組男性17例，女性13例，年齡29～76歲，平均年齡(51.24±10.45)歲，左足18例，右足12例；踝關(guān)節(jié)融合外架固定組男性16例，女性14例，年齡28～75歲，平均年齡(50.14±10.02)歲，左足19例，右足11例；踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組男性18例，女性12例，年齡30～75歲，平均年齡(51.34±10.47)歲，左足17例，右足13例。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病因包括脛腓骨下段骨折、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外踝骨折、Pillpon骨折，踝關(guān)節(jié)置換組患者均由同一名醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù) 患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采用腰椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉。選擇踝關(guān)節(jié)正中切口入手，完全暴露關(guān)節(jié)后，采用骨鋸緊貼導(dǎo)板在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行截骨，在足背0°的位置，完成距骨周圍截骨，將踝關(guān)節(jié)維持在跖屈位，然后安裝距骨舵槽開槽模板，在骨鉆開槽后使用距骨假體試模插入。重新安裝脛骨標(biāo)桿及隔板，完成假體脛骨組間固定柱的鉆孔、擊入。取出隔板后使充分趾屈，然后選擇合適規(guī)格的距骨假體使用錘擊幫安裝穩(wěn)定，最后完成高分子聚乙烯襯墊試模后再植入，然后確定假體的位置合適后逐層縫合切口。此種手術(shù)治療后一般不需要引流，常規(guī)使用抗生素治療，預(yù)防患者發(fā)生感染。

1.2.2 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 手術(shù)時(shí)分別采用最常用的外支架與內(nèi)支架的方式達(dá)到融合。兩種手術(shù)方式均選擇在踝前外側(cè)入路，第一步修整脛骨下端及距骨上端的關(guān)節(jié)面，目的是為了在截骨時(shí)減少患者兩側(cè)關(guān)節(jié)面的接觸面。外支架固定是通過定位器和導(dǎo)針在X線引導(dǎo)下將距骨針以及脛骨針穿入合適的位置，同時(shí)還要調(diào)整足的擺放位置，防止脛骨干軸中心線外旋>10°。而內(nèi)固定則通過鋼板螺釘內(nèi)固定的方式進(jìn)行融合，在剝離脛前軟組織后，將患足放置在功能位，通過前置動(dòng)力性加壓鋼板進(jìn)行融合。采用這兩種手術(shù)治療的患者中若是有較大骨缺損者要進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)植骨，目的是為了防止術(shù)后患者患支出現(xiàn)短縮現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]根據(jù)SF-36生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，SF-36量表一共有36個(gè)項(xiàng)目，共有8個(gè)維度，包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。評(píng)分范圍1～100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.2 踝-后足評(píng)分 采用AOFAS踝-后足評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，得分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。觀察3組患者術(shù)前、術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分情況，術(shù)后生活質(zhì)量改善情況以及早期臨床療效情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者在年齡、性別、隨訪時(shí)間、BMI、術(shù)前活動(dòng)度等方面比較無差異(P>0.05)，但踝關(guān)節(jié)置換組術(shù)后活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者基本情況比較Table 1 Comparison of the basic situation of the three groups of patients

2.2 3組患者治療前后AOFAS踝-后足評(píng)分比較 術(shù)前3組患者AOFAS踝-后足評(píng)分比較無差異(P>0.05)；術(shù)后3組患者AOFAS踝-后足評(píng)分均有升高，但踝關(guān)節(jié)置換組AOFAS踝-后足評(píng)分明顯高于踝關(guān)節(jié)融合外架固定組及踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組(均P<0.05)，而踝關(guān)節(jié)融合外架固定組與踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組AOFAS踝-后足評(píng)分比較無差異(P>0.05)，見表2。

Table2ComparisonofAOFASankle-hindfootscorebeforeandaftertreatmentinthreegroupsofpatients

組別 nAOFAS術(shù)前術(shù)后踝關(guān)節(jié)置換組3033 14±5 2775 68±9 95①②踝關(guān)節(jié)融合外架固定組3032 47±5 0169 74±7 49①③踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組3031 61±4 5168 53±7 23① F0 726 36 P0 4880 003

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與踝關(guān)節(jié)融合外架固定組及踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組比較，②P<0.05；與踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組比較，③P>0.05

2.3 3組患者治療后SF-36評(píng)分比較 術(shù)前3組患者SF-36評(píng)分比較無差異(P>0.05)，術(shù)后3組患者SF-36評(píng)分均有升高，但踝關(guān)節(jié)置換組SF-36評(píng)分明顯高于踝關(guān)節(jié)融合外架固定組及踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組(均P<0.05)，而踝關(guān)節(jié)融合外架固定組與踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組間無差異(P>0.05)，見表3。

Table3Comparisonofqualityoflifescoresbetweenthethreegroupsaftertreatment

組別 nSF?36評(píng)分術(shù)前術(shù)后踝關(guān)節(jié)置換組3032 12±5 4780 12±9 86①②踝關(guān)節(jié)融合外架固定組3033 52±5 7869 57±7 86①③踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組3031 59±4 7673 46±8 67① F1 0410 94 P0 3580 001

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與踝關(guān)節(jié)融合外架固定組及踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組比較，②P<0.05；與踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組比較，③P>0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 踝關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥(包括骨不連、假體松動(dòng)、淺深部感染、對(duì)位對(duì)線不良等)發(fā)生率為20.00%，踝關(guān)節(jié)融合外架固定組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the three groups of patients

