王巖，孫成剛，黃麗

（1.山東省濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250101；2.山東省立醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250021；3.山東省淄博市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 淄博 255000）

目前胃癌早發(fā)現(xiàn)早診斷主要依賴內(nèi)鏡活檢術(shù)病理檢查，其中以多點(diǎn)多塊活檢和靶向活檢術(shù)最為常用[1]。以往對(duì)于胃癌患者篩查常規(guī)行白光成像內(nèi)鏡引導(dǎo)下多點(diǎn)多塊活檢術(shù)，并被廣泛用于胃癌癌前病變內(nèi)鏡隨訪[2]。近年來放大窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，可清晰顯示胃黏膜腺管和異型血管形態(tài)，避免傳統(tǒng)取材盲目性和有效提高診斷準(zhǔn)確度，亦減輕患者檢查痛苦，提高治療依從性[3]；但對(duì)于該活檢方案能否較多點(diǎn)多塊活檢方案增加患者臨床收益，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)比較研究證實(shí)。本文以本院2013年6月-2016年6月行ESD術(shù)治療早期胃癌患者共60例作為研究對(duì)象，分別在術(shù)前行多次多點(diǎn)活檢術(shù)和靶向活檢術(shù)，探討術(shù)前活檢方案差異對(duì)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）早期胃癌患者取材量及手術(shù)用時(shí)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取本院2013年6月-2016年6月行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期胃癌患者共60例，根據(jù)活檢方案不同分為A組和B組，每組各30例。A組患者中男17例，女13例，年齡35～82歲，平均（57.40±6.82）歲，病變直徑3.0～6.5 cm，平均（4.72±1.63）cm；B組患者中男19例，女11例，年齡34～84歲，平均（57.61±6.87）歲，病變直徑3.2～6.7cm，平均（4.81±1.66）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合日本《胃癌治療指南》（2014年）ESD手術(shù)指證[4]；②年齡18～70歲；③病理活檢確診胃竇部早期胃癌或上皮內(nèi)瘤變；④方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①病變累及黏膜下層；②感染性或家族性腸道疾??；③合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④既往ESD手術(shù)史；⑤長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥；⑥其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑦凝血功能障礙；⑧精神系統(tǒng)疾??；⑨心腦肝腎功能障礙；⑩臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 取材方法A組患者術(shù)前行多次多點(diǎn)活檢術(shù)，白光成像內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行取材；常規(guī)鉗取2塊，潰瘍者圍繞周邊4個(gè)方位各取1塊，息肉于頂部及基底部多點(diǎn)取材；可疑癌變者則取材≥5塊；B組患者術(shù)前行靶向活檢術(shù)，放大窄帶成像內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行取材，即在白光成像內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變位置后改為放大窄帶成像模式，靠近病灶處行黏膜淺層、黏膜下血管、胃黏膜腺管微結(jié)構(gòu)識(shí)別，于異型微血管處定向取材。

1.2.2 ESD手術(shù)方法于距病灶邊緣5 mm處行氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）凝固標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)外5 mm處進(jìn)行多點(diǎn)注射，順序?yàn)檫h(yuǎn)側(cè)、兩側(cè)及近側(cè)；注射液成分為5 ml生理鹽水+10%甘油+5%果糖+亞甲藍(lán)+去甲腎上腺素，保證病灶充分抬舉；采用Dual刀沿標(biāo)記外緣切開黏膜層及黏膜下層，在病變部位全周切開后自基底部逐步剝離黏膜下層；電凝止血，對(duì)于可疑穿孔處采用金屬鈦夾夾閉，觀察創(chuàng)面無出血后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者活檢次數(shù)和取材總標(biāo)本數(shù)，計(jì)算平均值；②記錄患者術(shù)后病理活檢診斷結(jié)果，包括早期胃癌、高級(jí)別瘤變及低級(jí)別瘤變例數(shù)，計(jì)算符合率；符合例數(shù)=早期胃癌例數(shù)+高級(jí)別瘤變例數(shù)；③記錄患者確定切除范圍時(shí)間、標(biāo)記時(shí)間、黏膜下注射時(shí)間、黏膜剝離時(shí)間、止血時(shí)間、創(chuàng)面處理時(shí)間及切除標(biāo)本處理時(shí)間，計(jì)算平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者活檢次數(shù)和取材總標(biāo)本數(shù)比較

B組患者活檢次數(shù)和取材總標(biāo)本數(shù)均明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后病理符合率比較

B組患者術(shù)后病理符合率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者ESD手術(shù)過程用時(shí)比較

兩組患者確定切除范圍時(shí)間、標(biāo)記時(shí)間、黏膜下注射時(shí)間及切除標(biāo)本處理時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者黏膜剝離時(shí)間、止血時(shí)間及創(chuàng)面處理時(shí)間均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者活檢次數(shù)和取材總標(biāo)本數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of number of biopsy and the total number of specimens between the two groups （±s）

