胡曉暉，李法印，張鵬，賞后來，郝躍東

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 1.骨科，2.麻醉科，江蘇 淮安223300）

骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)炎癥中最常見的原因。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎困擾眾多的老年患者，在≥60歲患者中，50%的患者X射線提示有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其中，35%～50%的患者有臨床表現(xiàn)。在≥75歲患者中，有骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀的比例甚至達(dá)到80%。因此，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎正嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。此病治療初期可采取口服止痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等非手術(shù)方法治療，癥狀嚴(yán)重患者則需行脛骨近端高位截骨、單髁關(guān)節(jié)置換及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療。張英澤等人提出“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論解釋出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展，采用腓骨近端截骨術(shù)治療以內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能取得較好的治療效果[1-2]。本文對(duì)本院行膝關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的部分患者進(jìn)行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2015年12月本院收治的部分早中期內(nèi)側(cè)間室受累為主膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。治療組：行膝關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)患者20例（膝）。其中，男性5例，女性15例；年齡48～73歲，平均（60.35±8.03）歲；病程3個(gè)月～15年。上述病例均診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。X射線提示內(nèi)側(cè)間隙變窄，MRI提示內(nèi)側(cè)半月板損傷退變，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)及股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷。保守治療方式：口服非甾體類消炎藥，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等。對(duì)照組：行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者23例。其中，男性6例，女性17例；年齡46～71歲，平均（56.95±7.33）歲。病程3個(gè)月～14年。診斷、癥狀及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)等同治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛；③X射線提示內(nèi)側(cè)間隙變窄；④保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴游離體；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴半月板損傷有交鎖癥狀；③膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑤化膿性關(guān)節(jié)炎；⑥嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉方式均為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患肢大腿上段氣囊止血帶，壓力為50 kPa。

1.2.1 膝關(guān)節(jié)探查清理先取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生、半月板損傷及軟骨損傷等情況，再建立前內(nèi)側(cè)入路。根據(jù)探查情況予相應(yīng)的處理，如清理增生的滑膜，將損傷的半月板邊緣修剪成形，清除不穩(wěn)定軟骨，軟骨缺損處予微骨折處理。

1.2.2 腓骨近端截骨標(biāo)記腓骨小頭位置，在其遠(yuǎn)端6 cm處腓骨后方作一長約3～4 cm縱向手術(shù)切口，切開皮膚、筋膜，于腓骨長短肌與比目魚肌間隙鈍性分離，顯露一段長約2 cm腓骨。以電鉆作2排鉆孔，以咬骨鉗咬除1.0～1.5 cm一段腓骨，斷端以骨蠟封堵，防止斷端滲血及愈合?？p合切口后以平紗布加壓包扎。見圖1、2。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天起低分子肝素鈉預(yù)防血栓形成。術(shù)后第1天病床上膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第2天下床活動(dòng)，逐漸恢復(fù)自己行走。術(shù)后第2天復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線及雙下肢全長片。見圖3、4。

1.4 隨訪和療效評(píng)價(jià)

圖1 標(biāo)記腓骨小頭位置，在其遠(yuǎn)端6 cm處腓骨后方作一長約3～4 cm縱向手術(shù)切口

圖2 于腓骨長短肌與比目魚肌間隙鈍性分離，顯露一段長約2 cm腓骨

圖3 術(shù)前負(fù)重位X射線片

治療組分別在術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月記錄患者的美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM），X射線測(cè)量脛股角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）以及麻木等并發(fā)癥情況。對(duì)照組分別在術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后12個(gè)月記錄患者HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS、ROM及FTA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

圖4 術(shù)后2 d負(fù)重位X射線片

兩組隨訪時(shí)間均＞12個(gè)月，無失訪病例。治療組有1例術(shù)后發(fā)生腓淺神經(jīng)損傷癥狀，發(fā)生率為5%。表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺麻木，予口服甲鈷胺治療，在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常感覺。

2.2 兩組療效比較

2.2.1 兩組VAS評(píng)分比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析：①兩組不同時(shí)間的VAS評(píng)分有差異（F=241.906，P=0.000）；②兩組間的VAS評(píng)分有差異（F=143.680，P=0.000），治療組術(shù)后的VAS評(píng)分較低，相對(duì)治療效果較好；③兩組的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=158.729，P=0.000）。治療組術(shù)后持續(xù)降低，而對(duì)照組在術(shù)后2 d降低，在術(shù)后12個(gè)月上升。見表1。

2.2.2 兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析：①兩組不同時(shí)間的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分有差異（F=272.332，P=0.000）；②兩組間的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分有差異（F=48.212，P=0.000），治療組患者術(shù)后的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分較高，相對(duì)治療效果較好；③兩組的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=292.579，P=0.000）。治療組在術(shù)后持續(xù)升高，而對(duì)照組在術(shù)后2 d升高，在術(shù)后12個(gè)月降低。見表2。

