黃建瓊 陳俊杰 王艷瓊 吳直惠 陳曉娟

(四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整形燒傷外科， 四川 成都 610041)

手部具有多關(guān)節(jié)、多肌腱、多內(nèi)在小肌群、背側(cè)皮膚薄而松弛的特點(diǎn)，能完成多種靈巧細(xì)致的動(dòng)作[1]，是人類(lèi)賴(lài)以謀生的重要器官，因其暴露，在燒傷時(shí)最易受累，發(fā)生率高達(dá)45%～50%[2]，而且容易造成深度燒傷。手燒傷通常也不會(huì)危及生命，卻可能導(dǎo)致嚴(yán)重畸形和殘疾，給生活質(zhì)量帶來(lái)毀滅性影響[3]。隨著醫(yī)療水平的提高，燒傷的救治不僅是保存生命，而且還要提高患者生活質(zhì)量，促使其功能康復(fù)，達(dá)到生活自理。防治瘢痕增生，避免或減輕手的畸形一直是深度燒傷治療和康復(fù)努力的方向。一直以來(lái)，深度燒傷的治療更加關(guān)注創(chuàng)面的修復(fù)，對(duì)愈合后瘢痕增生、關(guān)節(jié)畸形的后續(xù)防治缺乏持續(xù)性和規(guī)范性，患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏正確的指導(dǎo)和方法，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，導(dǎo)致瘢痕增生，關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)我科對(duì)手的深度燒傷患者采取綜合干預(yù)康復(fù)措施，對(duì)促進(jìn)手的功能恢復(fù)和外觀的改善取得較好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月收治的142例(211只手)手深度燒傷住院患者為干預(yù)組，2011年1月～2012年12月的140例(206只手)為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①火焰、熱液、熾熱金屬等所致的熱力傷。②年齡：12～70歲,具備基本的閱讀和理解能力。③燒傷部位有單手或雙手燒傷，燒傷深度為深Ⅱ0～Ⅲ0，可有合并其他部位燒傷。④燒傷面積3%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<12歲(依從性較差)。②合并有多器官功能障礙或精神障礙。③極重度燒傷，全身情況差，不能耐受早期削痂或切痂手術(shù)的患者。④伴有手的嚴(yán)重毀損傷，如肌腱、神經(jīng)、肌肉的嚴(yán)重?fù)p傷等。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、費(fèi)用支付方式、燒傷面積、燒傷原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比Table 1 The general situations were compared between the two groups

