路甲鵬 吳超群 蔣立新 劉佳敏 李希

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院·北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·國(guó)家心血管病中心·阜外醫(yī)院·國(guó)家心血管病臨床研究中心·心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·中國(guó)牛津國(guó)際醫(yī)學(xué)研究中心，北京100037)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化問題的加劇，心血管病負(fù)擔(dān)日益加重。世界銀行預(yù)測(cè)，到2030年我國(guó)急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者數(shù)量將達(dá)到2300萬(wàn)[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2015》指出，僅2014年我國(guó)AMI住院費(fèi)用高達(dá)133.75億元，2004年以來年均增長(zhǎng)速度高達(dá)32%[2]。我國(guó)醫(yī)療資源有限，特別是西部地區(qū)，公立醫(yī)院床位占有率已經(jīng)達(dá)到93.1%，幾乎達(dá)到飽和狀態(tài)，難以應(yīng)對(duì)快速增加的心血管病負(fù)擔(dān)[3]。而平均住院時(shí)長(zhǎng)的增加可能導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染、深靜脈血栓、肺栓塞、再發(fā)心?；蛐慕g痛、新發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，不僅不能讓患者獲益，還造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4-5]。既往研究顯示，我國(guó)AMI患者平均住院時(shí)長(zhǎng)高于其他國(guó)家[6-8]。因此，深入了解我國(guó)AMI患者平均住院時(shí)長(zhǎng)及其影響因素，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究擬通過分析China PEACE回顧性注冊(cè)登記研究中2001、2006和2011年的隨機(jī)抽樣病例數(shù)據(jù)，描述我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)AMI患者平均住院時(shí)長(zhǎng)的情況和變化趨勢(shì)，同時(shí)探索與住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的醫(yī)院水平因素，為我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)合理利用醫(yī)療資源，有針對(duì)性地改善AMI醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來自China PEACE回顧性AMI注冊(cè)登記研究[9]，是一項(xiàng)覆蓋全國(guó)31個(gè)省份的冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究。研究對(duì)象是2001、2006和2011年接受住院治療且出院診斷為AMI的西部9省30家醫(yī)院(三甲醫(yī)院1家，二甲醫(yī)院29家)病例。首先利用病歷檢索方法獲得上述醫(yī)院中3個(gè)特定年份出院診斷為AMI的病例。檢索依據(jù)國(guó)際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410. xx或ICD-10編碼I21. xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。然后按照事先設(shè)定比例隨機(jī)抽取病例。對(duì)抽取病例采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進(jìn)行集中病歷信息提取[10]。在提取信息過程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率>98%。本研究的協(xié)作醫(yī)院倫理委員會(huì)均同意開展此項(xiàng)研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集及研究變量定義 收集的數(shù)據(jù)包括患者特征、診療經(jīng)過、結(jié)局等信息全部來自病歷記錄[2]。住院時(shí)長(zhǎng)為病歷首頁(yè)記錄的出院日期與入院日期的差值。若任一日期缺失或異常，則從病歷記錄的其余部分提取。為減少特殊病例對(duì)平均住院時(shí)長(zhǎng)分析結(jié)果的影響，數(shù)據(jù)分析時(shí)排除了院內(nèi)死亡、因病情惡化放棄治療、外院轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)院、住院期間行冠脈搭橋手術(shù)(CABG)等病例。在進(jìn)一步分析中，排除可能會(huì)增加額外住院時(shí)長(zhǎng)的住院期間發(fā)生主要并發(fā)癥(包括再發(fā)心?；蛐慕g痛、心源性休克、心臟驟停、新發(fā)心力衰竭、房顫、室速或室顫、腦卒中、出血、急性腎衰、感染等)的病例及住院時(shí)長(zhǎng)離群值[指低于1%分位數(shù)(住院時(shí)長(zhǎng)為0或1d)或高于99%分位數(shù)(超過42d)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 納入研究的醫(yī)院按照患者住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)進(jìn)行排序，分為高中低3類?？紤]到醫(yī)院內(nèi)患者的聚集性，在對(duì)3類醫(yī)院間患者特征差異進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，分類變量采用針對(duì)整群數(shù)據(jù)的2檢驗(yàn)，數(shù)值變量采用針對(duì)整群數(shù)據(jù)的方差分析；采用廣義線性混合效應(yīng)模型計(jì)算調(diào)整患者水平因素后的住院時(shí)長(zhǎng)，采用Mann-Kendall法檢驗(yàn)住院時(shí)長(zhǎng)在3個(gè)研究年份的變化趨勢(shì)。采用多因素廣義線性模型檢驗(yàn)醫(yī)院特征對(duì)住院時(shí)長(zhǎng)的影響。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SAS 9.3軟件。本研究已完成在臨床研究登記平臺(tái)ClinicalTrials. gov的注冊(cè)，編號(hào)為NCT01624883。

