嚴(yán)心 龔深圳 陳曉平 朱小江 李欣然 陽(yáng)鈺婕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610041)

動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis, AS)是一種慢性、進(jìn)行性、多因素的全身性疾病，參與了多種疾病如冠心病,腦卒中、慢性腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病等的發(fā)生發(fā)展[1-4]。病理學(xué)改變可于AS的早期出現(xiàn)而沒(méi)有臨床癥狀，可僅表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜組織的變化[5]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)是早期預(yù)測(cè)AS的可靠指標(biāo)[6]，它最早是由Pignoli[7]用超聲來(lái)檢測(cè)的頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層組織與一種具有雙線征的內(nèi)膜復(fù)合物之間的厚度。目前尚缺乏高原藏族人群CIMT的相關(guān)研究，藏族僧侶特殊的生活方式及生存環(huán)境對(duì)CIMT影響的也有待研究。本研究調(diào)查藏族人群的基本資料及CIMT，通過(guò)CIMT正常組與增厚組的對(duì)比，研究影響高原藏族人群CIMT的相關(guān)因素，以便為高原藏區(qū)居民的動(dòng)脈粥樣硬化疾病的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究人群 本研究地點(diǎn)選自四川省甘孜藏族自治州的兩個(gè)佛學(xué)院及其周?chē)l(xiāng)鎮(zhèn)，海拔在3500～3600m左右。佛學(xué)院所居住的僧侶祖籍源于阿壩州、甘孜州、西藏等地，均為世代生活于此的藏族，生活方式和生活環(huán)境高度一致，無(wú)吸煙飲酒等習(xí)慣。非僧侶藏族居民取自佛學(xué)院周邊的甘孜鎮(zhèn)、翁達(dá)鎮(zhèn)、尼朵鄉(xiāng)等。2013年5月～2015年12月，采用整群隨機(jī)法，對(duì)所選地區(qū)18歲以上的成年人群進(jìn)行調(diào)查。第一階段，在佛學(xué)院分別從男眾區(qū)及女眾區(qū)各抽取兩個(gè)學(xué)習(xí)班；在抽出的學(xué)習(xí)班內(nèi)每6人一組編號(hào)，隨機(jī)抽簽法抽取其一；以學(xué)習(xí)組作為樣本來(lái)源，通知僧侶于訪視點(diǎn)進(jìn)行訪視。第二階段，以佛學(xué)院周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民名單作為樣本來(lái)源，通知居民于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行訪視。研究方案經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 根據(jù)WHO-MONICA方案危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)參數(shù)及疾病史、生活方式、用藥史。嚴(yán)格遵循《中國(guó)高血壓防治指南2010版》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，使用經(jīng)過(guò)校正的Omron HEM-770A型電子血壓計(jì)測(cè)量血壓心率，對(duì)所有參與者測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍，并留取空腹血，高速離心后干冰運(yùn)送至四川大學(xué)華西醫(yī)院檢驗(yàn)科，檢測(cè)血糖、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度膽固醇(HDL-C)等生化指標(biāo)；并完成頸動(dòng)脈彩超檢查，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)定義

1.3.1 高血壓 3次非同日測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或者既往診斷高血壓，或者目前正在口服降壓藥物。

1.3.2 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或正在降糖治療，或既往糖尿病病史。

1.3.3 體重指數(shù)(BMI) BMI=體重(kg)/身高(m2)。根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組對(duì)中國(guó)成人超重和肥胖的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為超重(BMI≥24Kg/m2)和正常體重(BMI<24Kg/m2。

1.3.4 喝茶加鹽 參與者飲用清茶或者其他茶時(shí)經(jīng)常加入食鹽，則定義為喝茶加鹽。

1.3.5 佛事活動(dòng)時(shí)間 指僧侶日常修行活動(dòng)，除了睡眠和吃飯外，所有安靜狀態(tài)下進(jìn)行的活動(dòng)，主要包括聽(tīng)習(xí)佛教課程、誦經(jīng)、打坐、冥想等。記錄上述活動(dòng)的總時(shí)間。

