黃懷忠，鄒勝，劉俊

（1.重慶市黔江中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 409000；2.陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是各種病因引起腦與脊髓表面或腦底部血管破裂、血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性臨床綜合征，約占所有急性腦卒中的1/10。其中，＞50%的患者發(fā)生SAH是由顱內動脈瘤破裂引起，其病情較為危急，致死率和致殘率高，主要原因是高分級動脈瘤性SAH患者的預后較差[1]。早期進行手術治療可改善此類患者的預后，包括開顱動脈瘤夾閉術和經(jīng)血管內動脈瘤栓塞術。探討高分級動脈瘤性SAH患者術后轉歸的影響因素并進行早期干預對改善患者的生存狀況有意義，但以往的因素研究結果不一[2-3]，且多為單因素研究。本研究回顧性分析本院行早期手術治療的高分級動脈瘤性SAH患者的臨床資料和隨訪結果，通過多因素分析探討患者術后1年內預后不良的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2011年1月-2015年12月本院和新橋醫(yī)院行早期手術治療的168例高分級動脈瘤性SAH患者作為研究對象。納入標準：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT血管造影、數(shù)字減影血管造影及MRI血管造影等影像學檢查，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺或手術確診為動脈瘤性SAH，且術前世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（world federation of neurosurgical society，WFNS）分級為Ⅳ或Ⅴ級；②出血后72 h內行開顱動脈瘤夾閉術或經(jīng)血管內動脈瘤栓塞術；③年齡18～75歲；④臨床資料完整可靠，隨訪至術后＞1年。排除標準：①伴有與該動脈瘤無關的顱內血腫；②影像學檢查發(fā)現(xiàn)的顱內動脈瘤不是導致SAH的責任動脈瘤；③術前WFNS分級≤Ⅲ級，術后轉為Ⅳ或Ⅴ級；④孕婦或哺乳期婦女；⑤合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全或惡性腫瘤，預計生存期＜1年。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、有無高血壓史、糖尿病史、高脂血癥及顱內動脈瘤家族史等基線資料；動脈瘤的最大徑、位置、數(shù)目、有無腦實質出血、腦室出血鑄型、腦疝及WFNS分級等術前資料；手術方式、手術距離出血時間、術后有無腦血管痙攣（cerebralvasospasm，CVS）、再出血、切口感染及肺炎等并發(fā)癥。

1.2.2 隨訪和預后分析對所有患者術后進行定期隨訪，根據(jù)術后1年格拉斯哥預后量表（glasgow outcome scale，GOS）評分來判斷預后，該量表分為1～5分：5分為基本恢復到發(fā)病前的正常生活，盡管可能有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分為清醒、重度殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。術后1年GOS評分為1～3分，即視為預后不良；評分為4～5分，即視為預后良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；兩組比較行t檢驗，采用多因素Logistic回歸分析影響患者預后不良的獨立因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同基線資料預后不良率比較

根據(jù)隨訪結果的GOS評分，168例患者術后1年的隨訪結果為預后良好73例（43.5%），預后不良95例（56.5%），包括死亡66例（39.3%）。結果表明，合并高血壓史、糖尿病史的患者術后1年預后不良發(fā)生率高于未合并患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他基線資料與預后不良無關系。見表1。

2.2 不同術前資料預后不良率比較

結果表明，前循環(huán)、多發(fā)動脈瘤、有腦實質出血、腦室出血鑄型、腦疝及WFNS分級為Ⅴ級患者術后1年預后不良發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同基線資料預后不良率比較

表2 不同術前資料的預后不良率比較

2.3 不同手術資料預后不良率比較

結果表明，術后CVS、再出血患者術后1年預后不良發(fā)生率高于未合并患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析結果

以是否發(fā)生預后不良為因變量，以表1～3中各個臨床特征為自變量進行多因素Logistics回歸分析。結果表明，高血壓史、責任動脈瘤的位置為前循環(huán)、腦室出血鑄型及術后CVS是患者術后1年預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），其最后模型的決定系數(shù)值為0.89。見表4。

表3 不同手術資料預后不良率比較

表4 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著腦外科手術技術與影像學檢查的進展，有學者認為，臨床上應對高分級動脈瘤患者的治療充滿信心，積極搶救患者[4]。目前，臨床上多認為早期（出血72 h內）行手術治療能改善患者預后，其恢復情況常超出預想，但對手術時機仍有一定爭議。以往臨床上對高分級動脈瘤性SAH不應直接行超早期（出血24 h內）手術治療，因此時患者生命體征不穩(wěn)，多合并腦水腫、顱內高壓，手術帶來的2次創(chuàng)傷不利其預后，故多在重癥監(jiān)護室保守治療一段時候后再行手術治療。但也有研究表明，動脈瘤破裂出血后24 h內絕大部分患者可再次出現(xiàn)破裂出血，發(fā)生率高達87%[5]，且高分級動脈瘤再破裂風險高于低分級者，若等到2次破裂出血后再行手術治療則轉歸更差。本研究未發(fā)現(xiàn)超早期和早期治療的患者術后預后不良發(fā)生率之間有差異，筆者認為盡早進行手術治療只是1個更積極的態(tài)度，盡量避免2次破裂出血帶來的不良結局。此外，本研究也未發(fā)現(xiàn)手術方式對患者的預后有影響，關于栓塞術和夾閉術的療效比較仍有爭議，國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗結果表明，術后1年栓塞術的無殘疾生存率要高于夾閉術，但在隨訪5年時差異已不存在[6]，然而該研究中僅有10%的患者為高分級動脈瘤。國內丁璇等[7]認為，對Ⅳ級患者而言，栓塞術和夾閉術均可選擇，Ⅴ級患者則首選栓塞術，但如果高分級動脈瘤患者合并較大的顱內血腫時應首選夾閉術。

