何佳虹 董斌 鄭國芳 李金河

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院胸心外科，四川 廣安 638000)

食管癌屬于全球高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第六，可對人類健康造成嚴重危害[1]。現(xiàn)階段，食管切除術(shù)以及縱隔淋巴結(jié)清掃為治療可切除食管癌主要方法，而腔內(nèi)激光切除術(shù)與放療輔助化療等為不可切除食管癌主要療法。食管癌常用手術(shù)方法包含有右經(jīng)胸經(jīng)腹經(jīng)頸切除術(shù)、左經(jīng)胸切除術(shù)以及經(jīng)腹右經(jīng)胸切除術(shù)等。盡管食管癌治療已經(jīng)得到一定進展，可是患者預(yù)后依然有待改善。手術(shù)應(yīng)激能夠降低臟器功能，誘發(fā)胃腸功能障礙、吻合口瘺、認知障礙等各種并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)主要指于圍手術(shù)期間實施存在循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的相應(yīng)優(yōu)化對策，以降低手術(shù)帶來的傷害，改善預(yù)后[2]。本文以84例接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)病例作為研究對象，探討對胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)患者應(yīng)用FTS策略的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月～2017年2月我院收治的84例接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)治療的病例納入研究，隨機分為觀察組和對照組各42例。觀察組男25例，女17例，年齡35～78歲，平均(57.32±5.64)歲，包括7例食管上段癌，34例中段癌，1例下段癌；臨床分期：12例I期，27例II期，3例III期及以上；病理類型：18例鱗癌，24例腺癌。對照組男23例，女19例，年齡36～79歲，平均(57.63±5.68)歲，包括10例食管上段癌，32例中段癌，無下段癌；臨床分期：14例I期，26例II期，2例III期及以上；病理類型：15例鱗癌，27例腺癌。兩組性別、年齡、食管癌分期、癌部及病理類型等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 與中華醫(yī)學(xué)會所頒布食管癌具體診斷標(biāo)準[3]相符，同時存在手術(shù)指證。

1.3 納入標(biāo)準 ①胃鏡檢查結(jié)果顯示食管惡性腫瘤。②胸部CT診斷與腹部超聲檢查證實無遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。③無嚴重心肺疾病以及免疫性疾病史。④術(shù)前未接受放療和化療。⑤術(shù)前評估腫瘤不能以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)以及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)進行治療。⑥美國麻醉師協(xié)會(ASA)調(diào)查評分結(jié)果為I～II級[4]。⑦對研究知情，同時書面同意入組。⑧與倫理委員會所提要求一致。

1.4 排除標(biāo)準 ①術(shù)前接受放化療。②缺乏完整臨床資料。③術(shù)前存在心肺肝腎相關(guān)疾病。④伴隨其他腫瘤或者轉(zhuǎn)移癌。⑤合并高血壓或者糖尿病等。⑥存在認知障礙或者精神類疾病。⑦不配合研究。