1.3.6 食用蔬菜 每周至少食用綠色蔬菜3次定義為經(jīng)常食用蔬菜。

1.3.7 CIMT <0.9mm為正常，≥0.9mm為增厚。

2 結(jié)果

2.1 總體藏族人群的基本情況及CIMT增厚組與正常組一般資料比較 CIMT增厚組與正常組之間，年齡、SBP、DBP、腰圍、臀圍、FBG、TC、TG、LDL-C、高血壓患病率等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在生活方式上，兩組人群在喝茶加鹽、經(jīng)常攝入蔬菜這兩項(xiàng)指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在食肉率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但CIMT正常組中，僧侶的比例及佛事活動(dòng)時(shí)間均大于CIMT增厚組，見(jiàn)表1。

2.2 年齡、血壓、血脂、空腹血糖、腰圍/臀圍比對(duì)藏族CIMT水平的影響 將年齡、血壓、腰圍/臀圍比(WHR)進(jìn)一步分段比較，隨著年齡段、血壓水平、WHR升高，CIMT逐漸增高，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。進(jìn)一步將血糖、TC、TG分為正常組和升高組，比較CIMT，兩組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且血糖血脂升高者CIMT高于正常者，見(jiàn)表3。

2.3 藏族僧侶和非僧侶比較 總?cè)巳褐械幕举Y料分析顯示，CIMT增厚組藏族僧侶所占比例明顯低于CIMT正常組(P<0.05)。為進(jìn)一步比較藏族僧侶和非僧侶之間CIMT的關(guān)系及影響因素，將總體人群分為藏族僧侶組和藏族非僧侶組進(jìn)一步比較，藏族僧侶組CIMT、DBP、BMI、腰圍、FBG、食肉率均低于藏族非僧侶組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而藏族僧侶組的佛事活動(dòng)時(shí)間明顯高于藏族非僧侶組；兩組間SBP、高血壓比例、喝茶加鹽率、經(jīng)常攝入蔬菜率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 藏族人群CIMT增厚組及CIMT正常組基線資料比較Table 1 Basic data of general Tibetan and comparison between normal CIMT subgroup and increased CIMT subgroup

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；BMI：體重指數(shù)；FBG:空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

Table2ComparisonofCIMTbetweendifferentlevelsofageperiods,bloodpressureandWHRinTibetan

項(xiàng)目CIMTP年齡段(歲) <400 61±0 14 40～600 73±0 13<0 05 >600 87±0 19<0 05SBP(mmHg) <1400 65±0 17 140～1600 88±0 11<0 05 >1600 93±0 21<0 05WHR(×10?2) <0 850 61±0 17 0 85～0 900 79±0 22<0 05 >0 900 87±0 16<0 05

表3血糖、血脂代謝對(duì)藏族人群CIMT的影響

Table3Influenceofbloodglucose,TCandTGonCIMTinTibetan

項(xiàng)目CIMT(mm)PFBG 正常0 70±0 16 異常0 89±0 13<0 001TC 正常0 77±0 14 異常0 93±0 20<0 001TG 正常0 66±0 18 異常0 69±0 150 174

Table4ComparisonbetweenTibetanBuddhistsandordinaryresidents

項(xiàng)目藏族僧侶(n=571)藏族非僧侶(n=232)P年齡(歲)43 91±15 9541 87±13 200 153男性(×10?2)42 646 60 092SBP(mmHg)125 66±24 64127 03±17 870 382DBP(mmHg)74 32±13 5476 56±12 370 029BMI(kg/m2)25 44±4 4024 28±4 00<0 001腰圍(cm)82 02±11 1390 87±12 05<0 001臀圍(cm)95 31±9 1795 62±11 850 720空腹血糖(mmol/L)5 23±1 085 98±2 04<0 001TC(mmol/L)4 32±1 054 47±0 870 081TG(mmol/L)1 11±0 611 19±0 540 126HDL?c(mmol/L)1 35±0 341 27±0 300 017LDL?c(mmol/L)2 58±0 842 67±0 780 196心率(次/min)82 81±14 1574 56±11 97<0 001CIMT(mm)0 60±0 170 70±0 21<0 001食肉率(×10?2)35 794 0<0 001高血壓率(×10?2)24 223 30 831喝茶加鹽率(×10?2)18 819 10 071佛事活動(dòng)時(shí)間10 00(8 00～11 00)6 00(4 00～8 00)<0 001經(jīng)常攝入蔬菜率(×10-2)90 889 70 118

