周春蓮，楊燕青，汪小丹

[1.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 麻醉科，浙江 臺(tái)州 318053；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院 麻醉科，浙江 臨海 317000]

婦科手術(shù)患者對(duì)術(shù)后疼痛的耐受性較差，疼痛可使患者煩躁，血壓（blood pressure，BP）升高，心率（heart rate，HR）加快，影響休息、睡眠和傷口愈合[1]。研究表明[2]，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）能為經(jīng)腹前列腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腸切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下闌尾切除術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛并可減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。王玉群認(rèn)為[3]，術(shù)后超聲引導(dǎo)下0.375%羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，不但能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量。有研究表明最有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)始于術(shù)前[4-5]。但術(shù)前跟術(shù)后TAPB在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用比較鮮有報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)術(shù)前超聲引導(dǎo)下TAPB用于全麻婦科腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月-2015年12月擬在全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，既往無(wú)其他特殊病史，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡30～50歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19～25 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為3組（n=20）：對(duì)照組（Ⅰ組）、術(shù)前TAPB組（Ⅱ組）和術(shù)后TAPB組（Ⅲ組）。本研究經(jīng)恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物、羅哌卡因或非甾體類抗炎藥過(guò)敏者；術(shù)前24 h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥者。3組患者年齡、身高、BMI和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)3組患者均無(wú)術(shù)前藥?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、脈搏氧飽和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等，開(kāi)放上肢靜脈通路，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.00～1.50 mg/kg、芬太尼3μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.06 mg/kg，待下頜松弛后置入喉罩，并確定喉罩位置正確后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PETCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 3組患者一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of demographic data among the three groups （±s）

表1 3組患者一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of demographic data among the three groups （±s）

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1.2.2 TAPB方法Ⅱ組于麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TAPB，Ⅲ組于手術(shù)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下TAPB，所有操作由資深麻醉科醫(yī)生完成。超聲引導(dǎo)下TAPB技術(shù)與HEBBARD等[6]描述的相同。在髂棘與肋骨下緣中點(diǎn)處，將線性探頭（美國(guó)SonoSiteTM公司）呈軸狀位置于腋中線處，超聲圖像上從淺層到深層依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜和腹膜內(nèi)組織（附圖A）。穿刺使用0.7×80 TWLB規(guī)格的穿刺針（浙江康德萊公司），在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下從前側(cè)以平面內(nèi)（in-plane）技術(shù)進(jìn)針，使針尖在腋中線處位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間（附圖B）。確認(rèn)針尖位置，回抽無(wú)血后每側(cè)注射0.375%羅哌卡因（批號(hào)：LAVR，AstraZeneca公司，瑞典）20 ml。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個(gè)低回聲的梭形空間表示注射成功。

附圖 超聲引導(dǎo)下TAPBAttached fig Ultrasound guided TAPB

1.2.3 麻醉維持術(shù)中維持靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）和異丙酚4～8 mg/（kg·h），按需靜注羅庫(kù)溴銨維持肌松，調(diào)整異丙酚的輸注速率，維持BIS值45～55；根據(jù)HR和BP調(diào)整瑞芬太尼的輸注速率，必要時(shí)使用血管活性藥物以維持BP和HR平穩(wěn)，使其波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼和異丙酚。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient control intravenous analgesia，PCIA），藥物配方：舒芬太尼100μg加生理鹽水稀釋至100 ml，藥物濃度1μg/ml，背景輸注速率2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后2 d，維持視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≤3分。若VAS評(píng)分＞3分時(shí)，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，潮氣量＞6 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min時(shí)，拔除喉罩，生命體征平穩(wěn)后送往麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼單位時(shí)間內(nèi)用量和給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例次，計(jì)算舒芬太尼節(jié)儉程度；記錄術(shù)后24 h內(nèi)頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較

所有患者TAPB均操作順利，無(wú)出血、血腫、局麻藥中毒、腹膜和內(nèi)臟穿刺等阻滯并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均按研究設(shè)計(jì)進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，并完成研究觀察。

2.2 3組患者術(shù)后24 h內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)比較

與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼單位時(shí)間內(nèi)用量和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅱ組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼單位時(shí)間內(nèi)用量和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ組較Ⅰ組舒芬太尼用量節(jié)儉35.0%，較Ⅲ組舒芬太尼用量節(jié)儉16.0%。3組患者均未見(jiàn)呼吸抑制、瘙癢和尿潴留發(fā)生。3組間術(shù)后24 h內(nèi)頭暈發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與Ⅲ組比較，Ⅱ組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后24 h內(nèi)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of related index within 24 h after surgery among the three groups