高血壓、吸煙及雌激素被認為是導致顱內動脈瘤發(fā)生的3個主要影響因素。其中，高血壓與顱內動脈瘤的發(fā)生相關性最高[8]。高血壓能通過血流動力學的壓力升高來增加顱內動脈分叉處的血管壁剪切力，血管壁張力的升高也促進動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展，且高血壓能通過促進炎癥反應、影響血管活性物質平衡紊亂等導致顱內血管壁的結構和功能障礙，從而促進顱內動脈瘤的發(fā)生及破裂[8-9]。許真等[10]的多元Logistics回歸分析表明，高血壓、年齡、吸煙史與女性絕經(jīng)史是誘發(fā)顱內動脈瘤破裂的危險因素。本研究表明，合并高血壓史的高分級動脈瘤性SHA患者術后1年發(fā)生預后不良風險是未合并患者的2.667倍，可能是由于高血壓可降低顱內血管的自動調節(jié)能力，從而增加SAH發(fā)生后動脈狹窄或痙攣的風險，導致腦部灌注不足，且除中樞神經(jīng)系統(tǒng)，高血壓能損害心、肺、肝或腎等其他重要臟器功能，故合并高血壓患者的轉歸更差。此外，不少有長期高血壓病史的患者顱內血管壁附著有粥樣斑塊，其在進行開顱動脈瘤夾閉術中容易出現(xiàn)斑塊脫落，然后發(fā)生腦栓塞，導致預后不良。王帥等[11]認為，重癥前循環(huán)動脈瘤破裂患者應進行積極的探查手術治療，以改善其預后，科學正確的手術策略與精巧細致的分離暴露方法對手術療效顯得尤為重要。

早前研究表明，腦室出血量是影響動脈瘤破裂患者預后的重要因素[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，合并腦室出血鑄型的高分級動脈瘤性SAH患者發(fā)生預后不良的風險是未合并者的2.90倍，腦室出血鑄型是動脈瘤破裂的常見并發(fā)癥，發(fā)生率近3成，該患者的預后較差[13]，主要與腦室出血后形成的血凝塊有關，血凝塊不僅能壓迫腦干或丘腦，導致其功能障礙，還能阻礙腦脊液的流動，促進腦積水的形成，且血凝塊中的血紅蛋白釋放出血紅素、鐵離子、炎癥因子可誘導自由基的產(chǎn)生，也促進腦水腫的形成。對于合并腦室出血鑄型的顱內動脈瘤破裂患者，以往臨床上多主張保守治療，近年來越來越多的學者提倡進行早期手術治療。在手術方式上，王鵬等人[14]推薦早期行介入栓塞術+腦室引流術，其有助于腦室內血塊引流，之后再進行亞低溫等綜合治療，其預后較好。CVS是SAH術后常見并發(fā)癥，總發(fā)生率約為30%～70%，其多發(fā)生在術后3～5 d，可導致顱內動脈的遠端出現(xiàn)腦灌注不足，類似于缺血性腦病，嚴重者可繼發(fā)腦梗死，甚至引起死亡。據(jù)報道，SAH術后死亡的患者中，接近50%的死因是CVS。通常情況下，SAH患者術后常規(guī)給予尼莫地平等藥物進行CVS預防，視情況給予液體復蘇與維持腦灌注，但應注意患者的心臟和腎臟功能能否承受，臨床上應注意觀察患者的臨床癥狀體征變化，若術后出現(xiàn)新的腦功能損害癥狀體征，且難以用腦水腫或腦出血解釋，或者出現(xiàn)難以解釋的血壓升高，則考慮是否發(fā)生CVS，必要時首選經(jīng)顱多普勒超聲這個無創(chuàng)檢查進行排查，其對CVS的靈敏性和特異性均較高，若仍然無法確定則考慮采用顱內血管造影、磁共振血管成像及CT血管造影等檢查來評價腦灌注情況，但視病情謹慎采用[15]。

綜上所述，＞50%的高分級動脈瘤性SAH患者術后出現(xiàn)預后不良，高血壓史、責任動脈瘤的位置為前循環(huán)、腦室出血鑄型、術后CVS是患者術后1年預后不良的獨立危險因素。

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