1.5 方法 觀察組圍術(shù)期予以常規(guī)干預(yù)法：術(shù)前給予健康指導(dǎo)，并將手術(shù)安排告知患者；術(shù)前12h必須禁食，且術(shù)前8h禁水。實施胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療方案，常規(guī)使用胃腸減壓管，并安設(shè)腹腔引流管以及頸部乳膠引流管；手術(shù)過程中不采取保溫措施，同時不控制補液量與具體補液速度。結(jié)束手術(shù)后，如果胸腔引流量低于50ml/d，同時全胸片表明二肺復(fù)張良好，即可撤除胸腔引流管；對于術(shù)后補液量，需要控制為2.5～2.8L/d；并在術(shù)后48h給予適量腸內(nèi)營養(yǎng)劑(比如百普力)進行營養(yǎng)支持。術(shù)后將病人送回重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時在術(shù)后第4d嘗試下床開展康復(fù)訓(xùn)練[5-6]。若患者頸部切口愈合理想，沒有明顯紅腫熱痛癥狀，并且體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，即能于第6～8d服用少量溫水，慢慢恢復(fù)普通飲食。對照組圍手術(shù)期予以FTS策略：術(shù)前對患者家屬講述其病情，并于圍手術(shù)期予以健康指導(dǎo)，介紹手術(shù)安排情況。制定合理快速康復(fù)方案，和患者及家屬共同商討方案詳細內(nèi)容[7]。手術(shù)前3～5d指導(dǎo)患者常規(guī)使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑(比如能全素)進行營養(yǎng)的補充；手術(shù)前6h應(yīng)禁食半流質(zhì)，并于術(shù)前3h服用一定口服碳水化合物，一般為200ml 10%葡萄糖，注意術(shù)前3h需禁水。胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)過程中，不應(yīng)用頸部乳膠引流管、胃腸減壓管以及腹腔引流管了，實施保溫對策(控制手術(shù)室溫度超過25℃，且胸腹腔沖洗液溫度約40℃，注意勿用低溫水沖洗。合理控制靜脈補液量以及補液速度，選擇聯(lián)合硬膜外麻醉對策。術(shù)后如果胸腔引流量低于300ml/d，并且復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張良好，即能撤除胸引管。同時，術(shù)后2d需要盡早撤除導(dǎo)尿管，對補液量進嚴格控制，最好為1.8～2.2L/d，于術(shù)后6h提供腸內(nèi)營養(yǎng)劑(比如百普力),其中初始速度應(yīng)為20mL/h[8-9]。于麻醉科建議下選擇最優(yōu)多模式鎮(zhèn)痛對策；若患者術(shù)前未合并嚴重心肺疾病，就能返回普通病房，同時術(shù)后第2d嘗試進行下床活動，并于術(shù)后48h由溫水慢慢過渡至正常飲食，對于進食量以及濃度，應(yīng)該按照患者實際承受能力及其胃腸道恢復(fù)情況進行調(diào)整；對于切口縫線，需于出院后拆除。

1.6 觀察指標(biāo) 對84例患者進行1個月隨訪，觀察兩組術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)量及術(shù)后補液量、通氣時間、胸管與尿管保留時間、住院時間、并發(fā)癥情況(包括頸部吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染以及胃排空障礙等)及死亡率，并比較兩組手術(shù)前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。其中免疫功能相關(guān)指標(biāo)主要為免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)[10]；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)主要為C反應(yīng)蛋白(CRP)、空腹血糖、白介素6(IL-6)以及血漿皮質(zhì)醇等。以免疫透射比濁法測定IgA、IgG、IgM、CRP；以化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定IL-6、血漿皮質(zhì)醇；用血糖儀檢測空腹血糖。依據(jù)住院時間差異將84例患者分為兩組，分析住院時間影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組平均手術(shù)時間明顯短于觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of surgery related indexes in the two groups

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后尿管保留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組術(shù)后補液量、通氣時間、胸管保留時間、住院時間以及禁食時間均明顯短于觀察組(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonofpostoperativerelatedindexesinthetwogroups

組別術(shù)后補液量(L)通氣時間(d)胸管保留時間(d)尿管保留時間(d)住院時間(d)禁食時間(d)觀察組2 83±0 646 53±1 287 45±1 627 93±1 8212 67±2 349 72±1 63對照組2 14±0 573 58±0 413 05±0 817 46±1 757 14±1 056 54±1 48t5 21814 22415 7441 20613 9739 361P0 0000 0000 0000 2310 0000 000

2.3 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前與術(shù)后第1d IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1d，兩組IgA、IgG、IgM均明顯降低(P<0.05)，術(shù)后第7d，對照組IgA、IgG、IgM與術(shù)后第1d相比均顯著升高(P<0.05)，且IgA、IgM與術(shù)前比較無顯著差異(P>0.05)；對照組術(shù)后第7d IgA、IgG、IgM均顯著高于觀察組(P<0.05)，見表3。