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一種損傷小的手術(shù)方法，在腹壁作3～5個(gè)0.5～1.0 cm小切口為穿刺孔即可完成手術(shù)，稱為“鑰匙孔”外科。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)已成為普通外科領(lǐng)域疾病診斷和治療必不可少的手段。其中一個(gè)顯著的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛是一種簡(jiǎn)單、有效、價(jià)廉的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，能夠阻止外周傷害性刺激的傳入，從而為許多手術(shù)操作提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要組成部分已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。尤其是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。但是單純依靠局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛經(jīng)常會(huì)發(fā)生鎮(zhèn)痛不全和持續(xù)時(shí)間短等問(wèn)題。

RAFI在2001首次提出應(yīng)用TAPB可以成功阻滯腹部的外周疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，有效緩解疼痛，主要應(yīng)用于腸道、前列腺、產(chǎn)科以及婦科等下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，羅哌卡因通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，外周神經(jīng)阻滯時(shí)使用濃度0.2%～0.5%，并嚴(yán)格控制一次注射劑量，即可達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)24 h[7]。本研究選擇注射0.375%羅哌卡因40 ml進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。雖然手術(shù)開(kāi)始前并未測(cè)定阻滯的擴(kuò)散范圍，但有證據(jù)[8]顯示注藥后30 min出現(xiàn)感覺(jué)麻醉的擴(kuò)散范圍，說(shuō)明TAPB后40 min已可提供有效的鎮(zhèn)痛效果。

LOVATSIS等[9]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)后重度疼痛達(dá)10.0%。KAVANAGH等[10]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)后24 h，仍有23.0%的患者主訴有重度疼痛。婦科腹腔鏡雖為微創(chuàng)手術(shù)，患者的術(shù)后疼痛和不適仍然需要關(guān)注和及時(shí)處理。TAPB能夠有效阻滯腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)，阻滯范圍恰好覆蓋了整個(gè)腹腔鏡手術(shù)區(qū)域，目前已有將超聲引導(dǎo)的TAPB應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[11-13]的報(bào)道均取得了非常好的效果。本研究中Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼單位時(shí)間內(nèi)用量和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比Ⅰ組降低也佐證了這一推斷。本研究中，Ⅱ組和Ⅲ組均在超聲引導(dǎo)下行TAPB，同時(shí)保證了穿刺定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果的可靠性。

20世紀(jì)初，CRILE創(chuàng)造性地提出了“超前鎮(zhèn)痛”的概念[14]，他提倡在為患者進(jìn)行全身麻醉前進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯，阻斷術(shù)中傷害性刺激傳入大腦，從而防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生變化而導(dǎo)致疼痛創(chuàng)傷。研究表明[15]，術(shù)前應(yīng)用局麻藥可通過(guò)阻斷術(shù)中傷害性刺激的傳入，抑制外周和中樞敏化，從而產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用。進(jìn)入二十一世紀(jì)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到超前鎮(zhèn)痛概念的不足，并將這一理論發(fā)展成預(yù)防性鎮(zhèn)痛[16]。

氟比洛芬酯是一種以脂微球?yàn)檩d體的非甾體類抗炎藥，它進(jìn)入體內(nèi)可以靶向分布到手術(shù)切口及炎癥部位，釋放出有效成分，進(jìn)一步水解生成氟比洛芬，通過(guò)抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。阿片類藥物一直是治療術(shù)后疼痛的首選藥物，但因其具有惡心、嘔吐、呼吸抑制和嗜睡等不良反應(yīng)，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來(lái)一定顧慮。為減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，近年來(lái)，不少學(xué)者更傾向于使用非甾體類抗炎藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，能減少每種藥物的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[18]。本研究在術(shù)后疼痛評(píng)分VAS＞3分時(shí)采取補(bǔ)救措施選擇給予氟比洛芬酯。

本研究結(jié)果表明，與Ⅲ組比較，Ⅱ組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼單位時(shí)間內(nèi)用量、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率和惡心嘔吐發(fā)生率均降低，較Ⅲ組舒芬太尼用量節(jié)儉16.0%，說(shuō)明術(shù)前TAPB可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量，且不良反應(yīng)少，提示其對(duì)全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)具有良好的預(yù)防性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。陸捷等[19]報(bào)道超聲引導(dǎo)下TAPB用于下腹部手術(shù)具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果，這與本研究結(jié)論是一致的。綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)前行神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于術(shù)后。

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