劉文濤，何智勇，劉康，梁建基

[中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院（中山市人民醫(yī)院） 骨一科，廣東 中山 528403]

老年人髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后第1年死亡率＞30%[1-2]。許多研究集中在髖部骨折手術(shù)后死亡率的危險(xiǎn)因素，但無證據(jù)表明術(shù)前因素能預(yù)測術(shù)后死亡率[3]。營養(yǎng)不良容易引起髖部骨折，為骨折常見的誘發(fā)因素，也對骨折術(shù)后第1年死亡率有預(yù)測價(jià)值[4-5]。營養(yǎng)不良對手術(shù)切口愈合有影響[6]，多項(xiàng)研究中提及的血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、血紅蛋白及年齡等因素，是術(shù)后死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素[7-8]。本研究回顧性分析術(shù)前血液參數(shù)和年齡等指標(biāo)，為＞65歲轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1年的死亡率提供預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年1月中山市人民醫(yī)院收治的99例患者，平均年齡（80.9±7.2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線或CT檢查證實(shí)為粗隆間骨折；②年齡＞65歲；③采用髓內(nèi)釘手術(shù)治療；④至少1年完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他手術(shù)方式，例如動力髖螺釘、人工股骨頭置換等；②年齡＜65歲；③多發(fā)骨折或病理骨折；④不成功的手術(shù)?；颊呤中g(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（年齡、性別）和8個(gè)術(shù)前血參數(shù)（血清白蛋白、總蛋白、球蛋白、前白蛋白、TLC、血紅蛋白、血清鉀及鈣）。髓內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折在本院完成；采用近端股骨釘（PFNA或Inter Tan），操作程序相似，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱醫(yī)生完成。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)±準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；影響因素分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別骨折患者年齡和血液參數(shù)的比較

99例患者有營養(yǎng)參數(shù)和人口數(shù)據(jù)。其中，女性67例（67.7%），男性32例（32.3%）。不同性別骨折患者平均年齡和血液參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 骨折患者手術(shù)后1年的生存率和死亡率相關(guān)因素比較

99例患者，35例患者死于術(shù)后1年內(nèi)，整體死亡率為32.3%。63例營養(yǎng)不良患者的血紅蛋白水平＜110 g/L。單變量分析比較老年粗隆間骨折患者手術(shù)后1年生存和死亡情況。兩組變量之間的年齡、血清白蛋白水平及血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

2.3 骨折患者術(shù)后1年死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析

采用逐步多因素邏輯回歸分析與變量選擇顯示，因變量為術(shù)后1年后死亡情況，自變量是年齡、白蛋白及血紅蛋白，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是骨折患者手術(shù)后1年生存率相關(guān)因素的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），剔除標(biāo)準(zhǔn)是各種變量中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 不同性別骨折患者年齡和血液參數(shù)比較 （±s）

表1 不同性別骨折患者年齡和血液參數(shù)比較 （±s）

血鉀/（mol/L）男性（n =32） 79.72±6.5263.57±6.68 36.32±4.24 27.27±6.50161.57±49.02103.91±19.11 1.18±0.54 2.09±0.20 4.06±0.63女性（n =67） 81.48±7.4362.35±7.30 35.30±4.16 27.05±4.68161.79±54.13101.54±19.49 1.31±0.60 2.11±0.13 4.04±0.51 t值 -1.145 0.799 1.125 0.191 -0.029 0.569 -1.127 -0.320 0.239 P值 0.255 0.426 0.263 0.849 0.977 0.571 0.263 0.750 0.811組別 年齡/歲 總蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）球蛋白/（g/L）前白蛋白/（g/L）血紅蛋白/（g/L）淋巴細(xì)胞總數(shù) /（×109/L）血鈣/（mol/L）

表2 骨折患者手術(shù)后1年的生存率和死亡率相關(guān)因素比較

續(xù)表2

表3 不同血紅蛋白含量骨折患者術(shù)后1年死亡率比較

表4 骨折患者術(shù)后1年死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

老年粗隆間骨折發(fā)生率高，髓內(nèi)釘治療能減少并發(fā)癥發(fā)生，但粗隆間骨折術(shù)后死亡率較高。因此，有必要對粗隆間骨折進(jìn)行術(shù)后死亡率分析。通常轉(zhuǎn)子間骨折患者稍年長，比股骨頸骨折患者病情重[8-9]。目前,已有研究進(jìn)行老年髖部骨折營養(yǎng)指標(biāo)對術(shù)后1年死亡率預(yù)測分析，但較少對粗隆間骨折單一病種分析。股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折之間存在差異（病人特點(diǎn)、手術(shù)治療及結(jié)果），因此有必要對單一風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估。