1.2 干預(yù)方法 入院后按燒傷治療常規(guī)予以清創(chuàng)、補(bǔ)液、抗感染、早期手部削痂或切痂植皮等治療，治療期間兩組患者采取不同的手功能康復(fù)方法。研究前，向研究對(duì)象解釋本研究的目的及意義，研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行分組，分別采取不同的干預(yù)措施。對(duì)照組：采取常規(guī)康復(fù)措施。包括：①保持創(chuàng)面干燥，抬高患肢。②觀察創(chuàng)面顏色以及指端血運(yùn)情況。③創(chuàng)面愈合后進(jìn)行手的活動(dòng)訓(xùn)練，定期門(mén)診隨訪。④健康宣教，包括用藥指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)等。干預(yù)組：采取綜合康復(fù)干預(yù)措施，根據(jù)病程的不同階段，結(jié)合醫(yī)護(hù)一體快速康復(fù)理念，在常規(guī)康復(fù)措施的基礎(chǔ)上制定系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃，包括：①建立醫(yī)護(hù)患共同參與的綜合康復(fù)管理模式，包括主管醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)技師、營(yíng)養(yǎng)師、患者及家屬。②制定個(gè)體化、可操作性的手功能康復(fù)計(jì)劃，包括早期介入時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練方法、時(shí)間、頻次以及營(yíng)養(yǎng)膳食等，確保康復(fù)措施住院期間和出院后的全程管理。③按計(jì)劃落實(shí)康復(fù)措施：a.清創(chuàng)后無(wú)論采取包扎或暴露治療，均將患肢置于與可能發(fā)生攣縮相反的平面和方向上[4]。b.功能訓(xùn)練：鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度因人而異，在早期清創(chuàng)后第2d即可訓(xùn)練，以不增加創(chuàng)面損傷為原則；削痂切痂植皮術(shù)后7～14d即開(kāi)始手的輕微活動(dòng)，在不影響皮片成活的前提下，指導(dǎo)進(jìn)行手的捏、抓、握輕微運(yùn)動(dòng)，逐漸協(xié)助患者自行拇指與各指的對(duì)掌、對(duì)指、分指、握拳運(yùn)動(dòng)，從單關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸過(guò)渡到多關(guān)節(jié)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量逐漸加大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，每天2次，每次30～45min。c.創(chuàng)面愈合后2～3周，局部使用硅酮霜或硅酮噴霧劑，每日涂擦/噴霧2次；3～4周后加用硅膠貼膜緊貼瘢痕處，每天使用不少于20h。d.個(gè)體化壓力治療，量身定制露指尖的彈力手套，大小和壓力適宜，在創(chuàng)面愈合后2周即可使用，持續(xù)使用8～12個(gè)月，每天持續(xù)使用時(shí)間不少于22h。壓力治療期間，同時(shí)進(jìn)行手關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，可使用握力器、橡皮球等鍛煉手的輔助設(shè)備，晚上加用手模夾板或手的專(zhuān)用支具進(jìn)行固定。e.觀察及注意事項(xiàng)：功能康復(fù)治療期間出現(xiàn)創(chuàng)面水泡、防疤藥過(guò)敏引起的紅色皮疹以及創(chuàng)面皸裂等，可暫停用藥，同時(shí)降低訓(xùn)練強(qiáng)度，加強(qiáng)局部的清潔，創(chuàng)口處涂適量紅霉素眼膏。④康復(fù)宣教：在常規(guī)宣教內(nèi)容的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)進(jìn)行手深度燒傷康復(fù)訓(xùn)練方法的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“早期、規(guī)范和持續(xù)”，明確功能訓(xùn)練的長(zhǎng)期性和必要性，教會(huì)家庭延續(xù)康復(fù)的具體方法，明確遵醫(yī)行為對(duì)提高功能康復(fù)效果的重要性，可采取面對(duì)面宣教、手冊(cè)宣教、微信平臺(tái)宣教等多種形式。⑤電話和門(mén)診隨訪。a.全程督導(dǎo)功能康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)患者手功能的改善和進(jìn)步給予及時(shí)肯定，提高其依從性和自信心。b.及時(shí)發(fā)現(xiàn)家庭康復(fù)訓(xùn)練中存在的難題，隨訪護(hù)士及時(shí)予以指導(dǎo)。c.通過(guò)隨訪，進(jìn)行手部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評(píng)定，對(duì)康復(fù)計(jì)劃作進(jìn)一步的修訂和完善。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 瘢痕外觀評(píng)估 采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)進(jìn)行評(píng)估，該量表包括色澤(melanin,M)、厚度(height,H)、血管分布(vascularity,V)和柔軟度(pliability,P)4個(gè)指標(biāo)，總分為15分，評(píng)分≤5分為輕度，6～10分為中度，11～15分為重度，評(píng)分越高，說(shuō)明瘢痕嚴(yán)重程度越高[5]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，手燒傷后患者3個(gè)月左右瘢痕逐漸穩(wěn)定，6個(gè)月左右瘢痕基本停止生長(zhǎng)，故本文中瘢痕的評(píng)定以干預(yù)后的第3、6個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

