張利勇

（四川省雅安市人民醫(yī)院 普外科，四川 雅安 625000）

急性胰腺炎主要是因梗阻、代謝或醫(yī)源性等因素誘導(dǎo)胰腺內(nèi)胰酶激活，從而誘發(fā)胰腺組織產(chǎn)生水腫、出血及壞死等炎癥反應(yīng)，其分為出血壞死和水腫型。其中水腫型發(fā)病率相對(duì)較高，能引起系列臨床表現(xiàn)，病情多為自限性，患者預(yù)后較為良好，但未能及時(shí)診治者能夠進(jìn)展為重型胰腺炎，引起多個(gè)器官受累甚至功能衰竭，增加病死率[1]。非手術(shù)治療是水腫型急性胰腺炎的首選方式，奧曲肽作為生長(zhǎng)抑素的一種類(lèi)似物，能夠使胰內(nèi)分泌激素、生長(zhǎng)激素等病理性分泌受到抑制。地芬諾酯屬哌替啶的一種衍生物，能于腸黏膜感受器產(chǎn)生作用，使腸道運(yùn)動(dòng)受到抑制，緩解疼痛，但具體作用機(jī)制并不明確[2]。有研究指出，炎癥及細(xì)胞因子在急性胰腺炎發(fā)病中起到關(guān)鍵作用，其中生長(zhǎng)素（Ghrelin）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）表現(xiàn)較為明顯，二者聯(lián)合治療是否能夠影響急性彌漫性胰腺炎中細(xì)胞因子的表達(dá)仍有待臨床考察[3]。本研究旨在觀察奧曲肽聯(lián)合地芬諾酯對(duì)急性胰腺炎的治療效果和對(duì)血清Ghrelin、PCT及IL-6的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年7月-2016年7月于該院接受治療的96例急性胰腺炎患者，本研究已征得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，并且簽署家屬知情同意書(shū)。診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年上海）》中關(guān)于急性水腫型胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①驟然出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹劇痛及腹脹癥狀，腹膜刺激征呈陽(yáng)性，血清淀粉酶上升，CT和超聲提示胰實(shí)質(zhì)與周?chē)匆?jiàn)脂肪壞死，排除腸梗阻、胃腸穿孔等急腹癥；②無(wú)手術(shù)指征；③無(wú)本研究藥物禁忌證；④非妊娠或者哺乳階段；⑤年齡18～68歲；⑥病程4～24 h；⑦心率75～90次/min；⑧舒張壓70～90 mmHg；⑨收縮壓100～120 mmHg；⑩體重指數(shù)20～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝腎等嚴(yán)重病變；②惡性腫瘤；③重癥急性胰腺炎；④過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 藥品與儀器

奧曲肽（1 ml：0.1 mg，批號(hào)：140521，山東齊都藥業(yè)有限公司），地芬諾酯（2.5 mg/片，批號(hào)：140310，江西華太藥業(yè)有限公司），Ghrelin、PCT及IL-6試劑盒（購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司）。臺(tái)式低速離心機(jī)（LC-450，北京恒偉瀚邦科技有限公司），酶標(biāo)儀[M69134，捷普科技（上海）有限公司]。

1.3 分組與方法

96例急性胰腺炎患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各48例。對(duì)照組予以?shī)W曲肽治療，皮下注射0.1mg奧曲肽，1次/d。試驗(yàn)組基于對(duì)照組加以地芬諾酯治療，口服0.25 mg地芬諾酯，2次/d。兩組均持續(xù)治療7 d，均實(shí)施保持電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、解痙止痛、靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及禁食等基礎(chǔ)治療。于治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)期間的臨床指標(biāo)恢復(fù)情況及不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)與指標(biāo)觀察

1.4.1 臨床療效按美國(guó)急性胰腺炎臨床指南（治療部分）進(jìn)行評(píng)估。痊愈：臨床體征與癥狀全部消失，血清指標(biāo)未見(jiàn)異常；顯效：臨床體征與癥狀基本緩解，血清指標(biāo)基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀與體征有所減輕，血清指標(biāo)有一定改善；無(wú)效：臨床體征與癥狀、血清指標(biāo)改變不明顯或者加劇。痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)均視作有效[5]。

1.4.2 檢測(cè)指標(biāo)于用藥前及結(jié)束時(shí)抽取患者晨起靜脈血2 ml，予以血清分離機(jī)進(jìn)行血清分離，并于低溫環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行Ghrelin、PCT、IL-6測(cè)定，以上操作均由同組檢驗(yàn)人員嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPPS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選擇秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較