2.2.3 兩組ROM角度比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的ROM角度比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析：①兩組不同時(shí)間的ROM角度有差異（F=56.631，P=0.000）；②兩組間的ROM角度有差異（F=23.935，P=0.000），治療組患者術(shù)后的ROM角度較大，相對(duì)治療效果較好；③兩組的ROM角度變化趨勢(shì)有差異（F=51.488，P=0.000）。治療組術(shù)后持續(xù)增大，而對(duì)照組在術(shù)后無變化。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后12個(gè)月治療組 6.35±0.93 2.30±0.73 1.35±0.75對(duì)照組 6.34±0.94 4.95±0.77 6.00±0.94

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后12個(gè)月治療組 61.4±6.1 78.2±7.1 85.2±4.0對(duì)照組 61.7±5.7 66.0±6.1 62.0±5.8

2.2.4 兩組FTA角度比較兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的FTA角度比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析：①兩組不同時(shí)間的FTA角度有差異（F=88.869，P=0.000）；②兩組間的FTA角度有差異（F=13.279，P=0.001），治療組患者在術(shù)后FTA角度較小，相對(duì)治療效果較好；③兩組的FTA角度變化趨勢(shì)有差異（F=82.066，P=0.000）。治療組術(shù)后持續(xù)變小，而對(duì)照組在術(shù)后無變化。見表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的ROM比較 [（°），±s]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的ROM比較 [（°），±s]

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后12個(gè)月治療組 107.0±6.4 119.5±6.3 121.3±5.6對(duì)照組 107.4±7.2 108.5±5.5 107.6±5.6

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的FTA比較 [（°），±s]

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后2 d及術(shù)后12個(gè)月的FTA比較 [（°），±s]

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后12個(gè)月治療組 183.1±1.2 182.6±0.9 180.3±1.3對(duì)照組 183.2±1.1 183.0±0.9 183.0±1.0

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失及關(guān)節(jié)邊緣、軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)炎性疾病。其主要臨床癥狀包括關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有多種治療方法，非手術(shù)治療主要通過給予非甾體類抗炎藥物。關(guān)節(jié)功能鍛煉、有氧鍛煉及物理治療也是早期患者的可選治療方法。此外，還有其他手術(shù)治療方式。1991年WHITE等人[3]首先提出“膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎”概念，認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎容易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)首先發(fā)生退變，且引起膝內(nèi)翻畸形。膝內(nèi)翻畸形因下肢負(fù)重力線改變而加重骨性關(guān)節(jié)炎的病變過程。在正常情況下，約60%～70%的負(fù)荷是通過膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)室傳導(dǎo)，而通過外側(cè)室傳導(dǎo)僅占25%～40%。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙逐漸變窄，膝內(nèi)翻會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室的股骨髁和脛骨平臺(tái)應(yīng)力進(jìn)一步增高，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形也會(huì)越來越重，并且影響膝關(guān)節(jié)的功能。通過合適的截骨矯形手術(shù)可矯正膝關(guān)節(jié)冠狀面上的內(nèi)翻成角，使負(fù)重力線由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到中心或稍偏外側(cè)，改善脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力的不均衡，并且改變髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)關(guān)系，進(jìn)而延緩膝關(guān)節(jié)的退變過程[4]。常用的脛骨高位截骨術(shù)對(duì)治療中早期骨性關(guān)節(jié)炎有一定的療效，但這種手術(shù)需要使用內(nèi)固定材料固定，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，費(fèi)用相對(duì)較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也比較高[5]。人工膝關(guān)節(jié)表面置換或單髁膝關(guān)節(jié)置換對(duì)晚期患者較合適，但該類手術(shù)關(guān)節(jié)假體的價(jià)格昂貴，術(shù)后可能發(fā)生關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、術(shù)后疼痛及假體周圍骨折等并發(fā)癥。另外，關(guān)節(jié)假體使用壽命有限，部分相對(duì)年輕的患者可能需要2次翻修手術(shù)[6]。