髖部骨折患者常常合并較多慢性基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病及慢性支氣管炎等。老年患者食欲較差，因此髖部骨折患者相比一般人群的營養(yǎng)不良狀況比例較高。營養(yǎng)不良跟外傷或手術(shù)所致肌肉萎縮、術(shù)后并發(fā)癥及長期臥床等也有關(guān)聯(lián)。有研究顯示，白蛋白、血紅蛋白、TLC、年齡及性別等指標(biāo)與髖部骨折患者的死亡率相關(guān)[10-11]。

白蛋白是血清中含量豐富、重要的蛋白質(zhì)，其作用很多，如維持膠體滲透壓、運(yùn)輸氨基酸類化合物、轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸及促進(jìn)術(shù)后患者傷口愈合等。研究表明，白蛋白降低增加傷口感染、肺炎及膿毒血癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間增加。血紅蛋白跟人體攜帶氧氣能力有關(guān)，隨著年齡增長，血紅蛋白水平下降，容易導(dǎo)致慢性疾病[10，12-13]。血紅蛋白降低會導(dǎo)致機(jī)體氧氣儲備不足，人體需重新分配血氧，因大腦和心臟最先分配氧氣，導(dǎo)致其他臟器的氧含量會相對性減少，造成臟器損傷[14-15]。楊少斌等人研究中，白蛋白和血紅蛋白對髖部骨折術(shù)后死亡率有預(yù)測價(jià)值[16-19]。多項(xiàng)研究表明，白蛋白和血紅蛋白對老年粗隆間骨折術(shù)后1年生存率有較高預(yù)測價(jià)值。本研究對多因素分析白蛋白未體現(xiàn)和術(shù)后1年生存率有聯(lián)系，可能與樣本量不足、住院治療方案及術(shù)后護(hù)理等有關(guān)。

TLC是反映機(jī)體免疫情況和營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。對于住院患者而言，當(dāng)TLC下降時(shí)會引起免疫功能紊亂或異常，導(dǎo)致醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生概率升高，住院時(shí)間延長，術(shù)后發(fā)生感染及死亡概率增加[20-21]。BRENDAN等研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白和TLC對術(shù)后死亡率有影響[22]，但不少學(xué)者不認(rèn)可淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對于術(shù)后死亡率有差異[18-19]。本研究中，單變量分析TLC和術(shù)后1年死亡率無差異，可能與樣本量較少、患者并非由免疫系統(tǒng)功能減弱而導(dǎo)致死亡以及術(shù)后其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致死亡等因素有關(guān)。

關(guān)于性別是術(shù)后死亡率的危險(xiǎn)因素仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為性別對術(shù)后1年死亡率有預(yù)測價(jià)值，老年女性患者術(shù)后較男性患者有更高的死亡率，可能與女性患者比男性相對較低的平均血紅蛋白水平有關(guān)，低血紅蛋白導(dǎo)致較高的術(shù)后1年死亡率；也有一部分學(xué)者認(rèn)為，性別對于術(shù)后死亡率并無關(guān)聯(lián)[11]，可見性別對于粗隆間骨折術(shù)后1年死亡率并無預(yù)測價(jià)值。

年齡是許多疾病的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長、機(jī)體臟器功能下降及造血功能下降，導(dǎo)致患者攝入營養(yǎng)較少。本研究結(jié)果顯示，單變量分析年齡對術(shù)后1年死亡率有關(guān)聯(lián)，多因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡對術(shù)后1年死亡率有預(yù)測價(jià)值。

本研究有幾項(xiàng)限制性因素。因其是回顧性研究，關(guān)于術(shù)前并存疾病、功能狀態(tài)及認(rèn)知水平等醫(yī)療記錄完整性受到限制[23]，治療的差異導(dǎo)致其結(jié)果出現(xiàn)差異，手術(shù)推遲也未包含在內(nèi)，骨折分型和術(shù)后并發(fā)癥也未作為討論對象[24]。假設(shè)筆者能得到準(zhǔn)確的患者死亡天數(shù)、小時(shí)數(shù)，多變量COX回歸生存分析法會是更好的統(tǒng)計(jì)方法。

綜上所述，營養(yǎng)指標(biāo)對粗隆間骨折術(shù)后1年死亡率有預(yù)測價(jià)值，年齡、血紅蛋白及白蛋白對死亡率呈正相關(guān)。對臨床醫(yī)生而言，指標(biāo)的意義不僅為筆者對患者術(shù)后1年死亡率提供參考，更是為筆者對營養(yǎng)指標(biāo)較差的患者提前介入、改善患者的營養(yǎng)狀況、增加手術(shù)效果以及提高患者術(shù)后1年生存率提供幫助。

[1] ABRAHAMSEN B, VAN STAA T, ARIELY R, et al. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review[J]. Osteoporosis International, 2009, 20(10): 1633-1650.