2.4 藏族人群CIMT相關(guān)性分析及危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將整體藏族人群的CIMT分別與年齡、血壓、血糖、血脂、BMI、WHR、心率進(jìn)行相關(guān)分析，年齡、SBP、DBP、FBG、TG、TC、LDL-C與CIMT相關(guān)。進(jìn)一步將上述相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，以CIMT是否增厚為因變量，年齡、BMI(是否>24kg/m2分層)、WHR(以間距0.05分4層：<0.8，0.8～0.85，0.85～0.9，≥0.9)、SBP、DBP、糖代謝是否正常、是否僧侶、佛事活動(dòng)時(shí)間、心率分層、喝茶是否加鹽、食肉頻率、攝入蔬菜頻率、TC、TG、HDL-C、LDL-C作為自變量建立Logistic回歸方程，使用逐步添加法篩選CIMT增厚的危險(xiǎn)因素。最終將年齡、SBP、WHR、糖代謝異常、食肉、HDL-C、TC、是否僧侶、佛事活動(dòng)時(shí)間進(jìn)入方程，其中年齡、SBP、WHR、FBG、食肉、TC升高是CIMT值增加的危險(xiǎn)因素；而僧侶、佛事活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、HDL-C水平高則是CIMT的保護(hù)因素，見(jiàn)表5。

表5藏族人群CIMT增厚相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

Table5LogisticregressionanalysisofrelatedriskfactorsforincreasedCIMTinTibetan

因素OR(95%CI)P年齡分層(每10歲)1 422(1 038～2 004)0 031SBP(每10mmHg)1 862(1 120～2 302)<0 001DBP(每10mmHg)1 319(0 771～1 968)0 037心率(每10次/min)1 052(0 928～1 065)0 283BMI0 884(0 695～1 010)0 087WHR1 321(1 257～1 852)0 015糖代謝異常1 891(1 464～5 501)<0 001TC>5 18mmol/L2 127(1 481～4 157)0 023TG>1 7mmol/L1 775(0 584～2 368)0 066HDL?C>1 14mmol/L0 762(0 524～0 918)<0 001LDL?C>3 37mmol/L1 128(0 565～1 487)0 087僧侶0 224(0 116～0 875)0 022佛事活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)0 318(0 065～0 816)0 013食肉1 103(1 008～3 584)0 034

3 討論

3.1 藏族人群CIMT的影響因素 血管本身的結(jié)構(gòu)及生理會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生相應(yīng)的改變[8]，年齡對(duì)AS的形成發(fā)展具有獨(dú)立作用。此外，高血壓、高血脂、吸煙等危險(xiǎn)因素可以與年齡相互作用，使得各種危險(xiǎn)因素的致病作用變得更加復(fù)雜化。有研究報(bào)道，CIMT的厚度與年齡存在線性相關(guān)，研究者認(rèn)為年齡是CIMT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究結(jié)果顯示，CIMT增厚組與正常組存在年齡差異(P<0.05)。進(jìn)一步將年齡進(jìn)行分段，發(fā)現(xiàn)CIMT值隨著年齡的增加而增高。而Logistic回歸顯示，年齡是CIMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肥胖作為一個(gè)危險(xiǎn)因素越來(lái)越多地參與到多種疾病的發(fā)生發(fā)展中。研究表明，無(wú)論在成人還是兒童，肥胖均與高血壓、血脂異常、糖代謝異常及慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[10-12]。腹型肥胖及所并發(fā)的代謝綜合征均會(huì)增加CIMT，其中收縮壓可能起到主要作用[13]。雖然本研究中代表肥胖的指標(biāo)BMI并未顯示出與CIMT相關(guān)，但是我們發(fā)現(xiàn)，WHR升高是CIMT增厚的危險(xiǎn)因素。WHR是人體脂肪分布的指標(biāo)，過(guò)多脂肪積聚于腰間與慢性疾病(如心血管病、糖尿病等)有關(guān)。體脂肪之分布可分為兩型：上身肥胖型與下身肥胖型，上身肥胖型是心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示,對(duì)于藏族人群，單用BMI這一指標(biāo)可能不能很好地衡量肥胖，結(jié)合WHR也許更有效。