1.3.2 功能評(píng)估 采用上肢功能評(píng)價(jià)表(DASH)評(píng)價(jià)患者上肢從事日?；顒?dòng)的能力和上肢的癥狀。該量表是由 Hudak 等[6]設(shè)計(jì)，目前已被翻譯成多種語(yǔ)言，其有效性也被眾多學(xué)者證實(shí)。本研究采用的是陳振兵等[7]翻譯的DASH的德文版[8]量表，該表包括A和B兩個(gè)部分，A部分主要包括日?；顒?dòng)如寫(xiě)字、穿衣、鋪床、開(kāi)門(mén)、乘坐交通工具等23個(gè)項(xiàng)目；B部分主要評(píng)價(jià)其上肢的癥狀，包括休息時(shí)手臂疼痛、活動(dòng)時(shí)手臂疼痛、僵硬、影響睡眠等7個(gè)項(xiàng)目，分別在患者出院當(dāng)天及1、3和6個(gè)月時(shí)將A部分與B部分得分相加，總分越低，功能恢復(fù)越好，總分越高功能恢復(fù)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手部瘢痕外觀情況 兩組患者干預(yù)后3、6個(gè)月時(shí)的手部瘢痕(外觀)情況(包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2，提示干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。

表2兩組患者干預(yù)后3、6個(gè)月手部瘢痕情況比較(n)

Table2Theappearancesofhandscarswerecomparedbetweenthetwogroupsafterthreeandsixmonths

組別n3個(gè)月6個(gè)月輕中重輕中重干預(yù)組142161260357829對(duì)照組140281120168440P<0．05<0．05

2.2 兩組患者上肢功能恢復(fù)情況 兩組患者在出院當(dāng)天、1及3、6個(gè)月時(shí)的DASH評(píng)價(jià)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3，提示干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。

Table3Therehabilitationofthehandfunctionwascomparedatdischarge,after1,3and6months

組別出院當(dāng)天出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月干預(yù)組33±589±542±530±5對(duì)照組51±5108±569±541±5t-15 013-15 879-13 251-10 601P<0 05<0 05<0 05<0 05

2.3 干預(yù)組患者功能和外觀效果 干預(yù)組患者出院后1、6個(gè)月隨訪，功能和外觀康復(fù)效果明顯，典型案例效果對(duì)比見(jiàn)圖1～3。

圖1 住院當(dāng)天Figure 1 The day admitted in hospital

圖2 出院后1個(gè)月Figure 2 One month after discharge

圖3 出院后6個(gè)月Figure 3 6 month after discharge

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)患共同參與在手深度燒傷功能康復(fù)中的作用 在我國(guó)大多數(shù)燒傷治療單位未能形成由臨床醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)理人員、心理咨詢(xún)師共同組成的治療團(tuán)隊(duì)，而仍由臨床醫(yī)生主導(dǎo)患者的一切治療，從而出現(xiàn)燒傷患者對(duì)康復(fù)治療接受程度低、依從性差等問(wèn)題，使得康復(fù)工作的開(kāi)展遇到諸多困難[9]。有研究指出，將護(hù)患共同參與模式應(yīng)用于手部燒傷后行瘢痕整形術(shù)后患者的功能鍛煉中，對(duì)于促進(jìn)患者手部功能的恢復(fù)具有積極意義[10]。我科從2013年以來(lái)，組建了有主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)技師以及臨床營(yíng)養(yǎng)師為一體的多學(xué)科康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)，同時(shí)加入了患者和家屬的參與，保證康復(fù)計(jì)劃在患者出院后的延續(xù)進(jìn)行，共同努力促進(jìn)患者的手功能康復(fù)。本文結(jié)果顯示，采用多學(xué)科合作和患者及家屬共同參與的模式開(kāi)展手部燒傷康復(fù)取得了明顯的臨床效果。