表2 兩組患者活檢次數(shù)和取材總標(biāo)本數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of number of biopsy and the total number of specimens between the two groups （±s）

組別 活檢次數(shù)/次 取材總標(biāo)本數(shù)/塊A組（n =30） 4.82±1.30 9.63±1.25 B 組（n =30） 1.00±0.00 1.54±0.32 t值 4.15 5.44 P值 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后病理符合率比較Table 3 Comparison of postoperative pathological coincidence rate between the two groups

表4 兩組患者ESD手術(shù)過程用時(shí)比較 （min，±s）Table 4 Comparison of ESD operation time between the two group （min，±s）

表4 兩組患者ESD手術(shù)過程用時(shí)比較 （min，±s）Table 4 Comparison of ESD operation time between the two group （min，±s）

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3 討論

白光成像內(nèi)鏡引導(dǎo)下多塊多次活檢術(shù)鉗取胃黏膜要求具有代表性，在保證病變部位準(zhǔn)確基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量鉗取達(dá)黏膜肌層大塊組織，以對(duì)胃黏膜全層進(jìn)行清晰觀察[5]；但已有研究顯示，盡管該活檢術(shù)采用專用鉗取材多量黏膜組織，但病理診斷特異度較低，造成較多假陰性病例出現(xiàn)[6]。國(guó)外多中心回顧性報(bào)道證實(shí)，行多點(diǎn)多塊活檢術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果較術(shù)前病變程度加重比例可達(dá)33.80%，而減輕比例亦接近10.00%[7]；同時(shí)白光內(nèi)鏡診斷過程因鉗取組織過多，在多次內(nèi)鏡隨訪活檢后，可出現(xiàn)胃黏膜纖維粘連甚至瘢痕，對(duì)診療效果產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)穿孔，威脅生命安全[8]。

放大窄帶成像是一種新型內(nèi)鏡成像技術(shù)，相較于白光成像，其能夠觀察胃黏膜腺管和間質(zhì)內(nèi)微血管增生程度，鑒別分化型與非分化型惡性腫瘤[9]；其中分化型腫瘤細(xì)胞自腺管內(nèi)形成、間質(zhì)內(nèi)可見微血管增生，且密度較正常黏膜微血管增加，部分可見不規(guī)則微血管；而未分化型腫瘤細(xì)胞則自黏膜肌層內(nèi)形成，無正常微血管和黏膜結(jié)構(gòu)，部分可見皺襞樣改變[10]。由放大窄帶成像內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行活檢取材能夠更精確判斷病變位置和范圍，提高良惡性凹陷性病變檢出效能，在較小取材量下即可進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[11]；同時(shí)借助放大窄帶成像技術(shù)在觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)方面的優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)師還能夠?qū)⒉∽兲攸c(diǎn)和病理活檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，更早確定治療方案；此外該方案對(duì)于病變位置和范圍更為精確定位亦有助于避免過度治療發(fā)生[12-13]。

本次研究結(jié)果中，B組患者活檢次數(shù)和取材總標(biāo)本數(shù)均明顯少于A組（P＜0.05）；B組患者術(shù)后病理符合率明顯高于A組（P＜0.05），證實(shí)術(shù)前靶向活檢術(shù)應(yīng)用有助于提高早期胃癌患者診斷準(zhǔn)確性，減少有創(chuàng)取材所致胃黏膜損傷，而活檢次數(shù)減少亦能夠降低檢查費(fèi)用，提高患者依從性；同時(shí)兩組患者確定切除范圍時(shí)間、標(biāo)記時(shí)間、黏膜下注射時(shí)間及切除標(biāo)本處理時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者黏膜剝離時(shí)間、止血時(shí)間及創(chuàng)面處理時(shí)間均明顯短于A組（P＜0.05），則表明行ESD術(shù)早期胃癌患者術(shù)前采用靶向活檢術(shù)進(jìn)行取材在縮短手術(shù)操作用時(shí)和提高檢查效率方面具有優(yōu)勢(shì)；常規(guī)多塊多次活檢術(shù)取材組織深度可達(dá)黏膜肌層，故ESD術(shù)中黏膜下注射后難以充分隆起；而潰瘍瘢痕、取材部位瘢痕粘連及黏膜下豐富血管叢導(dǎo)致手術(shù)操作需更加謹(jǐn)慎，且需要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行瘢痕剝離松解，進(jìn)一步增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[14]；而放大窄帶成像引導(dǎo)下靶向活檢術(shù)取材后，患者病變黏膜下注射抬舉征（+）比例可達(dá)96.0%以上，且液體墊持續(xù)時(shí)間易顯著延長(zhǎng)，這對(duì)于降低操作難度、減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)用時(shí)具有重要意義[15]。