2 結(jié)果

本研究中隨機(jī)抽取的病例總數(shù)為1127例，均排除了院內(nèi)死亡的87例、因病情惡化放棄治療的41例和外院轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)院的185例病人，最終納入分析的病例數(shù)為814例，分布在我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)的9省份30家醫(yī)院，2001、2006和2011年分別為118、232和464例。2001、2006和2011年的平均住院時(shí)長(zhǎng)分別為11(7～18)、10(6～15)和12(8～15)d。

2.1 醫(yī)院間AMI患者特征 將納入研究的醫(yī)院按照患者住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)劃分為高中低3類。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)年齡、性別、戶籍變量在3類醫(yī)院間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而入院時(shí)間和腎小球?yàn)V過率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中高住院時(shí)長(zhǎng)組(52.9%)中入院時(shí)間≤6 h的患者數(shù)量顯著多于中住院時(shí)長(zhǎng)組(36.1%)和低住院時(shí)長(zhǎng)組(38.8%)，(P=0.01)。低住院時(shí)長(zhǎng)組腎小球?yàn)V過率>90 ml/(min·1.73m2)的患者數(shù)量(16.7%)要少于高住院時(shí)長(zhǎng)組(27.0%)和中住院時(shí)長(zhǎng)組(30.4%，P=0.01)。其余患者水平變量在3類醫(yī)院間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表 1。

表 1 3類醫(yī)院AMI患者一般特征Table 1 Characteristics of patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05。 IQR：四分位間距；PCI：支架介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；COPD：慢性阻塞性肺疾??；eGFR：腎小球?yàn)V過率

2.2 住院期間診斷檢查及治療情況 低住院時(shí)長(zhǎng)組(26.7%)的心電圖檢查比例顯著低于高住院時(shí)長(zhǎng)組(47.5%)和中住院時(shí)長(zhǎng)組(52.0%，P=0.03)。入院24 h內(nèi)，中住院時(shí)長(zhǎng)組患者阿司匹林和氯吡格雷的用藥率(91.6%和48.0%)均顯著高于高住院時(shí)長(zhǎng)組(80.7%和32.2%)和低住院時(shí)長(zhǎng)組(81.2%和22.4%，P<0.01)。此外，住院期間中住院時(shí)長(zhǎng)組ACEI/ARB類藥物的用藥率(72.7%)也顯著高于高住院時(shí)長(zhǎng)組(63.7%)和低住院時(shí)長(zhǎng)組(50.0%，P=0.03)。其他檢查或治療在3類醫(yī)院間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表 2。住院事件發(fā)生情況比較發(fā)現(xiàn)，低住院時(shí)長(zhǎng)組新發(fā)心衰發(fā)生率(1.9%)顯著低于高住院時(shí)長(zhǎng)組(5.9%)和中住院時(shí)長(zhǎng)組(6.3%，P=0.02)。其他院內(nèi)事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表 2 3類醫(yī)院AMI患者住院期間診斷檢查及治療情況[n(×10-2)]Table 2 In-hospital diagnostic tests, treatments, and procedures received by patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05。CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

表3 3類醫(yī)院AMI患者住院事件發(fā)生情況[ n(×10-2)]Table 3 In-hospital outcomes of patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05

2.3 3個(gè)年份的平均住院時(shí)長(zhǎng)及時(shí)間趨勢(shì) 2001、2006及2011年AMI患者平均住院時(shí)長(zhǎng)分別為(14.6±16.6)、(11.6±8.7)及(12.2±7.4)d，各年份間無顯著的變化趨勢(shì)(P=0.50)。在無并發(fā)癥病例中，2001、2006及2011年的病例數(shù)分別為69、160及282例，平均住院時(shí)長(zhǎng)分別為(11.1±8.3)、(10.9±6.9)及(11.6±5.7)d，各年份間亦無顯著的變化趨勢(shì)(P=0.80)。在無并發(fā)癥病例中，進(jìn)一步調(diào)整院內(nèi)患者水平特征后，3個(gè)年份的平均住院時(shí)長(zhǎng)同樣為(11.1±8.3)、(10.9±6.9)及(11.6±5.7)d，各年份間仍無顯著的變化趨勢(shì)(P=0.68)。

2.4 影響平均住院時(shí)長(zhǎng)的醫(yī)院特征因素 在無并發(fā)癥病例中，采用多因素廣義線性模型，探究調(diào)整患者水平特征后的平均住院時(shí)長(zhǎng)與醫(yī)院特征的關(guān)系，見表4。與附屬和教學(xué)醫(yī)院相比，非附屬非教學(xué)醫(yī)院的平均住院時(shí)長(zhǎng)增加約6d(95%CI：1.58 ～10.19，P=0.01)。與年度AMI病例數(shù)超過80例的醫(yī)院相比，年度AMI病例數(shù)<30例的醫(yī)院平均住院時(shí)長(zhǎng)減少9d(95%CI：-14.96～2.91，P<0.01)。與開展冠脈造影的醫(yī)院相比，未開展冠脈造影的醫(yī)院平均住院時(shí)長(zhǎng)增加3.7d(95%CI：0.46～6.99，P=0.03)。