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的重要關(guān)節(jié)之一，其生物力學(xué)極其復(fù)雜，屬于屈伸關(guān)節(jié)，又不只是產(chǎn)生單純的屈伸運(yùn)動(dòng)。并且踝關(guān)節(jié)在水平面上相對(duì)不穩(wěn)定，易引起發(fā)生損傷。目前臨床上常用的治療方式是手術(shù)治療，而踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎常用的治療方式[8-9]。臨床上治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎最理想的治療方式是踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是由于目前臨床技術(shù)與假體的設(shè)計(jì)還不成熟，所以在臨床上還未廣泛使用踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎[10]。本文主要是比較踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合外架固定術(shù)與踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。

傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎治療方式是使用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[11]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種能致使關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)硬的手術(shù)，就是當(dāng)踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，患者無感覺疼痛并且出現(xiàn)明顯畸形，但仍可步行或是勞動(dòng)，并且這種手術(shù)治療對(duì)外觀無明顯影響，適合臨床上各種關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因?qū)е碌膶?duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面不對(duì)稱等情況[12-13]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)包括踝關(guān)節(jié)融合外架固定術(shù)以及踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定術(shù)。張博等[14]學(xué)者研究了踝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者的短期療效，結(jié)果表明，治療后患者骨均能較好的恢復(fù)，并且不會(huì)出現(xiàn)傷口壞死或是骨折不愈合等情況。相關(guān)學(xué)者還研究了不同的融合術(shù)對(duì)晚期踝關(guān)節(jié)炎治療的效果，結(jié)果證明關(guān)節(jié)鏡在行融合術(shù)治療時(shí)療效明顯好于開放治療[15]。而其他學(xué)者研究了不同的內(nèi)固定方式對(duì)踝關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果，結(jié)果表明在使用不同內(nèi)固定治療時(shí)有不同的臨床療效[16-17]。但是在本研究中，兩種融合術(shù)的臨床療效相似，這可能與病例的選擇與患者的年齡差異有關(guān)。

人工置換術(shù)也是目前臨床上較為常用的一種治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎方式，而使用較多的兩種人工置換術(shù)為踝關(guān)節(jié)置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的使用較少。人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上一種新的治療踝關(guān)節(jié)炎的方案[18]。在17世紀(jì)70年代，有學(xué)者便開始收集關(guān)于踝關(guān)節(jié)置換術(shù)所要的幾何學(xué)和力學(xué)設(shè)計(jì)資料，并且設(shè)計(jì)有踝關(guān)節(jié)假體，同時(shí)還在臨床上加以實(shí)驗(yàn)，結(jié)果采用這種方式治療的患者在2年內(nèi)的療效非常理想，但是2年后近有一半患者的假體出現(xiàn)不可逆性松動(dòng)，臨床療效并不穩(wěn)定。所以由于技術(shù)等方面的問題，此種治療方式在近期以及中期都有較好的臨床療效，但是遠(yuǎn)期療效并不佳。而近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)發(fā)展，臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)掌握也相對(duì)提高。趙學(xué)良等[19]對(duì)比了人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的早期療效，結(jié)果表明，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)比踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效更好，對(duì)患者的生活質(zhì)量改善更明顯，而且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。除了觀察踝關(guān)節(jié)置換術(shù)額臨床療效外，還注意了患者的術(shù)后失血量，結(jié)果表明隱性失血量占置換術(shù)后出血量的50%左右，并且隱性出血量還與年齡、性別等因素有關(guān)[20]，所以在傷口閉合完畢時(shí)應(yīng)注意氨甲環(huán)酸的使用量，而適合的使用量能降低患者術(shù)后隱性失血量，提高術(shù)后患者血清中血紅蛋白的水平[21-23]。同時(shí)置換術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理措施也很重要，在置換術(shù)早期使用護(hù)理干預(yù)能較好地緩解患者的疼痛感以及幫助患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[24-25]。

在本研究中，3組患者在年齡、性別、隨訪時(shí)間、BMI及術(shù)前活動(dòng)度等方面比較無差異(P>0.05)；術(shù)前3組患者AOFAS踝-后足評(píng)分及SF-36評(píng)分比較亦無差異(P>0.05)，術(shù)后3組患者AOFAS踝-后足評(píng)分及SF-36評(píng)分均有升高，但踝關(guān)節(jié)置換組AOFAS踝-后足評(píng)分及SF-36評(píng)分明顯高于踝關(guān)節(jié)融合外架固定組及踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組(P<0.05)，而踝關(guān)節(jié)融合外架固定組與踝關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定組AOFAS踝-后足評(píng)分及SF-36評(píng)分比較無差異(P>0.05)，提示踝關(guān)節(jié)置換術(shù)比踝關(guān)節(jié)融合術(shù)療效更好，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，與汪軍等[26]的研究結(jié)果一致，是一種較好的臨床治療方式。而創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎術(shù)后都會(huì)存在一定的并發(fā)癥，主要有骨不連、假體松動(dòng)、淺深部感染、對(duì)位對(duì)線不良等，但3種治療方式的并發(fā)癥發(fā)生率并無差異(P>0.05)，可見3種治療方式均有較好的療效，均可明顯改善患者的預(yù)后。汪軍等[26]研究了踝關(guān)節(jié)置換術(shù)與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)患者的治療效果，結(jié)果表明置換術(shù)在改善患者生活質(zhì)量及AOFAS踝-后是評(píng)分上均高于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，提示踝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較好的臨床治療方式。此外，臨床上也有研究采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合物理因子或是采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的研究報(bào)道[27-30]，均可供業(yè)界同行借鑒采用。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，采用人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者比踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的療效更好，能更快地改善患者的生活質(zhì)量，且沒有增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可在臨床上推廣使用。

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