本研究提示血壓、TC、LDL-C、空腹血糖升高是藏族人群CIMT增加的危險(xiǎn)因素，而HDL-C是其保護(hù)因素。這些都與既往的研究一致。高血壓對(duì)CIMT的影響主要是通過(guò)改變血流對(duì)血管壁的切應(yīng)力來(lái)實(shí)現(xiàn)的。CIMT厚度與切應(yīng)力呈負(fù)相關(guān)，而與血管壁張力呈正相關(guān)，切應(yīng)力可能是對(duì)CIMT有獨(dú)立作用的唯一的血流動(dòng)力學(xué)因素，血管壁張力大小亦是通過(guò)切應(yīng)力改變所介導(dǎo)的[14]。LDL，尤其是ox-LDL是膽固醇中最主要的致動(dòng)脈粥樣硬化性成分[15]，然而HDL是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白[16]。LDL被氧化后密度增高，其電負(fù)性增加，脂質(zhì)過(guò)氧化物明顯增加，成為導(dǎo)致早期內(nèi)皮細(xì)胞損害的關(guān)鍵性物質(zhì)，而且還能促進(jìn)單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附及二者向內(nèi)膜下遷移，然后分化成巨噬細(xì)胞，從而吞噬氧化型低密度脂蛋白生成泡沫細(xì)胞，動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊就逐漸形成。而HDL不僅具有促進(jìn)纖維蛋白溶解作用，還能加強(qiáng)前列環(huán)素的作用從而起著抗血栓形成的作用，進(jìn)而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。糖尿病患者發(fā)生AS的主要環(huán)節(jié)是LDL發(fā)生糖化和糖氧化[17]，糖氧化型LDL蓄積速度加快，有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者體內(nèi)抗氧化物質(zhì)減少或活性下降，二者均可促進(jìn)AS的發(fā)生及發(fā)展[18]。

3.2 佛事活動(dòng)可能是藏族人群CIMT的影響因素 藏族是一個(gè)全民信仰佛教的民族。佛事活動(dòng)成為藏族人群特有的一種行為習(xí)慣，尤其在藏族僧侶中，佛事活動(dòng)是其每日主要的行為活動(dòng)。目前已發(fā)表的研究主要集中在佛事活動(dòng)與血壓之間的聯(lián)系。一項(xiàng)泰國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每周規(guī)律參加寺廟Holy Day活動(dòng)的佛教信徒其血壓更低[19]。其他的研究也提示，規(guī)律或積極參加宗教儀式/活動(dòng)/服務(wù)者，高血壓患病率更低[20-23]，機(jī)制可能是通過(guò)改善精神狀態(tài)降低交感活性而對(duì)血壓有益。佛事活動(dòng)中的冥想/禪修等可以減輕精神壓力，使精神平靜、放松，可能對(duì)能量代謝、胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)都有改善，并能降低交感神經(jīng)活性，改善神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，從而減少高血壓的發(fā)生[24-29]。頸動(dòng)脈是高血壓損害的靶器官之一，因此也能受益于佛事活動(dòng)。此外，藏族在基因方面與漢族人群有不同之處，其生長(zhǎng)環(huán)境也與普通漢族有著較大區(qū)別，而藏族僧侶以佛事活動(dòng)為代表的生活方式更為特殊。故藏族僧侶CIMT值較非僧侶普通藏族人群低?？赡艿脑蜻€包括兩組人群間生活方式存在差異，如僧侶食肉率明顯低于非僧侶，僧侶佛事活動(dòng)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非僧侶等。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、WHR、空腹血糖、食肉、總膽固醇升高是藏族人群CIMT增厚的危險(xiǎn)因素，而僧侶、佛事活動(dòng)時(shí)間、HDL-C是藏族人群CIMT的保護(hù)因素，提示在該人群中首先應(yīng)該重視高血壓、糖尿病及血脂異常的防治。另外，藏族僧侶CIMT值較非僧侶人群低，僧侶是CIMT的獨(dú)立保護(hù)因素，原因在于佛事活動(dòng)作為藏族僧侶特殊的生活方式可能對(duì)預(yù)防心血管疾病有益。

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