3.2 早期康復(fù)介入促進(jìn)手功能康復(fù) 由于手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，深度燒傷后畸形發(fā)生率達(dá)50%～70%[11]，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，而深度燒傷早期未能進(jìn)行有效的康復(fù)功能鍛煉被認(rèn)為是造成手部燒傷瘢痕攣縮畸形最重要的原因之一[12-13]。有研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練有助于降低手部燒傷患者的致殘率，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)患者心理、生理、功能達(dá)到最大程度的恢復(fù)，在手燒傷的治療康復(fù)中起到關(guān)鍵作用[14]。因此，在手深度燒傷后應(yīng)早期介入康復(fù)訓(xùn)練，采取正確的體位和手關(guān)節(jié)活動(dòng)及訓(xùn)練，對(duì)手功能的恢復(fù)非常重要。本文干預(yù)組142例患者，入院后即建立醫(yī)護(hù)患共同參與的系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)小組，在治療的不同階段實(shí)施康復(fù)干預(yù)，早期主要采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由康復(fù)技師和主管護(hù)師實(shí)施；植皮成活后采取被動(dòng)結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的形式，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)期間，康復(fù)技師和責(zé)任護(hù)士定時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，隨時(shí)予以指導(dǎo)和糾正，防止因照顧和遷就患者的疼痛而降低康復(fù)訓(xùn)練的依從性；出院后定期隨訪和督導(dǎo)，以保證家庭康復(fù)計(jì)劃的正確實(shí)施。

3.3 綜合干預(yù)措施能改善手深度燒傷瘢痕增生 Lewis等[15]研究顯示，中國(guó)人燒傷后增生性瘢痕的發(fā)生率高達(dá)91.4%。Li-Tsang等[16]的研究顯示，中國(guó)人燒傷創(chuàng)面的愈合時(shí)間若超過(guò)2周，增生性瘢痕的發(fā)生率高達(dá)74.67%。因此，對(duì)深度燒傷患者應(yīng)積極采取干預(yù)措施，防治瘢痕的增生。有學(xué)者對(duì)3種方法的治療效果進(jìn)行對(duì)比，即壓力法、外用瘢痕貼法以及壓力治療和瘢痕貼聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，采用聯(lián)合治療方法(瘢痕貼加壓力套)后，患者的瘢痕最薄，外用瘢痕貼組其次，壓力組最厚，說(shuō)明壓力法和外用瘢痕貼聯(lián)合應(yīng)用對(duì)治療增生性疤痕的療效最強(qiáng)[17]。但是患者因疼痛不適、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，無(wú)他人協(xié)助或干預(yù)方法不當(dāng)，患者往往對(duì)康復(fù)治療缺乏耐心和信心，采取“舒適”體位、防瘢治療間斷進(jìn)行等，部分患者仍可導(dǎo)致瘢痕攣縮致功能障礙，因此采取綜合康復(fù)干預(yù)是防治手深度燒傷瘢痕形成、降低致殘率的重要手段[18]。本資料結(jié)果也顯示，干預(yù)組采取綜合管理措施，制定詳細(xì)的手功能康復(fù)計(jì)劃，醫(yī)護(hù)患共同參與，加強(qiáng)隨訪追蹤管理，干預(yù)組手部瘢痕外觀改善優(yōu)于對(duì)照組，出院當(dāng)天及1、3、6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組上肢功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 持續(xù)性綜合康復(fù)計(jì)劃幫助患者手功能恢復(fù) 燒傷治療的目的不僅在于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，挽救生命，而且要盡可能預(yù)防和減輕燒傷后肢體畸形、恢復(fù)功能、改善外觀等。綜合康復(fù)治療應(yīng)貫穿于整個(gè)燒傷治療的全過(guò)程[19]，手深度燒傷功能康復(fù)的過(guò)程漫長(zhǎng)持久，讓患者和家屬對(duì)功能康復(fù)充滿信心、提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性是讓患者功能康復(fù)的關(guān)鍵。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)組手功能和外觀的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，與醫(yī)護(hù)患共同參與綜合康復(fù)管理、定期督導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃的持續(xù)進(jìn)行、隨時(shí)檢查康復(fù)訓(xùn)練的方法是否正確等因素有關(guān)。

4 結(jié)論

手是人體的重要器官之一，因其顯露在外，容易燒傷。傷后對(duì)治療要求極高，既要最大限度地恢復(fù)手功能，同時(shí)又要獲得滿意的外觀，以減輕病人的身體及心理障礙[20]。而臨床上防治手深度燒傷瘢痕增生、恢復(fù)功能的方法很多，但采用綜合康復(fù)干預(yù)方法對(duì)深度燒傷手功能的康復(fù)和外觀改善效果最好，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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