Table3Comparisonofimmunefunctionindexesinthetwogroupsbeforeandaftersurgery

組別時間 IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)觀察組術(shù)前2 43±0 7512 73±2 641 85±0 73術(shù)后第1d1 81±0 65②9 53±2 87②0 98±0 75②術(shù)后第7d2 01±0 49②9 64±2 78②1 28±0 67②對照組術(shù)前2 45±0 7812 84±3 011 87±0 82術(shù)后第1d1 92±0 67②9 68±3 12②1 09±0 65②術(shù)后第7d2 35±0 46①③10 97±2 78①②③1 86±0 57①③

注：與觀察組同時間相比，①P<0.05；組內(nèi)與術(shù)前相比，②P<0.05；組內(nèi)與術(shù)后第1d相比，③P<0.05

2.4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前CRP、空腹血糖、IL-6以及血漿皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1d，兩組CRP、空腹血糖、IL-6及血漿皮質(zhì)醇水平均顯著升高(P<0.05)，術(shù)后7d與術(shù)后第1d相比，兩組CRP、空腹血糖、IL-6、血漿皮質(zhì)醇明顯降低(P<0.05)，但依然顯著高于術(shù)前水平(P<0.05)；對照組術(shù)后第1、7d時 CRP、空腹血糖、IL-6、血漿皮質(zhì)醇水平明顯低于觀察組(P<0.05)，見表4。

Table4Comparisonofstressindexesinthetwogroupsbeforeandaftersurgery

組別時間CRP(mg/L)空腹血糖(mmol/L)IL?6(ng/L)血漿皮質(zhì)醇(μg/L)觀察組術(shù)前18．42±2．785．68±0．9517．93±4．01182．75±54．72術(shù)后第1d106．43±17．24②8．09±1．14②301．42±37．52②503．25±101．64②術(shù)后第7d70．13±16．85②③7．40±0．94②③225．73±44．21②③256．34±55．02②③對照組術(shù)前18．35±2．765．64±0．8618．01±4．03183．04±55．13術(shù)后第1d79．65±13．09①②7．43±1．39①②251．76±42．08①②372．69±104．82①②術(shù)后第7d48．34±12．25①②③6．01±0．83①②③180．95±43．06①②③210．83±71．65①②③

注：與觀察組同時間相比，①P<0.05；組內(nèi)與術(shù)前相比，②P<0.05；組內(nèi)與術(shù)后第1d相比，③P<0.05

2.5 兩組死亡率及并發(fā)癥情況比較 兩組圍手術(shù)期均未出現(xiàn)死亡病例，觀察組術(shù)后1月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%，顯著高于對照組的7.14%(P<0.05)，見表5。

2.6 術(shù)后住院時間影響因素分析 住院時間<5d組患者術(shù)中出血量明顯少于≥5d組，術(shù)后補液量、通氣時間及胸管保留時間明顯長于≥5d組，接受FTS策略比例明顯高于≥5d組(P<0.05)；Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，未實施FTS策略、術(shù)后補液量少、通氣時間短為住院時間長的影響因素(P<0.05)，見表6、7。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較Table 5 Comparison of complications in the two groups after surgery