兩組患者性別、年齡、病程及心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)緩解時(shí)間

試驗(yàn)組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間及腹痛緩解時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后的血清Ghrelin、PCT及IL-6水平比較

治療前，兩組血清Ghrelin、PCT及IL-6比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組血清Ghrelin、PCT及IL-6均下降，試驗(yàn)組下降程度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

用藥期間，兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較 （n =48）

表2 兩組臨床療效比較 [n =48，例（%）]

表3 兩組臨床指標(biāo)緩解時(shí)間比較 （n =48，d，±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)緩解時(shí)間比較 （n =48，d，±s）

組別 血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間 首次通氣時(shí)間 腸鳴音消失時(shí)間 胃腸減壓時(shí)間 腹痛緩解時(shí)間對(duì)照組 6.69±0.74 6.80±0.74 4.62±0.60 10.74±1.02 9.39±1.23試驗(yàn)組 3.64±0.99 4.66±0.74 2.84±0.34 6.66±0.76 4.59±0.66 t值 17.096 14.167 17.882 22.222 23.823 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組治療前后血清Ghrelin、PCT、IL-6比較 （n =48，x+s）

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n =48，例（%）]

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，目前其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病變程度不一，少數(shù)患者可引起胰腺發(fā)生出血壞死，并繼發(fā)休克、腹膜炎及感染等，并引起機(jī)體其他重要臟器損傷，存在一定的病死率[6]。臨床研究表示，急性胰腺炎患者血清胰蛋白酶濃度上升，并刺激其他相關(guān)酶的激活，導(dǎo)致血管受損，造成胰腺發(fā)生出血，并使微循環(huán)出現(xiàn)一定程度的障礙。藥物是急性胰腺炎治療的重要手段，奧曲肽為環(huán)狀化合物，能夠使胰酶的分泌產(chǎn)生抑制，使其活性減弱，包含胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜，其作用較為持久[7]。同時(shí)奧曲肽能夠使門(mén)靜脈壓力下降，使胰腺血流量減少，促進(jìn)腸壁水腫吸收，消除腸腔內(nèi)液體，確保水電解質(zhì)維持平衡，利于患者修復(fù)，湯小龍等人[8]研究表示，較單獨(dú)用藥，奧曲肽聯(lián)合用藥能夠增加臨床效果。地芬諾酯為阿片類(lèi)替代劑，可直接作用于黏膜感受器，使蠕動(dòng)減弱，且可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，緩解疼痛，既往多應(yīng)用于慢性腸炎及功能性腹瀉，少有關(guān)于其應(yīng)用于急性胰腺炎的報(bào)道。本研究顯示，奧曲肽聯(lián)合地芬諾酯治療后總有效率高于奧曲肽單用者，僅少數(shù)患者效果較差，說(shuō)明其可行性高，能夠利于患者恢復(fù)，考慮與兩者聯(lián)合治療能夠發(fā)揮不同功效，從而起到協(xié)同作用有關(guān)。

內(nèi)毒素、細(xì)菌等刺激物質(zhì)能夠誘導(dǎo)機(jī)體T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的激活，引起干擾素、白細(xì)胞介素等因子的釋放，適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)能夠促進(jìn)機(jī)體抵抗力，但其釋放過(guò)度則可引起炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而造成胰腺等組織的損傷，加重病情[9]。Ghrelin結(jié)合受體后能夠促進(jìn)血清Ghrelin、PCT、IL-6釋放生長(zhǎng)激素，影響炎癥因子生成，發(fā)揮抗氧化作用，并抑制胰腺內(nèi)外分泌，保護(hù)胰腺功能的完整性，急性胰腺炎發(fā)病時(shí)Ghrelin為避免胰腺受損濃度相應(yīng)增加[10]。IL-6可刺激炎癥因子的釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，引起組織受損。機(jī)體感染病原微生物后能夠誘導(dǎo)該基因表達(dá)上調(diào)，增加血清PCT濃度，是機(jī)體嚴(yán)重感染的可靠指標(biāo)，可客觀反映機(jī)體病情程度。本研究顯示，奧曲肽聯(lián)合地芬諾酯治療后血清Ghrelin、PCT、IL-6下降，提示兩者聯(lián)合治療能夠緩解機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，從而改善炎癥反應(yīng)，降低血清相關(guān)因子表達(dá)。且兩組治療期間的不良反應(yīng)較少，均未對(duì)后續(xù)治療形成影響。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合地芬諾酯對(duì)急性胰腺炎的治療效果肯定，能夠降低血清Ghrelin、PCT、IL-6水平。

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