[2] ROBERTS S E, GOLDACRE M J. Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an english population,1968-98: database study[J]. BMJ, 2003, 327(7418): 771-775.

[3] HU F, JIANG C, SHEN J, et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Injury-International Journal of the Care of the Injured, 2012, 43(6): 676-685.

[4] LUMBERS M, NEW S A, GIBSON S, et al. Nutritional status in elderly female hip fracture patients: comparison with an agematched home living group attending day centres[J]. British Journal of Nutrition, 2001, 85(6): 733-740.

[5] ENEROTH M, OLSSON U, THORNGREN K. Insufficient fluid and energy intake in hospitalised patients with hip fracture. a prospective randomised study of 80 patients[J]. Clinical Nutrition,2005, 24(2): 297-303.

[6] GUO J J, YANG H, QIAN H, et al. The effects of different nutritional measurements on delayed wound healing after hip fracture in the elderly[J]. Journal of Surgical Research, 2010,159(1): 503-508.

[7] MIYANISHI K, JINGUSHI S, TORISU T. Mortality after hip fracture in japan: the role of nutritional status[J]. J Orthop Surg,2010, 18(3): 265-270.

[8] FOX K M, MAGAZINER J, HEBEL J R, et al. Intertrochanteric versus femoral neck hip fractures: differential characteristics,treatment, and sequelae[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1999,54(12): M635.

[9] HAENTJENS P, AUTIER P, BARETTE M, et al. Survival and functional outcome according to hip fracture type: a one-year prospective cohort study in elderly women with an intertrochanteric or femoral neck fracture[J]. Bone, 2007, 41(6): 958-964.

[10] LEE H P, CHANG Y Y, JEAN Y H, et al. Importance of serum albumin level in the preoperative tests conducted in elderly patients with hip fracture[J]. Injury-International Journal of the Care of the Injured, 2009, 40(7): 756-759.

[11] VAN DER MARK S, KANNEGAARD P N, EIKEN P A, et al.Excess mortality in men compared with women following a hip fracture - national analysis of comedications, comorbidity and survival[J]. Bone, 2010, 39(2): 203-209.

[12] LEE E H, CHIN J H, CHOI D K, et al. Postoperative hypoalbuminemia is associated with outcome in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery[J].Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia, 2011,25(3): 462-468.

[13] KOERTZEN M, PUNJABI P P, LOCKWOOD G G. Pre-operative serum albumin concentration as a predictor of mortality and morbidity following cardiac surgery[J]. Perfusion, 2013, 28(5):25-28.

[14] 梁文進(jìn), 宗永學(xué), 梅桂杰. 年齡因素對人體血紅蛋白含量的影響[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué), 2012, 21(5): 471.

[15] NILSSON-EHLE D H. Decline of blood haemoglobin in the aged:a longitudinal study of an urban swedish population from age 70 to 81[J]. British Fournal J Haemutofogy, 1989, 71(3): 437-442.

[16] 楊少斌. 老年股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的相關(guān)因素分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2016, 13(9): 1263-1265.

[17] 沈煜, 沈惠良, 方秀統(tǒng). 老年股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2013, 39(3):574-577.

[18] 紀(jì)木強(qiáng), 熊昌盛, 翁天才, 等. 血清白蛋白、血紅蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對老年髖部骨折手術(shù)患者預(yù)后的影響[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志, 2014, (3): 144-148.

[19] 王振恒, 方永超, 闞翔翔, 等. 影響老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率的因素分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2014, 22(2): 110-114.

[20] 蘇麗玲. 外周血淋巴細(xì)胞數(shù)與老年肺部感染療效的關(guān)系探討[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志, 1998, (2): 118-119.

[21] RUDIGER A, BURCKHARDT O A, HARPES P, et al. The relative lymphocyte count on hospital admission is a risk factor for long-term mortality in patients with acute heart failure[J]. The American Journal of Emergency Medicine, 2006, 24(4): 451-454.

[22] O’DALY B J, WALSH J C, QUINLAN J F, et al. Serum albumin and total lymphocyte count as predictors of outcome in hip fractures[J]. Clinical Nutrition, 2010, 29(1): 89-93.

[23] OZTURK A, OZKAN Y, AKGOZ S, et al. The risk factors for mortality in elderly patients with hip fractures: postoperative oneyear results[J]. Singapore Med J, 2010, 51(2): 137-143.

[24] SCHIPPER I b. Treatment of unstable trochanteric fractures with dimon[J]. J Bone Joint Surg, 2004: 86-94.