表6 術(shù)后住院時間單因素分析Table 6 Univariate analysis of hospital stay after surgery

表7 術(shù)后住院時間多因素分析Table 7 Multivariate analysis of hospital stay after surgery

3 討論

外科手術(shù)為治療可手術(shù)食管癌常用療法，在當(dāng)前胸腔鏡與腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，同時效果顯著。多項研究表明，微創(chuàng)(包括胸腔鏡與腹腔鏡技術(shù))食管癌切除術(shù)具有安全性、可行性及有效性[11-13]。FTS理論主要目的為降低患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)機率，緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，縮短康復(fù)時間[14]。FTS策略中，圍術(shù)期健康指導(dǎo)處于重要地位，通常術(shù)前需使患者了解疾病診斷結(jié)果、手術(shù)方式以及術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、FTS策略細節(jié)與實施步驟，從而幫助患者緩解術(shù)前緊張情緒，同時術(shù)后可以積極配合醫(yī)護人員的工作，消除患者對疾病產(chǎn)生的主觀癥狀及負性情緒，增強其對術(shù)后不良反應(yīng)所具有的耐受力，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。Gouvas等[15]研究指出，F(xiàn)TS整合并且優(yōu)化了醫(yī)療、護理以及麻醉各項圍手術(shù)期治療項目，可緩解創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療花費。

免疫球蛋白主要包括IgA、IgG、IgM等，IgA又被分為血清型IgA以及分泌型IgA，其中血清型IgA占機體血清所有免疫球蛋白大約10%，能夠介導(dǎo)發(fā)揮吞噬作用[14-17]。IgG屬于再次免疫應(yīng)答形成的一種重要免疫球蛋白，其于血清中的含量非常高，并且分布廣泛，大約占血清里面全部免疫球蛋白總數(shù)75%，對自然被動免疫反應(yīng)發(fā)揮著重要作用，為初級免疫應(yīng)答過程中最持久抗體。在各種免疫球蛋白中，IgM具有最大分子量，通常分布于血液，能產(chǎn)生較強抗全身感染功效。本組研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后第7d IgA、IgG、IgM均顯著高于觀察組，與劉先本等[18]研究結(jié)論一致。說明對行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)治療患者采取FTS策略，不會對機體免疫能力造成重大影響，有益于患者康復(fù)。

當(dāng)機體組織損傷或者被感染時，其血漿中CRP就會急劇升高，屬于急性蛋白，作為急性時相反應(yīng)主要靈敏指標(biāo)之一，在腫癌浸潤、創(chuàng)傷、炎癥以及外科手術(shù)時，其水平會明顯升高。患者面對手術(shù)的恐懼及緊張情緒，可導(dǎo)致空腹血糖升高，是評價應(yīng)激反應(yīng)程度常用指標(biāo)。IL-6水平和組織損傷程度之間呈正相關(guān)，屬于組織損傷早期與具有敏感性的標(biāo)識，通常和繼發(fā)嚴重并發(fā)癥存在緊密聯(lián)系[19]。皮質(zhì)醇在控制情緒與健康、血管與血壓關(guān)系、免疫細胞與機體炎癥、保護締結(jié)組織等各個方面均發(fā)揮著重要功效。若患者壓力過大，皮質(zhì)醇將會升高，以維持血壓穩(wěn)定，防止過度發(fā)炎。本研究顯示，對照組術(shù)后CRP、空腹血糖、IL-6、血漿皮質(zhì)醇水平明顯低于觀察組，提示FTS策略能夠降低接受胸腹腔鏡下切除頸部吻合術(shù)治療食管癌患者應(yīng)激反應(yīng)程度，減少對機體的傷害，改善預(yù)后。

本研究還顯示，對照組手術(shù)時間、補液量、通氣與胸管保留時間、住院時間以及禁食時間均明顯短于觀察組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于觀察組，與林哲瑩等[20]研究結(jié)論一致。說明FTS對策可縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)進程。Logistic多因素分析顯示，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除頸部吻合術(shù)患者術(shù)后住院時間獨立危險因素包括未實施快速康復(fù)外科策略了，提示FTS策略可促進患者術(shù)后早日康復(fù)。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，F(xiàn)TS策略能夠縮短食管癌患者胸腹腔鏡下切除頸部吻合術(shù)所需時間，加快術(shù)后康復(fù)速度，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，同時減小對機體免疫功能造成的影響，術(shù)后并發(fā)癥少，對患者良好預(yù)后非常有利，具有積極應(yīng)用價值。

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