表 4 醫(yī)院特征與調(diào)整患者水平特征后住院時(shí)長(zhǎng)的關(guān)系Table 4 Hospital characteristics associated with risk-standardized length of stay

注：①P<0.05。Ref：參照組；AMI：急性心肌梗死；CCU：冠心病重癥監(jiān)護(hù)室；CK-MB：肌酸激酶同工酶

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)2011年我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院的AMI患者平均住院時(shí)長(zhǎng)為12.2d，即使是無并發(fā)癥病例，平均住院時(shí)長(zhǎng)也達(dá)到11.6d。此外，2001～2011年我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)AMI患者平均住院時(shí)長(zhǎng)沒有明顯改善。2011年，全國(guó)AMI患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)約為11d，雖然與其他國(guó)家仍存在一定差距，但與2001年相比平均縮短了2d[11]。雖然西部農(nóng)村地區(qū)AMI的平均住院時(shí)長(zhǎng)與全國(guó)水平相差不大，但均需要進(jìn)一步改善。

AMI患者的診療模式，特別是再灌注治療情況，與住院時(shí)長(zhǎng)有密切關(guān)系。本研究91.8%的病例屬于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。課題組既往研究顯示，2001～2011年我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)STEMI患者醫(yī)療質(zhì)量取得了大幅改善，患者發(fā)病后就診時(shí)間大幅縮短，再灌注治療率顯著提高，但與全國(guó)其他地區(qū)相比仍存在明顯不足[12]。雖然適宜患者的再灌注治療率有所增長(zhǎng)，但本研究住院患者再灌注率也僅為50%，與指南推薦仍有一定差距。再灌注治療率低不利于患者病情的恢復(fù)，是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的潛在因素。此外，西部農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院主要依靠溶栓治療，缺乏開展急診PCI的能力[12]。與PCI相比，溶栓治療的臨床療效較差，新發(fā)心力衰竭、再發(fā)心梗、卒中等結(jié)局事件的發(fā)生率較高[13-14]，可能導(dǎo)致住院時(shí)長(zhǎng)的增加。本研究結(jié)果也證實(shí)，高住院時(shí)長(zhǎng)組(4.8%)新發(fā)心力衰竭的比例要顯著高于低住院時(shí)長(zhǎng)組(1.9%)。因此，過度依靠溶栓治療是西部農(nóng)村地區(qū)AMI患者住院時(shí)長(zhǎng)沒有得到改善的潛在原因之一。

平均住院時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)也可能與醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式、醫(yī)保報(bào)銷政策有關(guān)。我國(guó)是實(shí)行混合醫(yī)療付費(fèi)制度的國(guó)家，現(xiàn)階段主要以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主[15]。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療收入與提供的服務(wù)量有直接關(guān)系，可能促使醫(yī)院提供過度服務(wù)，導(dǎo)致平均住院時(shí)長(zhǎng)的增加[16]。此外，我國(guó)醫(yī)保報(bào)銷政策中，住院服務(wù)的報(bào)銷比例普遍高于門診服務(wù)[17]。因此，部分患者為了能夠得到額外的醫(yī)療服務(wù)或?qū)嵒莸乃幬铮瑒t會(huì)選擇延長(zhǎng)住院時(shí)間。

平均住院時(shí)長(zhǎng)不僅是反映患者住院時(shí)間長(zhǎng)短的一個(gè)指標(biāo)，更重要的是反映醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療資源利用的一個(gè)重要指標(biāo)。從醫(yī)院水平相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，附屬和教學(xué)醫(yī)院有利于縮短患者平均住院時(shí)長(zhǎng)，約6 d(P=0.01)。國(guó)外研究也表明，大型教學(xué)醫(yī)院AMI患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)要比非教學(xué)醫(yī)院患者低9%，院內(nèi)死亡率低19%[18]。本研究納入的附屬和教學(xué)醫(yī)院均開展冠脈造影，具備PCI能力，設(shè)有專門的冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，為AMI患者提供必要的診療資源。此外，這些醫(yī)院接診AMI患者時(shí)基本應(yīng)用了統(tǒng)一的診療方案或流程，也有利于縮短平均住院時(shí)長(zhǎng)[19]。隨著平均住院時(shí)長(zhǎng)的縮短，不僅能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，也有利于降低快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。

本研究首次獲得了我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院代表性的AMI病例樣本，分析了我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)AMI患者住院時(shí)長(zhǎng)及變化趨勢(shì)。但本研究也存在一定局限性，如研究數(shù)據(jù)是基于既往的病歷記錄，數(shù)據(jù)質(zhì)量受年代、不同醫(yī)院記錄完整性等因素影響，但對(duì)整體情況及整體趨勢(shì)的估計(jì)影響不大。

4 結(jié)論

我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院AMI住院患者平均住院時(shí)長(zhǎng)仍不理想。2001～2011年我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)AMI住院患者平均住院時(shí)長(zhǎng)無顯著改善。在醫(yī)療資源極其有限的情況下，合理有效地利用診療手段，推廣應(yīng)用臨床路徑，提高西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院AMI的診療能力仍是我國(guó)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。

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