對(duì)于ESD術(shù)后切緣病理診斷陽(yáng)性問題，筆者認(rèn)為主要與病變位置染色和白光成像下邊界判斷不足有關(guān)，推薦采用聯(lián)合色素染色或改為放大窄帶成像模式下判斷；本次研究中，A組患者中1例術(shù)后病理活檢提示為進(jìn)展期胃癌，并行胃癌根治切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；這可能與該患者之前多次活檢造成胃黏膜粘連、無法均勻剝離基底部有關(guān)；同時(shí)提醒臨床醫(yī)師對(duì)于基底切緣陽(yáng)性者再行ESD術(shù)治療時(shí)因黏膜下層往往形成大量瘢痕和纖維化組織，注射后難以有效抬舉，故剝離深度應(yīng)以緊貼并暴露固有肌層為宜，范圍包括殘留病變組織和外擴(kuò)1.0 cm正常黏膜組織[16]。

綜上所述，術(shù)前靶向活檢術(shù)用于行ESD手術(shù)患者可有效減少取材創(chuàng)傷，提高活檢準(zhǔn)確率，并有助于縮短手術(shù)用時(shí)，價(jià)值優(yōu)于多次多點(diǎn)活檢術(shù)。

[1]ABE S, ODA I, NAKAJIMA T, et al.A case of local recurrence and distant metastasis following curative endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].Gastric Cancer, 2015, 18(1):188-192.

[2]ONO H, YAO K, FUJISHIRO M, et al.Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer[J].Dig Endosc, 2016, 28(1): 3-15.

[3]REN G, CAI R, ZHANG W J, et al.Prediction of risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer[J].World J Gastroenterol, 2013, 19(20): 3096-3107.

[4]胡祥.2014年第4版日本《胃癌治療指南》更新要旨[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015, 35(1): 16-19.

[4]HU X.The fourth edition Japan’s 《Guidebook for the treatment of gastric cancer》update keystone in 2014[J].Chin J Prac Surg,2015, 35(1): 16-19.Chinese

[5]KANG S H, LEE K, LEE H W.Delayed perforation occurring after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J].Clin Endosc, 2015, 48(3): 251-255.

[6]TANABE S, ISHIDO K, HIGUCHI K, et al.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a retrospective comparison with conventional endoscopic resection in a single center[J].Gastric Cancer, 2014, 17(1): 130-136.

[7]KIM Y D, LEE J, CHO J Y, et al.Efficacy and safety of 0.4 percent sodium hyaluronate for endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms[J].World J Gastroenterol, 2013, 19(20): 3069-3076.

[8]SCHMIDT A, FUCHS KH, CACA K, et al.The endoscopic treatment of iatrogenic gastrointestinal perforation[J].Deuts Arztebl Int, 2016, 113(8): 121-128.

[9]TAHARA T, YAMAZAKI J, TAHARA S, et al.Magnifying narrowband imaging of gastric mucosal morphology predicts the H.pylori-related epigenetic fi eld defect[J].Sci Rep, 2017, 7(1): 3090-3097.

[10]VESPER I, SCHMIEGEL W, BRECHMANN T.Equal detection rate of cervical heterotopic gastric mucosa in standard white light, high de fi nition and narrow band imaging endoscopy[J].Z Gastroenterol, 2015, 53(11): 1247-1254.

[11]NOZAKI I, HATO S, KOBATAKE T, et al.Incidence of metachronous gastric cancer in the remnant stomach after synchronous multiple cancer surgery[J].Gastric Cancer, 2014,17(1): 61-66.

[12]NODA H, OGASAWARA N, IZAWA S, et al.Risk factors for bleeding evaluated using the Forrest classification in Japanese patients after endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasm[J].Eur Gastroenterol Hepatol, 2015, 27(9): 1022-1029.

[13]DINC S, CAYDERE M, AKGUL G, et al.Methylene Blue inhibits the in fl ammatory process of the acetic acid-induced colitis in the rat colonic mucosa[J].Int Surg, 2015, 5(10): 57-65.

[14]BANG C S, BAIK G H, SHIN I S, et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with undifferentiated-type histology: a meta-analysis[J].World J Gastroenterol, 2015,21(19): 6032-6043.

[15]MILHOMEM L M, CARDOSO D M, MOTA E D, et al.Frequency and predictive factors related to lymphatic metastasis in early gastric cancer[J].Arq Bras Cir Dig, 2012, 25(4): 235-239.

[16]AKINTOYE E, OBAITAN I, MUTHUSAMY A, et al.Endoscopic submucosal dissection of gastric tumors: A systematic review and meta-analysis[J].World J Gastrointest Endosc, 2016, 8(15): 517-532.