由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要始動(dòng)因素，這也可解釋內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上以女性居多的現(xiàn)象。而且膝關(guān)節(jié)不均勻沉降也是促進(jìn)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)鍵因素[5，7-9]。張英澤認(rèn)為膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)承擔(dān)75%以上的載荷，而外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷較小，且有腓骨的支撐。老年人骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺(tái)就會(huì)發(fā)生不同程度的沉降，從而引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、膝內(nèi)翻畸形。由此提出腓骨近端截骨治療內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方式，通過腓骨近端截骨幫助膝關(guān)節(jié)周圍軟組織實(shí)現(xiàn)“力矩再平衡”，使下肢負(fù)重力線從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向外側(cè)轉(zhuǎn)移，從而改善下肢力線[1]。在正常情況下，股二頭肌、髂脛束及外側(cè)副韌帶的牽拉力量自腓骨近端傳導(dǎo)至腓骨遠(yuǎn)端，并且被拮抗。腓骨近端被截骨后，腓骨近端與中遠(yuǎn)端失去連續(xù)性。外側(cè)副韌帶和髂脛束緊張、施外展的力，股二頭肌收縮產(chǎn)生斜向后上方的牽拉力，通過腓骨近端、上脛腓聯(lián)合作用于脛骨近端，使脛腓骨外旋、外展。這與腓骨近端截骨術(shù)后X射線顯示腓骨近端截骨斷端外展的表現(xiàn)一致。另外，通過下肢力線的改善，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等組織的正常張力得到一定程度恢復(fù)，使膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛減輕[2]。腓骨近端截骨術(shù)后，比目魚肌和腓骨長肌等將腓骨頭向遠(yuǎn)端牽拉，形成以脛骨外側(cè)平臺(tái)為支點(diǎn)的類似杠桿結(jié)構(gòu)，向上抬起股骨內(nèi)髁，使脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力減小，并且將膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷由內(nèi)側(cè)平臺(tái)轉(zhuǎn)移向外側(cè)平臺(tái)，從而解除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的癥狀[1]。陳偉等對(duì)腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制做了分析，認(rèn)為術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛感減輕與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織的再平衡有關(guān)，而遠(yuǎn)期治療效果是脛骨的骨性重建和肌肉、韌帶等軟組織再平衡共同作用的結(jié)果[2]。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的療效一直存在爭議。MOSELEY等人比較關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)和假手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并無優(yōu)勢(shì)。2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南不建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。DERVIN等人和HUBBARD認(rèn)為，造成關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)療效有差異的主要原因是患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)，如果患者年輕，有明確半月板損傷或軟骨剝脫證據(jù)，影像學(xué)輕中度關(guān)節(jié)炎病變，軟骨缺損較輕，此類患者術(shù)后常能獲得改善。從臨床證據(jù)來看，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可使部分患者癥狀在短期內(nèi)獲得改善[10-12]。關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理后清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)致病的組織和炎癥介質(zhì)，使關(guān)節(jié)腔獲得一個(gè)好的環(huán)境，而且關(guān)節(jié)鏡下能對(duì)損傷的軟骨和半月板進(jìn)行修整，恢復(fù)半月板的整體性，微骨折處理可使面積較小的軟骨缺損區(qū)生成新的纖維軟骨。清除增生滑膜及皺襞，大量生理鹽水灌洗幫助清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子，使滑膜炎癥消退，關(guān)節(jié)液分泌恢復(fù)正常[13]。這些病損和炎癥介質(zhì)如沒有進(jìn)行有效的處理，其不僅影響臨床癥狀的緩解，而且會(huì)導(dǎo)致患者的病變進(jìn)一步發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合使用可提高對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。另外，使用關(guān)節(jié)鏡評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變程度，尤其是內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變的情況，作為腓骨近端截骨術(shù)適應(yīng)證的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有非常重要的臨床意義。在截骨術(shù)前常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握腓骨近端截骨手術(shù)適應(yīng)證是提高手術(shù)治療效果的重要手段。

陳偉等[10]比較腓骨近端截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及單髁置換術(shù)等不同手術(shù)方式治療內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯南リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效。結(jié)果表明，腓骨近端截骨術(shù)可獲得與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或單髁置換術(shù)相似的手術(shù)效果。本研究為回顧性分析研究，在分組時(shí)做不到完全隨機(jī)，雖然都符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究病例，但患者清楚自己的手術(shù)治療方案，術(shù)后效果不能完全排除患者的心理因素，可能影響術(shù)后效果。但隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的增加，這種影響會(huì)被逐漸稀釋。本研究記錄的隨訪結(jié)果時(shí)間截止到術(shù)后12個(gè)月，隨訪研究時(shí)間相對(duì)較短，研究病例尚不足夠多。上述缺陷有待筆者在今后的研究中擴(kuò)大研究樣本容量，延長隨訪時(shí)間，得到術(shù)后長期的隨訪結(jié)果，以期得到更加精確的研究結(jié)論。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨手術(shù)對(duì)符合適應(yīng)證的人群有較好治療效果。相較于脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換及全膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療方式，由于不需要鋼板或者關(guān)節(jié)假體，所需手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，且手術(shù)操作過程相對(duì)簡單，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。術(shù)后還可有效改善臨床癥狀，減輕患者疼痛，且對(duì)日后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換基本無影響。其具有良好的應(yīng)用前景，該方法值得臨床推廣。

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